АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ

В основе синдрома хронического кашля может лежать разнообразная патология. Воспалительные заболевания дыхательных путей, инфильтративные процессы в легочной паренхиме, средостении, поражения плевры, застойная сердечная недостаточность, как правило, сопровождаются хроническим кашлем. В тех случаях, когда диагноз очевиден, кашель редко рассматривается как самостоятельная проблема. Гораздо более сложной является клиническая ситуация, когда кашель выступает в качестве ведущего симптома, а рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография и спирометрия, не выявляют нарушений структуры и функции легких. Если оставить в стороне хронический кашель, связанный с курением, когда его причина вполне очевидна, то среди оставшихся больных более чем ³/₄ случаев приходится на долю так называемой «кашлевой триады»: кашлевого варианта бронхиальной астмы (6 - 59%), группы воспалительных процессов верхних дыхательных путей (8 - 58%) и гастроэзофагеального рефлюкса (5 - 40%) [14]. Именно эти заболевания нужно иметь в виду у больных с хроническим кашлем и направлять диагностический поиск в сторону наиболее вероятной патологии.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА) - вариант течения заболевания, при котором доминирующим или единственным симптомом является хронический кашель. Этот тип был впервые описан в 1960 W. Corrao и соавт. [15]. В отличие от классической БА, больные не жалуются на одышку, приступы удушья. Периодически они могут отмечать появление свистящего дыхания, ощущения хрипов в грудной клетке, которые, однако, не сопровождаются диспноэ. Кашель у них частый, интенсивный, сухой или с незначительным количеством мокроты, досаждающий самому пациенту и окружающим, нередко нарушающий повседневную активность и сон больных. Кашель провоцируется холодным воздухом, гипервентиляцией, резкими запахами, усиливается на фоне респираторных инфекций. Как правило, лечение муколитиками, противокашлевыми средствами, бронходилататорами не снижает интенсивность кашля. При КВБА не наблюдается бронхиальной обструкции и значимой реакции на бронходилататоры, поэтому такое стандартное исследование, как спирометрия не имеет диагностической ценности. Определенную пользу может принести мониторирование пиковой скорости выдоха, однако диагностическая ценность пикфлоуметрии при КВБА значительно уступает таковой при обычных формах БА. Тем не менее, такой неотъемлемый признак БА, как бронхиальная гиперреактивность, сохраняется и является тем критерием, на выявлении которого строится диагностика данной формы заболевания. Фактически провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином является «золотым стандартом» диагностики КВБА [16]. Если выполнение провокационного теста невозможно, допустимо проведение 2-недельного лечебного курса ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в средних дозах (эквивалент 400 - 800 мкг беклометазона). В случае КВБА уже через несколько дней терапии наблюдается выраженный клинический эффект - кашель минимизируется или полностью исчезает. При сохранении кашля на фоне ИГКС рекомендуют недельный курс системных кортикостероидов (40 мг/сут преднизолона) [17]. Как альтернатива кортикостероидам при КВБА могут выступать антилейкотриеновые препараты. В частности, выраженный противокашлевой эффект описан в случае 2-недельного приема зафирлукаста [18]. Длительность курсового лечения и пересмотра доз ИГКС при КВБА определяется клиническими рекомендациями по ведению больных БА.

Близким состоянием к КВБА является эозинофильный бронхит (ЭБ), нозологическая самостоятельность которого оспаривается до настоящего времени. Клинически ЭБ проявляется длительным сухим или малопродуктивным кашлем небольшой или умеренной интенсивности без очевидной связи с экзогенными факторами. Диагностическими критериями ЭБ являются эозинофилия индуцированной мокроты >3% или бронхоальвеолярного лаважа >1%, при условии нормальных значений спирометрии и отрицательных результатах бронхопровокационных тестов (отличие от КВБА) [19]. Дифференциальные признаки классической бронхиальной астмы, КВБА и ЭБ представлены в табл. 6-7 [20].

Таблица 6-7. Дифференциальные признаки бронхиальной астмы и эозинофильного бронхита

Лечение ЭБ проводится ИГКС в средних дозах с хорошим клиническим эффектом. Рефрактерности к терапии не наблюдается. Считают, что ЭБ, который некоторые исследователи обозначают термином «атопический кашель» [21], лежит в основе до 13% случаев хронического кашля у взрослых некурящих пациентов. Значительную часть в этиологическом спектре хронического кашля занимает группа болезней, объединенных единым механизмом возникновения кашля - ирритацией кашлевых рецепторов задней стенки глотки патологическим секретом, образующимся в носоглотке или придаточных пазухах, либо воспалением в зонах локализации кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей [22]. Главными представителями такой патологии являются аллергический и вазомоторный риниты, хронический синусит. До последнего времени в качестве термина, объединяющего данные заболевания, фигурировал postnasal drip syndrome (синдром назального затека). Однако в 2006 г. комитет экспертов Американского торакального общества предложил отказаться от него, как не полностью отражающего патогенетическую суть, в пользу термина «upper airway cough syndrome» (кашлевой синдром болезней верхних дыхательных путей) [23]. Тем самым подчеркивается, что кашель в данном случае может возникать не только за счет раздражения назальным секретом кашлевых зон, но и при самостоятельных воспалительных процессах в глотке и гортани. Диагностика этих состояний проводится клинически - на основании жалоб, анамнеза и инструментального осмотра рото- и носоглотки, который является неотъемлемой частью обследования кашляющего больного. Как правило, у таких пациентов удается обнаружить тяжи слизистого или слизисто-гнойного секрета в ретроназальной области и на задней стенке глотки. В случаях атрофического фарингита наблюдается истончение и сухость слизистой глотки. Дополнительную помощь могут оказать рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа. Кашлевой синдром болезней верхних дыхательных путей является доминирующей причиной хронического кашля у детей (более 60% случаев), именно его следует в первую очередь иметь ввиду в педиатрической практике, особенно у детей первых лет жизни.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - широко распространенная патология, которая встречается у 21 - 40% взрослого населения [24].

Хорошо известно влияние ГЭР на тяжесть течения и частоту рецидивов бронхиальной астмы. Такая же связь прослеживается между ГЭР и хроническим кашлем. Патогенез хронического кашля при ГЭР может определяться микроаспирацией желудочного сока или пищеводно-бронхиальным рефлексом в ответ на кислотную стимуляцию вследствие релаксации пищеводно-желудочного сфинктера. Кашель при ГЭР сухой, усиливается в положении лежа на спине, после еды, смеха, употребления в пищу стимуляторов желудочной секреции, часто сопровождается чувством сухости в горле и признаками атрофического фарингита. Тем не менее, данные особенности кашля при ГЭР малоспецифичны и не могут быть положены в основу диагностики. Традиционные симптомы ГЭР, такие, как изжога, отрыжка, чувство горечи во рту, полезны для подозрения на данную патологию, однако они далеко не всегда сопровождают ГЭР. Около 75% больных хроническим кашлем рефлюксного генеза имеют кашель в качестве единственного симптома заболевания [25]. Кашель развивается далеко не у всех больные с ГЭР. При этом частота и интенсивность кашля не имеют корреляционных связей со степенью тяжести ГЭР. Кроме того, лишь 35 - 55% пациентов с хроническим кашлем и подтвержденным ГЭР отвечают на антирефлюксную терапию [26, 27]. Другими словами, наличие ГЭР у кашляющего больного еще не означает, что именно рефлюкс вызывает кашель. Лишь противокашлевой эффект от 3-месячного курса комплексного лечения рефлюксной болезни, включающего сон с приподнятым изголовьем, изменение режима питания и диеты, прием ингибиторов протонной помпы или H₂-гистаминоблокаторов в сочетании с прокинетиками, является доказательством участия ГЭР в генезе кашля [28]. Наиболее точным методом диагностики ГЭР считается 24-часовое мониторирование рН пищевода, однако в связи с ограниченной доступностью данной методики, врачу приходится ориентироваться на результаты эзофагоскопии и рентгеноскопии пищевода, чувствительность которых не превышает 50%. При исключении иных вероятных причин кашля и невозможности точной диагностики ГЭР, рекомендуется проведение пробного 12-недельного курса лечения ингибиторами протонной помпы с рекомендациями по режиму питания и сна.

Особенную сложность для определения этиологии хронического кашля представляют больные с сочетанием нескольких возможных механизмов. Ряд исследований доказывает, что в основе хронического кашля одно заболевание лежит в 38 - 82% случаев, а несколько - в 18 - 62% [29]. Комбинация бронхиальной астмы с аллергическим ринитом или ГЭР весьма нередкая ситуация. Поэтому, не получив ожидаемого противокашлевого эффекта при лечении вероятной причины кашля, необходимо подумать о возможности его мультифакториального происхождения.

Существует ряд заболеваний, отличных от «кашлевой триады», которые могут вызвать хронический кашель. Среди них - бронхоэктазии, начальные стадии интерстициальных болезней легких, инородные тела бронхов (более характерные для детей первых лет жизни) и, наконец, психогенный или невротический кашель.

С внедрением современных методов компьютерной томографии значительно упростилась диагностика бронхоэктазий, не сопровождающихся классической клинической картиной бронхоэктатической болезни. Больные с ограниченными бронхоэктазами небольших размеров, хотя и имеют хронический продуктивный кашель, усиливающийся на фоне респираторных инфекций, часто расцениваются как больные хроническим бронхитом ввиду отсутствия обилия гнойной мокроты, нерезкой общей воспалительной реакции, нормальной аускультативной картины. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике бронхоэктазов составляет 60 - 100% [30]. Данный метод практически вытеснил бронхографию из клинической практики.

Кашель часто сопровождает интерстициальные заболевания легких. В развернутой стадии этих процессов, когда сформировались выраженные структурные изменения легочной паренхимы, природа кашля не вызывает сомнений. Однако в дебюте болезней, особенно в случае интерстициальных пневмоний, кашель может быть вторым доминирующим симптомом наряду с одышкой - неотъемлемым признаком данной группы заболеваний. Важно отметить, что на ранних стадиях интерстициальных пневмоний рентгенография легких обычно выявляет неспецифические изменения (усиление легочного рисунка), недостаточные для постановки диагноза. Это характерно как для идиопатических интерстициальных пневмоний, так и для тех, которые вызываются оппортунистическими инфекциями (Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii и др.) у больных с иммунодефицитом. Как и при бронхоэктазах, ведущим методом диагностики в таких случаях является компьютерная томография высоких разрешений, позволяющая выявить характерные признаки интерстициальной инфильтрации.

Инородные тела бронхов - редкая ситуация, встречающаяся обычно у детей (чаще мальчиков) в возрасте до 4-х лет. Трудности в диагностике возникают при невозможности собрать анамнез и рентгенонегативных инородных телах. Фибробронхоскопия в данном случае позволяет поставить правильный диагноз и извлечь инородный предмет.

Психогенный или невротический кашель должен являться диагнозом исключения и обсуждаться лишь после детального обследования больного и отрицательных результатов диагностического поиска. Данная форма кашля чаще встречается у детей и молодых женщин. В качестве аналога в некоторых работах используется термин «кашлевой тик». Психогенный кашель необходимо дифференцировать с синдромом Туретта [31] - нервно-психическим расстройством, характеризующимся нарушением внимания, навязчивыми состояниями, гиперкинезами и тиками, в том числе пароксизмальным кашлем как проявлением тика мышц гортани. Начало тиков при синдроме Туретта приходится обычно на 5-летний возраст, достигая максимума к 10 годам и исчезая у половины больных после завершения полового созревания [32].

Ранее считалось, что особенностями психогенного кашля являются его исчезновение во время сна и специфические звуковые характеристики - гулкий, напоминающий гусиное гоготанье, «лающий». В недавно выполненном исследовании показано, что при объективном мониторировании кашля, расценивавшегося как психогенный, в ночное время также фиксировались кашлевые толчки [33]. Кроме того, гулкий и лающий кашель описан у больных с ГЭР, бронхоэктазами, заболеваниями верхних дыхательных путей [34]. Рекомендации Американского торакального общества [35] в качестве клинических особенностей психогенного кашля и характеристик больного предлагают следующие:

1. Кашель, нарушающий общественную адаптацию.

2. Кашель, уменьшающийся после позитивных событий или физической нагрузки.

3. Кашлю предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

4. В результате кашля больной получает определенную выгоду (повышенное внимание со стороны родителей, пропуски школы и т.д.).

5. Больной демонстрирует свое безразличие к кашлю.

6. Кашель усиливается в присутствии родителей, учителей, медицинского персонала.

7. Ощущение щекотания в горле, улучшается в положении «подбородок на груди».

8. Одинокие больные.

9. Усиление кашля на фоне эмоций.

10. Семейная история кашля, которую подсознательно копирует больной.

11. Неразрешенные сексуальные проблемы.

12. Жесткий родительский контроль.

13. Страх перед школой.

14. Сопутствующая дисфункция голосовых связок.

15. Повышенная потребность во внимании.

Лечение истинного психогенного кашля - сложная задача, которая требует кооперации с психологами и психиатрами. Признаки невроза, сопутствующие депрессивные расстройства нередко диктуют применение психотропных препаратов, суггестивного воздействия. Использование противокашлевых препаратов возможно, но, как правило, не решает проблемы. У лиц с гипервентиляционным синдромом показано проведение дыхательных гимнастик, направленных на волевую регуляцию дыхания.

type: dkli00130

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1760 | Нарушение авторских прав