 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИИсследования показали, что около 70% курящих людей хотят бросить курить и 46% пробуют сделать это ежегодно. Уровень отказа от курения, основанного на одном только желании бросить курить, довольно низкий и составляет около 1% в год. Простой совет врача повышает эффективность отказа от курения до 3%, а минимальная постоянная поддержка увеличивает этот уровень до 5 - 10%, в то время как специальная лечебная программа, направленная на лечение никотиновой зависимости, имеет эффективность до 40%. Во время отказа от курения развиваются симптомы отмены, в этот период могут обостряться заболевания, вызванные курением табака. В первую очередь это касается болезней бронхолегочной и сердечнососудистой систем [30]. Программа отказа от курения, включающая в себя наряду с лечением никотиновой зависимости профилактику обострения заболеваний, повышает эффективность лечения до 70% [2, 8]. Выраженные симптомы отмены (раздражительность, чувство тревоги, депрессия) также могут потребовать назначения дополнительной лекарственной терапии. Основными составляющими программы отказа от курения являются психологическая поддержка, фармакологическое лечение и поведенческая терапия. Лечение табачной зависимости должно быть основано на следующих принципах [7]. Первое, табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2 или 3 курсов лечения. Второе, необходимо оценить степень никотиновой зависимости, риск развития заболеваний и документировать их. Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из курсов лечения. Для пациентов, твердо решивших отказаться от курения, составляется индивидуальная длительная лечебная программа, целью которой является полный отказ от курения. Для пациентов, не имеющих четкой цели отказаться от курения, врач должен составить короткий лечебный курс с целью уменьшить употребление табака и укрепить решимость или предложить программу, помогающую ослабить интенсивность курения. Третье, короткий курс лечения табачной зависимости эффективен, так как он позволяет пациенту снизить уровень потребления табака и утвердить его в намерении отказаться от курения. Даже неудачная попытка в этом направлении, как правило, значительно уменьшает потребление табака. Четвертое, программа лечения должна включать интенсивные беседы врача с пациентом. Пятое, в лечение включается фармакотерапия никотиновой зависимости. Шестое, в программу лечения для каждого курящего пациента должны быть включены выявление и лечение хронического бронхита курильщика, профилактика его обострения в период отказа от курения. При наличии у пациента других хронических заболеваний необходимо разработать программу профилактики их обострения. Беседы врача с курящим пациентом могут эффективно повлиять и на принятие решения бросить курить, и на успешный отказ от курения. Как показал метаанализ 31 рандомизированного исследования, короткая беседа, продолжающаяся как минимум 3 мин, может увеличить решимость прекратить курение на 70%. По данным метаанализа 188 рандомизированных исследований, короткие беседы врача во время каждого визита пациента по поводу его заболевания приводят к отказу от курения в течение 1 года у 2% пациентов [31]. Этот процент выше в таких популяциях, как беременные женщины (8%), мужчины с риском развития кардиологических заболеваний (21%), лица обоего пола, перенесшие инфаркт миокарда (36%). Групповые беседы врача с пациентами менее эффективны и могут быть полезны в основном для лиц, которые уже решили бросить курить и нуждаются в менее интенсивной поддержке врача [31]. Мотивационные беседы врача должны быть направлены на конкретного пациента. Доказанная и хорошо известная взаимосвязь табакокурения с такими заболеваниями, как рак легких, инфаркт миокарда, инсульт, ХОБЛ, является, как правило, слабым аргументом для курящего человека. Происходит это вследствие никотиновой зависимости у курящего человека, составная часть которой - отрицание и нежелание внять разумным доводам о вреде курения. Только 29% курящих людей осознают, что у них высок риск развития инфаркта миокарда, и 40% считают, что риск развития рака легких по сравнению с некурящими у них выше [32]. Отсюда становится понятным, почему большинство курящих людей задумываются об отказе от курения только тогда, когда у них начинают развиваться какие-либо заболевания. В связи с этим роль врача в формировании у курящего человека намерения бросить курить очень важна. Эффективно построить беседу врачу поможет анализ доминирующих факторов, побуждающих пациента к курению, среди которых - желание получить стимулирующий или раслабляющий эффект, потребность манипулировать сигаретой, использование курения в качестве успокоения при нервном напряжении, психологическая зависимость, привычка. Выявление и анализ этих факторов, а также симптомов развивающегося или прогрессирующего заболевания помогут врачу разработать индивидуальный мотивационный план для пациента [4, 7]. Наиболее эффективны при фармакологическом лечении никотиновой зависимости никотинзаместительная терапия и бупропион [18]. Бупропион является ингибитором дофамина и норэпинефрина и широко использовался как антидепрессант. Для лечения никотиновой зависимости он применяется независимо от наличия у пациента депрессии. Применение бупропиона в дозе 300 мг в течение 7 - 12 нед удваивает эффективность отказа от курения в течение 1 года. В качестве побочных эффектов бупропион может вызывать приступообразные припадки, поэтому он противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе припадки любого генеза, кроме того, пациентам с булимией или анорексией. В России бупропион не зарегистрирован для лечения никотиновой зависимости. Никотинзаместительная терапия (НЗТ), также как и бупропион, удваивает эффективность отказа от курения. Цель никотинзаместительной терапии - исключить или максимально уменьшить проявления симптомов отмены. Основной принцип - предупредить развитие симптомов отмены за счет поддержания концентрации никотина в артериальной крови на привычном для курящего человека уровне. НЗТ обязательно назначают пациентам, у которых III и выше (по тесту Фагерстрема) степень никотиновой зависимости. В настоящее время существует пять форм никотинсодержащих препаратов (НСП): жевательная резинка, ингалятор, пластырь, назальный спрей, таблетки. В России в настоящее время зарегистрированы никотиновый пластырь (5, 10 и 15 мг), действующий 16 ч, жевательная резинка 2 и 4 мг и ингалятор с картриджами 10 мг. Наиболее эффективны комбинации длительно действующего препарата (пластыря) с короткодействующими (жевательная резинка или ингалятор). Если использование одного препарата (монотерапия) уменьшает интенсивность проявления симптомов отмены на 50%, то комбинированная терапия повышает этот показатель до 90%, что позволяет увеличить эффективность терапии в 2 - 3 раза [18]. Никотинзаместительная терапия включает базовый и дополнительный прием препаратов [6, 7]. Базовый прием НСП обеспечивает постоянный уровень никотина в крови, а дополнительный позволяет увеличить его кратковременно для достижения лучшего эффекта в случаях возникновения или усиления симптомов отмены, например, после принятия пищи, физической работы, нервного возбуждения и т.д. Первый этап базовой терапии должен включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов для данной степени никотиновой зависимости, которая оценивается в баллах с помощью теста Фагерстрема (табл. 18-5). По данным многих исследователей, 50% неудачных попыток отказаться от курения связано с назначением малых доз НСП. Максимальная базовая терапия длится не менее 3 нед, а затем начинает сокращаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Главным фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительная терапия может продолжаться значительно дольше и поддерживать пациента в течение 4 - 6 мес. Таблица 18-5. Базовая никотинзаместительная терапия
Проведенные в НИИ пульмонологии исследования показали, что у пациентов, имеющих высокий индекс курящего человека (>10), на 3й день отказа от курения начинают снижаться динамические и статические показатели ФВД, достигая максимума на 7 - 10й день наблюдения, и усиливаться респираторные симптомы, такие, как затруднение дыхания и отхождения мокроты, усиление кашля. Эти симптомы характерны для обострения ХБ. Они могут провоцировать рецидив курения, поскольку курение сигарет усиливает кашлевой рефлекс и улучшает отхождение мокроты. В связи с этим симптомы обострения ХБ можно отнести к симптомам отмены, возникающим при отказе от курения табака, которые необходимо отслеживать в течение первого месяца отказа от курения, как возможные триггеры, способные возобновить курение [2, 8]. Обострение ХБ можно объяснить совокупностью причин: изменением реологических свойств мокроты, которое связано с изменением свойств слизи, продуцируемой бокаловидными клетками; отсутствием «привычной стимуляции» реснитчатого эпителия бронхов, приводящей к снижению мукоцилиарного клиренса; а также снижением стимуляции дыхательного центра повышенным содержанием никотина в крови. Кроме того, практически у всех курящих людей выявляется гиперреактивность бронхов, которая, как правило, усиливается при прекращении курения. В связи с этим для профилактики обострения ХБ с первых же дней отказа от курения пациентам рекомендуется назначать муколитическую и бронхолитическую терапию [2, 4, 7]. Профилактика обострения и лечение ХБ или ХОБЛ во время отказа от курения позволяют дополнительно в 2 раза увеличить эффективность программ отказа от курения. Таким образом, эффективное лечение курящего человека должно быть комплексным, включающим направленные на пациента стимулирующие и поддерживающие мотивационные беседы, никотинзаместительную терапию и профилактику обострения, а также лечение бронхита курящего человека. Лечение может продолжаться от 3 до 6 мес и включать несколько визитов пациента в соответствии со стандартизованным планом (табл. 18-6) [7]. Таблица 18-6. Стандартизованный план лечения табакокурения Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав |