АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ

Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учетом существующих концепций ее развития. Конструкция тех или иных лечебных и реабилитационных программ определяется тяжестью заболевания, степенью нарушений легочной вентиляции и газообмена, наличием сопутствующих заболеваний [40, 52, 57]. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемических нарушений газообмена требует использования пролонгированной оксигенотерапии. В случаях тяжелой эмфиземы или наличия легочных булл возможны оперативные вмешательства (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Патофизиологические механизмы и лечение больных с одышкой [17]

Лекарственная терапия. Различные лекарственные препараты влияют на ощущение одышки у больных ХОБЛ. Выделяют два возможных пути воздействия на одышку. Первый из них состоит в уменьшении вентиляции легких и, как результат, в пропорциональном уменьшении одышки. Второй заключается в изменении взаимоотношения между одышкой и вентиляцией таким образом, что при уменьшении одышки вентиляция остается неизменной [55] (рис. 6-2).

path: pictures/0602.png

Рис. 6-2. Пути воздействия лекарственных препаратов на одышку. Путь 1 - одышка и вентиляция уменьшаются в равной степени, и соотношение между ними не изменяется. Путь 2 - одышка уменьшается при постоянном уровне вентиляции (Stark, 1988).

Среди лекарственных препаратов, влияющих на ощущение одышки, ведущее место занимают бронхорасширяющие средства, которые включают 3 основные группы: бета₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП), препараты группы теофиллина [21]. Эффективность их применения с целью уменьшения одышки является очевидной. Однако важным является понимание того, что абсолютной взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет [12]. Назначение бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и к уменьшению одышки. Эффективность бронхолитиков нельзя отнести только к их бронхорасширяющему действию; в большинстве случаев наблюдается плохая корреляция между изменением ОФВ₁ и уменьшением одышки после применения бронходилататоров.

бета ₂ -агонисты КД (сальбутамол, фенотерол) и бета ₂ -агонисты ДД (салметерол, формотерол). В основе действия бета₂-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции бета-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления - ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.

Антихолинергические препараты. АХП обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. Антихолинергические препараты избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время к одному из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использовании антихолинергических препаратов относят уменьшение динамической легочной гиперинфляции, «воздушной ловушки». Существуют АХП короткого действия - ипратропиум бромид и длительного действия - тиотропиум бромид.

Теофиллины. Теофиллин по химической структуре является 1,3-ди-метилксантином, близким к кофеину и теобромину. Фармакологические эффекты теофиллина являются следствием сложного, многокомпонентного и окончательно не раскрытого взаимодействия различных его биохимических механизмов. Считается, что наибольшее значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в клетке. Главной составляющей положительных эффектов теофиллинов у больных ХОБЛ является уменьшение одышки и повышение физической работоспособности. Положительное влияние теофиллина на систему дыхания осуществляется благодаря действию следующих механизмов:

-бронхолитическому,

-уменьшению феномена «воздушной ловушки»,

-улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительное инотропное действие),

-повышению активности дыхательного центра (центральный эффект),

-увеличению дыхательной реакции на гипоксию,

-уменьшению периодов гипопноэ-апноэ в период сна.

Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на ощущение одышки известно давно [48]. Существуют указания на возможность применения бензодиазепинов с целью уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ - «розовых пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов является оправданным у больных ХОБЛ, когда одышка сочетается с чувством депрессии и страха.

Блокада пульмональных рецепторов. Учитывая, что в механизмах развития одышки при патологических процессах в воздухоносных путях играет роль усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов легких, это послужило основанием для применения местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки обычно применяли аэрозоли лидокаина, который уменьшал афферентную импульсацию с легочных рецепторов. Этот эффект даже называли эффектом ингаляционного «убийцы (caines)«; одышки у пациентов с ХОБЛ.

Альмитрин бисмесилат. Альмитрин бисмесилат - препарат, рекомендуемый для лечения больных с тяжелой формой дыхательной недостаточности у пациентов ХОБЛ. Альмитрин является специфическим агонистом хеморецепторов периферических артерий и при гипоксемии потенцирует легочную вазоконстрикцию в зонах гиповентиляции альвеолярной ткани. Поэтому основным положительным механизмом альмитрина является существенное повышение вентиляционно-перфузионных отношений. Назначение альмитрина усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны. Другая сторона положительного эффекта заключается в повышении минутной легочной вентиляции за счет стимуляции хеморецепторов каротидных телец. Считаются оправданными рекомендации по применению препарата у больных с относительной умеренной гипоксемией (РаО₂ - 56 - 65 мм рт.ст.) и при использовании пролонгированной оксигенотерапии у больных с гиперкапнией.

Опиоиды. В последние годы большое внимание уделяется клинической оценке ингаляционного использования опиоидов при паллиативной помощи больным с финальной стадией легочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании фентанил цитрата с помощью небулайзеров у больных раком легкого. Указывается, что это довольно доступный и недорогой метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания [29, 44].

Пролонгированная оксигенотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. В этих случаях является необходимым использование методов пролонгированной терапии кислородом. Показанием для подобного лечения служит снижение РаО₂ <55 мм рт.ст. или SaО₂ <88% в покое. Основной целью является достижение РаО₂ до уровня 60 - 65 мм рт.ст. или SaО₂ >90%. Аппаратура, используемая для этих целей, включает применение портативных концентраторов кислорода или баллонов с жидким кислородом [23]. Следует помнить, что у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими нарушениями газообмена вдыхание кислорода может привести к снижению легочной вентиляции и повышению уровня углекислоты. Это так называемая кислород-индуцированная гиперкапния, возможность развития которой была подмечена еще в начале прошлого века. Наиболее популярной концепцией ее развития считают устранение гипоксического стимула при нарушенной регуляции дыхания по углекислоте. Отмечаются клинические проявления респираторного ацидоза (головная боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и др.). Торможение вентиляции и периодическую задержку дыхания в этих случаях называли «кислородным апноэ». К средствам профилактики кислород-индуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и назначение медикаментов, стимулирующих дыхание. Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим эффектом потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

type: dkli00121

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1064 | Нарушение авторских прав