АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА. Традиционно в диагностике эмфиземы используются клинический, функциональный и рентгенологический методы

Традиционно в диагностике эмфиземы используются клинический, функциональный и рентгенологический методы. Клинический фенотип больного эмфиземой общеизвестен и определяется как «розовый пыхтельщик» - это худощавый больной с бочкообразной грудной клеткой с ограниченной экскурсией, выбухающими надключичными ямками и межреберными промежутками. Такой пациент дышит часто, но поверхностно, «отдуваясь» - вытягивая губы и надувая щеки во время выдоха, тем самым создавая положительное давление на выдохе и компенсируя экспираторный коллапс респираторных бронхиол. За счет гипервентиляции у больных с эмфиземой гиперкапния развивается поздно и кожные покровы долго сохраняют естественный цвет. Некоторые исследователи указывают на большее число морщин на лице у больных эмфиземой как отражение общей потери эластических элементов [46]. Однако классическое описание эмфизематозного фенотипа отражает финальные стадии диффузных форм эмфиземы. При локальных вариантах или на ранних этапах развития эмфиземы клинический метод не обладает диагностической ценностью.

Функциональные методы исследования, прежде всего спирометрия, являются главными методами диагностики таких обструктивных заболеваний легких, как бронхиальная астма и ХОБЛ. Несмотря на то, что эмфизема в большинстве случаев является неотъемлемой частью структурных изменений легких при ХОБЛ, метод спирометрии не имеет серьезного диагностического значения для изолированной оценки состояния респираторных бронхиол на первых стадиях болезни. Признаки бронхиальной обструкции появляются после того, как 1/3 легкого занята эмфиземой [47]. Даже при наличии диффузной эмфиземы и гигантских булл показатели бронхиальной проходимости могут быть близкими к нормальным величинам. При выраженной эмфиземе с формированием воздушных «ловушек» появляется характерная картина кривой «поток - объем» - так называемый симптом «зуба акулы» -

резкое снижение скорости экспираторного потока сразу после пика сменяется пологим участком кривой, отражающим экспираторный коллапс респираторных бронхиол (рис. 8-10). Более чувствительными являются методы исследования диффузионной способности легких и определения легочных объемов, которые были взяты за основу для разработки функциональных критериев эмфиземы легких, предложенных Американским торакальным обществом. Ими стали снижение коэффициента диффузии DL_CO (менее 80% от должных величин) при одновременном снижении ОФВ₁ < 80% от должных величин и/или повышении остаточного объема легких (RV) более 120% [48]. Распределение эмфиземы имеет влияние на функциональные показатели. Преобладание верхнедолевой эмфиземы в большей степени определяет уменьшение диффузионной способности легких, в то время как нижнедолевая эмфизема, характерная для больных с дефицитом ААТ, сопровождается более значительным снижением ОФВ₁ при минимальном изменении DL_CO.

path: pictures/0810.png

Рис. 8-10. Характерная кривая «поток - объем» у больного с эмфиземой легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эмфиземы выявляет две характерные группы признаков: увеличение объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков, увеличение ретростернального пространства, сужение сердечной тени) и признаки легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, буллы) (рис. 8-11). При наличии обеих групп признаков чувствительность рентгенографии возрастает до 80%, но вероятность постановки диагноза зависит от тяжести болезни [49]. Увеличение объема и повышение воздушности легких являются важными рентгенологическими критериями в постановке диагноза эмфиземы, но не всегда наблюдаются на ранних стадиях болезни или, наоборот, присутствуют у пациентов с динамической гиперинфляцией без эмфиземы (например, при обострении бронхиальной астмы, бронхиолитах).

path: pictures/0811.png

Рис. 8-11. Рентгенограмма больного с эмфиземой легких.

В отличие от рентгенографии компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить эмфизему уже на первых этапах заболевания, четко выявляя локализацию, размеры и распространенность эмфизематозных зон.

КТ, особенно с высоким разрешением (КТВР), обладает гораздо более высокой чувствительностью в диагностике эмфиземы, превышающей 90%. Различные ткани, в зависимости от плотности, по-разному поглощают излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа установлен физиологический коэффициент абсорбции (КА) по шкале Хаунсфилда (HU). Согласно этой шкале, КА воды принят за 0 HU; воздух, имеющий наименьшую плотность, за - 1000 HU. КА нормального легкого колеблется от - 500 до - 900 HU при средней плотности около - 740 HU [50]. Плотность нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора несколько выше по сравнению с вышележащими участками. Большинство исследований доказывает, что эмфизематозным изменениям легочной ткани в наибольшей степени соответствуют зоны легких с КА< - 950 HU

[51].

Для повышения точности количественной оценки эмфиземы легких методом КТ многие производители компьютерных томографов разработали программные продукты по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности легочной ткани (денситометрии). Программы определяют объем легочной ткани с заданными порогами поглощения, расцениваемые как эмфизема. Преимуществом программ денситометрии является исключение субъективного компонента, зависящего от квалификации, опыта и качества изображения. Объективная оценка эмфиземы позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лечебных учреждениях в процессе динамического наблюдения и при проведении научных исследований. В настоящее время КТ с программной денситометрией легочной ткани ряд исследователей рассматривают как «золотой стандарт» диагностики эмфиземы, однако данные денситометрии для оценки эмфиземы необходимо интерпретировать только в совокупности с визуальными признаками альвеолярной деструкции [52]. В последние годы разработаны методы микрокомпьютерной томографии, позволяющие при помощи особых оптических усилителей визуализировать тканевые структуры размером до 1 мкм. Таким образом, появилась возможность in vivo анализировать архитектуру ацинуса с разрешающей способностью, близкой к трансмиссионной электронной микроскопии. Первые исследования по оценке эмфиземы микрокомпьютерной томографией с трехмерной реконструкцией дистальных воздухоносных путей (виртуальной бронхоскопией) открывают перспективу дальнейшего совершенствования методов диагностики эмфиземы легких [53].

type: dkli00138

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав