АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

При трансплантации органов наиболее высок риск развития инвазивной грибковой инфекции, что обусловлено нейтропенией и нарушениями клеточного иммунитета, связанными с химиотерапией, с одной стороны, и с наличием спор мицелиальных и дрожжевых грибов на стенах палат, на продуктах питания, на недостаточно обработанных руках персонала - с другой [22, 23]. Все эти факторы способствуют высокой частоте инвазивных микозов при различных видах органной трансплантации [24] (табл. 16-6).

Таблица 16-6. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов

Среди грибковых инфекций наиболее опасным для реципиентов после трансплантации является инвазивный аспергиллез (ИА) [23]. Сочетание длительной нейтропении с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией, включающей применение глюкокортикостероидов, является главным фактором риска. В последние годы в связи с применением высокоэффективной очистки воздуха с помощью НЕРАфильтров (High Effective Purification Air) и ранним началом применения антимикотических препаратов - уже при первом подозрении на аспергиллез - частота ИА после трансплантации костного мозга стала уменьшаться и по некоторым данным составляет менее 5% [22].

Инвазивный легочный аспергиллез может протекать как локальное или диффузное поражение легочной паренхимы и/или как язвенный трахеобронхит. Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже - кровохарканье, при аускультации - картина плевропневмонии. Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам нейтропеническая лихорадка, а также множественные узловые или диффузные инфильтраты на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких.

Для дифференциальной диагностики при подозрении на инвазивный аспергиллез применяют фибробронхоскопию (ФБС), исследование лаважной жидкости и различные виды биопсии. При ФБС можно выявить типичные некротические язвенные изменения слизистой оболочки бронхов, выполнить биопсию, посевы на грибковую флору. При отсутствии визуальных изменений и наличии инфильтратов неясного генеза материал для исследования можно получить с помощью трансбронхиальной биопсии.

В последние годы уделяется особое внимание изучению концентрации галактоманна с целью ранней диагностики аспергиллезной инвазии. Галактоманн - это компонент клеточной стенки аспергиллезного гриба, выделенный из сыворотки плазмы и образующийся вследствие инвазии гриба в ткани. При инвазивном аспергиллезе возрастание уровня галактоманна в среднем на 8 дней опережает появление изменений при компьютерной томографии легких. Чувствительность исследования на галактоманн составляет 50 - 60%, при повторном исследовании - достигает 90%, специфичность - 90 - 100% [24].

В связи с неблагоприятным прогнозом при выявлении у реципиентов ИА при его лечении необходимо соблюдать следующие правила:

---как можно раньше подозревать аспергиллез и осуществлять его диагностику;

---немедленно начинать антимикотическую терапию;

---стремиться быстрее восстанавливать уровень гранулоцитов;

---отменять (при невозможности - уменьшать дозу) глюкокортикостероидов.

В настоящее время во многие протоколы посттрансплантационного ведения реципиентов входит применение антимикотических средств с профилактической целью [24]. Наиболее часто используются азольные производные - итраконазол и вориконазол [22, 25, 26]. В лечении инвазивного аспергиллеза используется комбинированная терапия амфотерицином В и азольными производными. При неэффективности такой комбинации к терапии может быть добавлен каспофунгин [26].

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ

Инфекции, вызванные P. carinii, оставались очень редкими до широкого использования иммуносупрессивных препаратов. Основным звеном в развитии пневмоцистной пневмонии является нарушение числа и/или функции Тлимфоцитов. Если пациент с числом CD4⁺лимфоцитов менее 200/мл не получает противопневмоцистную профилактику, риск развития пневмоцистной пневмонии составляет 8,4, 18,4 и 33,3% в течение 6, 12 и 36 мес соответственно [27].

Результаты серологических исследований показывают, что большинство людей перенесло асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Так, более 90% взрослых людей имеют антитела к P. carinii, а дети в возрасте до 4 лет - 75%.

Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, так как даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя [28].

По гистологическим признакам болезнь можно разделить на 3 стадии.

Начальная (I) стадия характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также каких-либо клинических проявлений.

Во II стадии наблюдаются десквамация альвеолярного эпителия и повышение количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые клинические симптомы болезни.

III (финальная) стадия представляет собой реактивный альвеолит с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизацией цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно или плазмоцитарной интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол.

По мере прогрессирования болезни трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол вплоть до их полной облитерации, нарушается синтез сурфактанта. При этом резко снижается диффузия газов, развивается дыхательная недостаточность.

Для обнаружения P. carinii может быть использован различный клинический материал: свободно отделяемая или индуцированная мокрота; жидкость бронхоальвеолярного лаважа; материал, полученный при различных видах биопсии легких. При исследовании жидкости, полученной с помощью бронхоальвеолярного лаважа, пневмоцисты обнаруживаются у 84 - 97% больных пневмоцистной пневмонией. Комбинация ТББ и БАЛ позволяет обнаружить пневмоцисты практически в 100% случаев.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из наиболее перспективных методов диагностики пневмоцистной инфекции [29, 30]. Чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной пневмоцистной пневмонией составила 100%.

Существует 4 основных препарата, рекомендуемых для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии: котримоксазол, пентамидин, триметрексат и атоваквон [27]. Наиболее часто используется триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол). Механизм действия котримоксазола связан с ингибированием продукции фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК. Другие лекарственные средства могут рассматриваться как препараты выбора при непереносимости котримоксазола.

В настоящее время разрабатываются новые классы противогрибковых антибиотиков, активных в отношении P. carinii - пневмокандины, бенаномицины и сордарины.

Первичная профилактика служит для предотвращения первого эпизода заболевания. Основным критерием для начала профилактики считается снижение числа CD4⁺лимфоцитов ниже 200. Профилактика должна продолжаться ровно столько, сколько сохраняется иммунодефицитное состояние. У взрослых рекомендуемая доза котримоксазола составляет 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 3 раза в неделю.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 986 | Нарушение авторских прав