 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА. Хотя некоторые больные ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О<sub>2</sub>-терапииХотя некоторые больные ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О<sub>2</sub>-терапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, большинство пациентов нуждается в проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Задачей респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (P<sub>a</sub>O<sub>2</sub> в пределах 60 - 75 мм рт.ст., S<sub>a</sub>O<sub>2</sub> - 90 - 93%). Недавние исследования показали, что традиционная ИВЛ может приводить к развитию вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ). В течение последнего десятилетия представления о ВИПЛ значительно расширились: помимо известного осложнения ИВЛ, связанного с высоким давлением в дыхательных путях (баротравма), появились данные о повреждающем действии больших дыхательных объемов, о возможности развития ВИПЛ вследствие повторных (от цикла к циклу) расправлений и спадений альвеол, о развитии во время ИВЛ воспалительного ответа со стороны легких вследствие высвобождения провоспалительных медиаторов. При традиционной ИВЛ обычно применяют дыхательный объем (V<sub>T</sub>), составляющий 10 - 15 мл/кг массы тела больного. Это намного больше, чем V<sub>T</sub> у здорового человека в условиях покоя (5 - 6 мл/кг), однако большие объемы необходимы для достижения нормальных значений РаСО<sub>2</sub> и рН артериальной крови и предотвращения ателектазов. В последние годы был опубликован ряд рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов. В самом крупном исследовании ARDS Network Study (861 больной с ОРДС) было убедительно доказано, что использование V<sub>T</sub> 6 мл/кг приводит к снижению летальности больных ОРДС на 22% по сравнению с использованием обычного V<sub>T</sub> 12 мл/кг. Такой подход к ИВЛ при ОРДС получил название «протективной вентиляции». При данном подходе акцент смещен не на достижение нормокапнии и нормального рН, а на поддержание небольших давлений в дыхательных путях (давление плато не должно превышать 30 см вод.ст.). Протокол респираторной поддержки при ОРДС, рекомендуемый ARDS Network Study, представлен в табл. 17-9. Таблица 17-9. Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)
* Должная масса тела для мужчин = 50 + (0,91 x [рост в см - 152,4]); должная масса тела для женщин = 45 + (0,91 x [рост в см - 152,4]). Постепенное повышение РаСО<sub>2</sub> до 80 - 100 мм рт.ст. и снижение рН до 7,2 («пермиссивная гиперкапния») обычно удовлетворительно переносится больными, хотя сопряжено с рядом потенциальных побочных явлений (вазодилатация, снижение сократимости миокарда, отек головного мозга), что делает невозможным использование пермиссивной гиперкапнии у больных с коронарной болезнью сердца или с повышением внутричерепного давления. Помимо V<sub>T</sub> одним из важнейших параметров ИВЛ при ОРДС является РЕЕР. Потенциальными достоинствами режима РЕЕР являются улучшение оксигенации и защита от развития ВИПЛ. Добавление РЕЕР обеспечивает рекрутирование и стабилизацию поврежденных альвеол, таким образом приводя к улучшению V<sub>А</sub>/Q-соотношений и комплайнса легких. В свою очередь, улучшение оксигенации снижает потребность в высокой FiO<sub>2</sub> и предотвращает дальнейшее повреждение альвеол высокими концентрациями О<sub>2</sub>. Кроме того, РЕЕР предохраняет легкие от дальнейшего повреждения: препятствует повторным, от цикла к циклу, расправлениям и спадениям альвеол; уменьшает действие «растягивающих сил» положительного давления, создаваемого при ИВЛ; улучшает распределение вентиляции и предотвращает региональное перерастяжение альвеол. Очень высокие значения РЕЕР могут привести к перерастяжению альвеол, снижению легочного комплайнса, снижению сердечного выброса. Такие наблюдения привели к развитию концепции «оптимального РЕЕР», т.е. такого уровня РЕЕР, который балансирует между благоприятными и неблагоприятными эффектами. Точный уровень «оптимального РЕЕР» пока неизвестен, в настоящее время рекомендовано назначать РЕЕР от уровня 5 см вод.ст. со ступенчатым повышением на 3 - 5 см вод.ст. (до максимального уровня 20 - 25 см вод.ст.) для достижения S<sub>a</sub>O<sub>2</sub> >90%, минимальной FiO<sub>2</sub> и удовлетворительного гемодинамического статуса. Рекомендуемые сочетания РЕЕР и FiO<sub>2</sub> представлены в табл. 17-10. Другими подходами к выбору РЕЕР служат титрование РЕЕР для достижения максимального статического комплайнса респираторного аппарата или подбор РЕЕР на основании кривой давление - объем: значения РЕЕР выбирают на 2 см вод.ст. выше «нижнего колена», которое отражает уровень давления, необходимый для предотвращения спадения альвеол. В последнее время при проведении респираторной поддержки у больных ОРДС большое внимание уделяется проведению маневров рекрутирования - приемов, направленных на максимальное расправление коллабированных альвеол. Их суть заключается в создании высокого положительного давления в дыхательных путях в течение 30 - 120 с. Такая длительность необходима по двум причинам: во-первых, некоторые альвеолы для полного раскрытия требуют достаточно длительного времени, во-вторых, для создания монослоя сурфактанта в заново раскрытых альвеолах также необходимо определенное время. В дальнейшем для предотвращения спадения альвеол достаточно поддержания более низкого давления. Основными методами рекрутирования являются: 1) постоянная инфляция легких для достижения давления в дыхательных путях 45 см вод.ст. в течение 40 - 60 с; 2) ступенчатое повышение PEEP на 5 cм вод.ст. (30 с на ступень) от исходного уровня PEEP до 35 cм вод.ст. с одновременным уменьшением V<sub>T</sub> для ограничения пикового инспираторного давления до 35 cм вод.ст.; 3) вентиляция, контролируемая по давлению (пиковое давление 45 cм вод.ст.), в течение 2 мин; 4) добавление периодических раздуваний легких - «вздохов» с объемами, достаточными для повышения давления в дыхательных путях до 30 - 45 см вод.ст., 1 - 2 раза в минуту. В нескольких открытых исследованиях было показано, что маневры рекрутирования обычно приводят к улучшению параметров газообмена и механики дыхания. Данные приемы более эффективны у больных с «внелегочными» причинами ОРДС. Потенциальными осложнениями маневров являются снижение сердечного выброса и артериального давления вследствие повышения интраторакального давления, а также баротравма. Улучшение оксигенации у больного с ОРДС может быть достигнуто за счет прональной позиции (придания больному положения лежа на животе). Данный прием приводит к улучшению оксигенации примерно у 65% больных ОРДС. Положительный эффект прональной позиции связан с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением V<sub>А</sub>/Q-баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких и мобилизацией бронхиального секрета. Потенциальными проблемами этого вмешательства являются повышенное венозное давление в сосудах головы (отек лица), повреждения глаз (кератиты, ишемия сетчатки и зрительного нерва), смещение эндотрахеальной трубки и сосудистых катетеров, повышение внутрибрюшного давления. Длительность использования прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации применять ее до 18 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав |