Проблема коморбидности психической и легочной патологии привлекает внимание психиатров, пульмонологов, медицинских психологов начиная со второй половины прошлого века как в научном, так и в клиническом отношении [16, 31, 43, 82]. Одним из важных аспектов рассматриваемой проблемы является изучение распространенности психической патологии среди больных, страдающих такими распространенными легочными заболеваниями, как БА, ХОБЛ, и специфическими поражениями легких (туберкулез) [41, 63, 69, 91]. Общий анализ публикаций на указанную тему свидетельствует о сопряженности невротических расстройств и БА, депрессий и деменции с ХОБЛ [34, 39, 46, 58, 59, 68]. Так, в ряде публикаций сообщается о значительной частоте невротических расстройств у пациентов с БА (табл. 15-3).
Таблица 15-3. Распространенность невротических расстройств среди больных БА
Авторы
Год
Доля больных с невротическими расстройствами от числа обследованных, %
Karajgi B., Rifkin A., Doddi S., Kolli R.
55,8
Sietsema K.E., Simon J.I., Wasserman K.
42,3
Yellowlees P.M., Haynes S., Potts N., Ruffin R.E.
36,7
Shavitt R.G., Gentil V., Mandetta R.
38,9
Костюнина З.Г.
36,4
Carr R.E.
34,7
Garden G.M., Ayres J.G.
Schmaling K.B., Bell J.
27,8
Несколько менее изучена распространенность депрессий и сосудистой деменции у больных ХОБЛ. Все же установлено, что депрессивные состояния встречаются у 44% пациентов, госпитализированных в связи с ХОБЛ [63], а распространенность сосудистой деменции еще выше и достигает 72% [67].
Эти ассоциации в отношении сосудистой деменции чаще всего объясняются прямым патогенным воздействием длительной гипоксии на мозг пациента [66], а также нарушениями мозгового кровообращения в этих условиях [65]. Существенное значение в неблагоприятном воздействии на ЦНС приобретают коморбидные ХОБЛ проявления атеросклероза, артериальной гипертензии, а также собственное неблагоприятное влияние ХОБЛ на сердечнососудистую систему, в частности на эндотелий сосудов. Что же касается депрессий, то тут чаще всего указывают на тяжесть ХОБЛ, способствующей манифестации нозогенных реакций, которые протекают с преобладанием симптомов аффективных (депрессивных) расстройств [53].
Следует, однако, указать, что представленные исследования нередко базируются на небольших выборках больных с легочной патологией (как правило, не превышающих 30 - 40 пациентов) [28]. Зачастую распространенность психических расстройств (ПР) анализируют у пациентов с любыми легочными заболеваниями (без их дифференциации) либо с отдельными вариантами течения болезни (например, хрупкая или угрожающая жизни БА, БА легкого течения и т.д.), что ведет к существенным колебаниям эпидемиологических показателей (см. табл. 15-3) [41, 86, 91].
Часто для диагностики психических расстройств используют не клиническую оценку, а шкалы, опросники, самостоятельные сообщения больных о наличии у них того или иного психического расстройства [2, 15, 31, 47, 51, 82]. При этом показатели распространенности психических расстройств значительно завышаются. Например, при обследовании с помощью шкал 200 пациентов с туберкулезом, находившихся в специализированных стационарах СанктПетербурга и Иваново (72% мужчин, 28% женщин, средний возраст 41 год) у 62% обследованных диагностирован алкоголизм, у 60% - депрессия, причем в 19% случаев она носила тяжелый характер [40].
В отличие от этих работ собственные данные основаны на совместном психиатрическом (отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН; руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) и пульмонологическом (факультетская терапевтическая клиника ММА им. И.М. Сеченова - проф. С.И. Овчаренко) обследовании крупных и репрезентативных (в плане как легочной патологии, так и ПР) выборок больных. Одна из них состоит из 320 больных (178 мужчин, 142 женщины, средний возраст 54,6±16,9 года, БА диагностирована в 158 случаях, ХОБЛ - в 222, пневмония - в 45, злокачественные новообразования легких - в 29), находившихся на стационарном лечении в пульмонологических отделениях московских стационаров. У большинства из этих пациентов выявлены различные ПР, причем из 320 обследованных у 102 больных диагностированы невротические расстройства, включая нозогенные реакции и гипервентиляционный синдром (ГВС), у 39 - алкоголизм, у 31 - аффективные расстройства (преобладали депрессивные состояния в пределах нозогений - 19, дистимии - 7, циклотимии - 5), у 33 - сосудистое поражение ЦНС, у 10 - органические поражения ЦНС, у 11 - шизофрения, у 3 - соматогенные психозы. Нами установлено, что депрессии и алкоголизм накапливаются у лиц, страдающих ХОБЛ (табл. 15-4).
Таблица 15-4. Анализ сопряженности различных ПР с заболеваниями легких
Психическое расстройство
Злокачественные новообразования, абс. (%)
БА,
абс. (%)
ХОБЛ,
абс. (%)
Пневмония, абс. (%)
p
Шизофрения
1 (3,5)
1 (0,63)
5 (2,3)
4 (2,8)
—
Аффективные расстройства — депрессивные состояния
2 (7,0)
3 (1,9)
22 (7,2)
4 (0)
0,0003
Невротические расстройства
3 (10,3)
53 (33,5)
30 (13,2)
16 (11,0)
0,0001
Соматогении, включая соматогенные психозы
0 (0)
0 (0)
2 (0,9)
1 (0,7)
—
Сосудистые поражения ЦНС, включая сосудистую деменцию
4 (13,8)
9 (5,7)
13 (5,9)
7 (4,9)
—
Органические поражения ЦНС (без сосудистых поражений)
1 (3,5)
2 (1,3)
4 (1,8)
3 (2,1)
—
Синдромы зависимости от алкоголя
1 (3,5)
2 (1,3)
33 (14,9)
3 (2,1)
0,0001
В другом собственном исследовании (программа «Компас» - 1030 больных ХОБЛ, 42,7% мужчин, средний возраст 52,1±13,2 года) установлены следующие ассоциации между депрессиями и сосудистой деменцией, с одной стороны, и ХОБЛ - с другой [12]. Среди изученных больных ХОБЛ достоверно (по критерию c<sup>2</sup>, p<0,001) накапливаются наблюдения с депрессиями (30% у больных ХОБЛ против 23% среди остальных пациентов) и сосудистой деменцией (26% у больных ХОБЛ против 20% среди остальных пациентов). Подтверждены также данные о коморбидности ХОБЛ и хронического алкоголизма: выявлено накопление лиц, продолжающих употреблять алкоголь (43% у больных ХОБЛ против 39% среди остальных пациентов; различия статистически достоверны по критерию c<sup>2</sup>, p<0,001). Полученные данные могут быть объяснены следующим образом. Хотя алкоголизм, в отличие от курения, не рассматривается в качестве фактора риска ХОБЛ, тем не менее в последнее время отмечается устойчивый рост числа исследований, в которых сообщается о сопряженности избыточного употребления алкоголя с ХОБЛ [64, 80, 88]. При этом предполагается два возможных механизма, обеспечивающих рассматриваемую ассоциацию. Согласно первому из них, избыточное употребление алкоголя часто сопровождается курением, между тем зависимость от никотина является общепризнанным фактором риска ХОБЛ [81]. Согласно другой точке зрения, избыточное употребление алкоголя может рассматриваться в качестве самостоятельного, но пока еще мало изученного патогенетического механизма, оказывающего неблагоприятное воздействие на течение ХОБЛ [76]. Очевидно, что данные нашего исследования не вступают в противоречие ни с одной из представленных выше позиций.
Возвращаясь к психосоматическим соотношениям у больных БА, укажем, что у них накапливаются невротические расстройства (см. табл. 15-4): они отмечены у 53 (33,5%) из 158 пациентов. Остальные психопатологические состояния встречаются у больных БА гораздо реже.
Распространенность ПР у больных со злокачественными новообразованиями органов дыхания достаточно интенсивно изучается начиная с конца прошлого века. Судя по данным литературы, чаще всего у рассматриваемых пациентов отмечается зависимость от никотина и алкоголя. Распространенность этих ПР достигает 67 и 13% [18]. Довольно часто встречаются нозогенные реакции, определяемые в пределах расстройств приспособления. Распространенность этих состояний варьирует от 14 [18] до 34% [17].
Значительно реже отмечаются депрессивные и соматогенные (делириозные) состояния. Так, распространенность тяжелых депрессий оценивается в 5 - 14% [17, 18, 85]. Несколько чаще отмечаются делириозные состояния. Их распространенность составляет 17% [17].
Что же касается ПР у больных туберкулезом легких, то, согласно данным современных эпидемиологических исследований, структура рассматриваемой коморбидности во многом напоминает ту, которая свойственна больным ХОБЛ [40]. Отличие состоит лишь в значительно большей распространенности ПР, достигающей подчас десятков процентов [40]. Другим отличием является значительная распространенность у больных туберкулезом наркомании (4%) и их сочетания с алкоголизмом (10%) [54].
