Система малого круга кровообращения характеризуется малым сопротивлением и высокой податливостью (комплайнсом), поэтому для какогонибудь значимого повышения Рра у здорового индивидуума необходимо повышение сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга происходит только при развитии выраженных изменений легочных сосудов. У больных ХОБЛ легкойсредней тяжести Рра и PVR могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены в покое, но обычно увеличиваются во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания Рра и PVR становятся повышенными и в покое, и еще более возрастают при физической нагрузке.
Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, является не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 10-26).
path: pictures/10-26.png
Рис. 10-26. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ.
Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1946 г. Von Euler и Lijestrand. В нескольких исследованиях была доказана обратная зависимость между тяжестью ЛГ и степенью артериальной гипоксемии (рис. 10-27), кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда сопровождается нарастанием ЛГ. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и легочной вазоконстрикции приводит изменение функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической легочной вазоконстрикции относят воздействие эндогенных медиаторов, таких, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, на стенку сосудов. Все данные медиаторы относятся к вазоконстрикторам, и их продукция значительно повышается в условиях гипоксии.
Другие нарушения газообмена, такие, как гиперкапния (повышение РаСО<sub>2</sub>) (см. рис. 10-27) и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ. Предполагается, что в основе повышения давления в ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса.
path: pictures/10-27.png
Рис. 10-27. Корреляция между Ppa и PaO2 и PaСO2 (Naeije, McNee, 2003).
В последние годы активно обсуждается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (PGI<sub>2</sub>), простагландина E<sub>2</sub> (PGE<sub>2</sub>) и оксида азота (NO). Особое значение в генезе ЛГ у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Cинтез эндогенного NO регулируется NOсинтазой, которая постоянно экспрессируется на эндотелиальных клетках (eNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождению NO. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением - Zieche et al. показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NOсинтазы III и, следовательно, продукции NO. В адвентиции малых мышечных артерий у больных ХОБЛ легкой тяжести и у курильщиков обнаруживают инфильтрацию CD8лимфоцитами; выраженность воспалительной реакции коррелирует с утолщением интимы и эндотелиальной дисфункцией.
Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла - ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции (рис. 10-28). Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относят: сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы; компрессию легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), что также наблюдается при тяжелой эмфиземе.
path: pictures/1028.png
Рис. 10-28. Ветвь легочной артерии (артериола) у больного ХОБЛ: гиперплазия интимы, умеренно выраженная гипертрофия медии. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.
Полицитемия, развивающаяся вследствие хронической артериальной гипоксемии, также является независимым от гипоксемии фактором, приводящим к повышению Рра и PVR у больных ХОБЛ. Полицитемия приводит к повышению вязкости крови, кроме того, полицитемия является фактором риска развития тромбоэмболий, что также ведет к повышению Рра и PVR. Еще одним механизмом повышения PVR при полицитемии является ее ингибиторное действие на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин. Данный эффект связан со способностью высоких концентраций гемоглобина к связыванию NO (scavenge effect) в легочном кровотоке, что, в свою очередь, усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию.
Необходимо обратить внимание еще на одну причину ЛГ у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей - высокая амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе и повышение давления в ЛА.
