АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА ХОБЛ

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования болезни. Обычно ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в стандартах Американского торакального общества

Таблица 8-6. Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ

подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ, как правило, предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. При описании клиники ХОБЛ обыкновенно учитывается ряд факторов, специфичных именно для этой болезни: субклиническое начало болезни и неуклонное ее прогрессирование. Самым ранним симптомом, появляющимся к 40 - 50 годам жизни, является кашель. Следующий симптом, возникающий вслед за кашлем, -

одышка. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает значительно позже появления кашля. Временной промежуток между истинным началом болезни и обращением больного за медицинской помощью, связанным с возникновением одышки, весьма значителен и составляет около 10 лет. Это затрудняет эпидемиологические исследования, раннюю диагностику и лечение болезни в ранней стадии. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты; чаще всего сочетание этих симптомов характерно уже для II стадии болезни. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко

>60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам.

К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Описывая клинические признаки ХОБЛ, следует выделять основные фазы течения: стабильную и обострение. Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6 - 12 мес). Обострения ХОБЛ - острые, периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2 - 3 дней). При обострении ХОБЛ, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди.

Симптоматика стабильной ХОБЛ определяется тяжестью болезни: при I стадии болезни - доклиническое течение и респираторные симптомы появляются лишь при обострении болезни, нередко принимаемой за ОРЗ. Кашель - единственный симптом, реально наблюдаемый у больных ХОБЛ I стадии. При этом кашель практически всегда сочетается с воздействием факторов риска, главным из которых является курение. Обычно это легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты. Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, часто ведет к игнорированию «малых» признаков начала болезни, которые если и замечаются, то не являются поводом для обращения к врачу. У этих лиц для обращения за медицинской помощью нужен более серьезный аргумент в виде ограничения или лишения трудоспособности. Других симптомов, характерных для ХОБЛ, в I стадии при стабильном состоянии не выявляется.

При II стадии ХОБЛ наблюдается развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. Кашель становится постоянным, но не приступообразным, а покашливанием в течение дня. Больные обычно привыкают к покашливанию, и особого дискомфорта этот симптом у них не вызывает. Ночное покашливание наблюдается у этих больных редко. При наличии ночного кашля следует искать другие причины этого признака. Мокрота, выделяемая при покашливании, обычно скудная, слизистая. Но к этим двум симптомам присоединяется одышка, носящая экспираторный характер. Вначале одышка ощущается только при физической нагрузке, ранее легко переносимой, а затем и в покое. С этим симптомокомплексом больные обычно впервые обращаются за медицинской помощью. Результаты физического исследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 с), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

При III - IV стадиях к комплексу респираторных симптомов (кашель, одышка) присоединяются признаки хронического легочного сердца, гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, самое главное - рефрактерности к бронходилатирующим средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам - важный признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких. Поскольку большинство указанных осложнений возникает одновременно, бывает трудно выделить вклад каждого из них в общий симптомокомплекс больных ХОБЛ III - IV стадий. И все же для легочного сердца характерны нарастание тахикардии, возможно появление кардиалгий. Наличие мерцательной аритмии не характерно для хронического легочного сердца. При этом определяются признаки гипертрофии правого желудочка. При декомпенсации хронического легочного сердца (IV стадия) появляются классические признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, отеки ног, асцит; набухание вен шеи, положительный венный пульс; пульсация печени, положительный симптом Плеша; систолический шум у основания грудины; увеличение венозного давления. Цианоз, его распространенность и особенности окраски определяются сочетанием ряда признаков: гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Для гипоксии и гиперкапнии характерны головные боли, сонливость днем и бессонница ночью. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является дыхательная недостаточность (ДН). Общепринято определение ДН как состояние, при котором РаО₂ менее 60 мм рт.ст., а РаСО₂ более 45 мм рт.ст. В зависимости от скорости развития ДН различаются хроническая ДН (ХДН) и острая ДН (ОДН). ХДН развивается постепенно и вначале проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. ОДН развивается в течение короткого промежутка времени (часы, минуты) и обычно является ответом на острые патологические процессы (обострение ХОБЛ, пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острая сердечная недостаточность и др.). Нарушение сознания - симптом, нередко наблюдаемый при ОДН. Этот признак отражает реакцию ЦНС на изменения газового и электролитного состава крови и может варьировать от сохранного сознания до его глубокого угнетения, вплоть до комы. Нередко усугублению угнетения сознания может способствовать седативная терапия. Центральный серый цианоз обычно является проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Многие больные часто выдыхают через губы, сложенные трубочкой, что может оптимизировать использование работы дыхательной мускулатуры. Аускультативная картина обычно скудная - ослабление дыхания. Тахипное и изменение дыхательного стереотипа - важнейшие признаки дисфункции дыхательной мускулатуры. Увеличение частоты дыхания более 25 в минуту принято считать начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Еще более грозным симптомом может быть брадипноэ (менее 12 в минуту), являющееся предвестником остановки дыхания. Изменение дыхательного стереотипа, помимо дыхательных аритмий, включает вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (мышцы шеи и живота).

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтелыциками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О₂ в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные («синие одутловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходят в условиях действия факторов риска, характеризуются медленным постепенным (по крайней мере, в начале болезни) началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит постепенное ускорение прогрессирования болезни.

Обострение представляет собой ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно и длящееся не менее 2 дней. В монотонную картину прогрессирования стабильной ХОБЛ обязательно вклиниваются обострения, возникающие 2 - 5 раз в год и более. Обострения ХОБЛ - острые, периодически возникающие ухудшения состояния. При обострении ХОБЛ, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности физической нагрузки, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменение ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ₁и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I - II стадии) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III - IV стадии) обострение нередко сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе и требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ. Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ₁ < 1,0 л/с, ПСВ < 100 л/мин, РаО₂ < 60 мм рт.ст., SaО₂ < 90%. Важное значение придается оценке внелегочной симптоматики - вегетативным расстройствам, слабости, апатии. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют три степени тяжести обострения. Легкая - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. Среднетяжелая - требует врачебного вмешательства и, возможно, купирования в амбулаторных условиях. Обычно такое обострение наблюдается при II стадии болезни. Тяжелая - безусловно требующая стационарного лечения и проявляющаяся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и осложнений.

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни и может сочетаться с другими болезнями органов дыхания, существенно изменяющими клиническую картину основного заболевания и требующими изменения диагностического и лечебного подходов.

Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного индивидуума является длительное (исчисляемое порой десятилетиями) действие этиологических факторов (факторов риска).

Длительное малодозное воздействие факторов риска определяет наличие длительного «субклинического» течения заболевания. И хотя этот субклинический период по своей продолжительности может варьировать от 3 - 4 до 10 лет, в этот период обычно пациент не обращается за медицинской помощью и не предпринимается активных мер по устранению (минимизации) действия внешних факторов риска. Таким образом, факторы риска продолжают действовать на пациента на протяжении длительного времени, затрагивая не только респираторную систему.

Следует подчеркнуть, что факторы риска ХОБЛ не являются строго специфическими, а могут вести к формированию и других заболеваний как в респираторной системе, так и за ее пределами (табл. 8-7).

Таблица 8-7. Общность факторов риска ХОБЛ и других болезней

Как видно из приведенной таблицы, перечень заболеваний, имеющих общие этиологические причины, достаточно разнообразен. Но это относится к категории так называемых впервые выявленных больных ХОБЛ. Что же касается всей популяции больных ХОБЛ, то сюда, по-видимому, можно относить и ятрогенные заболевания, напрямую связанные с терапией ХОБЛ (табл. 8-8).

Таблица 8-8. Ятрогенные болезни при ХОБЛ

Таким образом, напрашивается вывод, что сама сущность ХОБЛ с ее хроническим течением, кумуляцией длительно действующих факторов риска и длительным приемом лекарственных средств предполагает возникновение и сосуществование других заболеваний, которые могут существенно модифицировать течение ХОБЛ. Это положение подчеркивается и последней версией GOLD (2006).

Следующий вопрос заключается во взаимоотношении патогенетических механизмов разных заболеваний у индивидуума с ХОБЛ. Ниже приводится таблица, демонстрирующая возможности взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих болезней (табл. 8-9).

Указанные в левой колонке таблицы основные патогенетические механизмы проявления и прогрессирования ХОБЛ, имеющие на разных этапах и фазах болезни различную выраженность и значимость, являются, в свою очередь, факторами риска возникновения (пневмония, микозы, туберкулез) и усугубления хронических сопутствующих заболеваний.

Таблица 8-9. Механизмы взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих заболеваний

Немаловажным является изменение симптоматики заболеваний у больного и, соответственно, изменение диагностических алгоритмов (табл. 8-10).

Таблица 8-10. Модификация симптоматики ХОБЛ сопутствующими заболеваниями

Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные проявления ХОБЛ является нередкой причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных. Не исключено, что это разнообразие вариантов неучтенных сопутствующих болезней и, соответственно, не полностью адекватная терапия больного «вносят свой вклад» в разнообразие скорости прогрессирования ХОБЛ.

Диагностика сопутствующей патологии относительно проста, надо только всегда иметь в виду возможность наличия сосуществующей болезни у пациента с ХОБЛ.

Определенные сложности могут возникать при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ. Бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженный ОФВ₁, даже если есть высокий прирост в пробе с бета₂-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. При присоединении БА к ХОБЛ появляется волнообразность симптоматики, ранее отсутствующей, возникают эпизоды ночных приступов респираторных симптомов.

Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой БА с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), с нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10 до 25% больных БА).

Особое место среди сопутствующих ХОБЛ болезней занимает туберкулез легких. При наличии такого сочетания на 1-е место всегда выставляется туберкулез и назначается соответствующая химиотерапия. Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, инфильтративном - в 56,6%, фиброзно-кавернозном - в 76,9%, при диссеминированном - в 88,2% случаев.Распространенность бронхообструктивного синдрома среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких отмечается в 2 - 3 раза чаще, чем среди остального населения, составляет от 59,5% до 83,9% и является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.

Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких.

1. Паратуберкулезный БОС (предшествующий туберкулезу легких) вследствие ХОБЛ или других причин.

2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.

3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.

Бронхиальная обструкция, которая предшествует туберкулезу легких, чаще всего является ХОБЛ и диагностируется в 21% случаев.

Метатуберкулезный БОС возникает при длительном течении туберкулеза в 75,8% случаев. При этом на степень выраженности бронхиальной обструкции оказывает влияние распространенность специфического процесса в легких. У больных с ограниченными процессами выраженные и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости выявлены в 40,1% случаев, а при распространенных изменениях - в 83,3% случаев. Развитию бронхиальной обструкции при наличии туберкулеза легких способствует хирургическое лечение заболевания, когда в результате оперативного вмешательства нарушается архитектоника структурных элементов легочной ткани, происходит деформация бронхов. Такие формы возникают при кавернозном, фиброзно-кавернозном, цирротическом, диссеминированном туберкулезе легких. Отличительная черта возникновения бронхиальной обструкции при туберкулезе - сочетание «неспецифических» этиологических факторов: курение, хроническое раздражение, связанное с бытовым или производственным запылением и действием ирритантов со специфическим компонентом (интоксикация, раздражение дренирующих бронхов). Диагностика сочетания ХОБЛ с туберкулезом успешна при проведении стандартного исследования, принятого во фтизиатрии: исследование мокроты на микобактерии, рентгенография, туберкулиновая проба, определение антител к микобактериям в крови.

Итак, наличие сопутствующих болезней при ХОБЛ - закономерность, которую следует учитывать при работе с этим контингентом больных. Не исключено, что недооценка сопутствующей патологии - одна из причин, определяющих неудачи в контроле ХОБЛ. И чем дольше будут жить больные ХОБЛ, тем больше будет возникать у них проблем в связи с присоединяющимися сопутствующими заболеваниями, что требует большой гибкости врача и проведения специальных исследований для изучения этой сочетанной патологии.

type: dkli00178

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1822 | Нарушение авторских прав