АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НОВЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

В течение последних лет появились несколько перспективных препаратов, эффективность которых уж доказана у больных с первичной легочной гипертензией. К числу таких препаратов относятся простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы Vго типа.

Внутривенное введение простациклина у больных с тяжелым ХОБЛ и ЛГ приводило к снижению PVR, однако уже через сутки терапии эффект препарата полностью нивелировался, кроме того, на фоне терапии простациклином наблюдалось снижение PaO₂ и повышение фракции шунтирования. Такие же неблагоприятные эффекты внутривенного простациклина были отмечены у больных с ИЛФ. Однако благоприятный эффект простациклина наблюдался при других вторичных ЛГ: у больных с интерстициальным легочным фиброзом на фоне ССД и у больных саркоидозом.

Выбор другого пути доставки аналогов простациклина - ингаляционного - позволяет сохранить положительный эффект препарата на легочную гемодинамику, и в то же время устранить неблагоприятные эффекты на газообмен и системную гемодинамику. Olschewski et al. показали высокую эффективность ингаляционной формы стабильного аналога простациклина илопроста у больных с ЛГ на фоне ИЛФ. Препарат приводил к значительному снижению PVR, но при этом не влиял на РаО₂ и на системное артериальное давление. Эффективность ингаляционного илопроста продемонстрирована также у больных с ЛГ на фоне саркоидоза.

Силденафил является селективным ингибитором цГМФзависимой фосфодиэстеразы V типа, т.е., предотвращая деградацию цГМФ, приводит к снижению давления в ЛА. Эффективность силденафила в дозе 50 мг у больных с ИЛФ и ЛГ сравнима с NO по влиянию на Рра и PVR, но, в отличие от всех известных лекарственных препаратов, силденафил приводит к повышению РаО₂. В исследовании Alp et al. терапия силденафилом 50 мг 2 р/с в течение 3 мес у больных ХОБЛ привела к снижению Рра от 30,2±5,5 до 24,6±4,2 мм рт.ст. (p<0,01) и PVR от 401±108 до 264±52 динxсxcм⁵ (p<0,05); кроме того, у больных значительно увеличилась пройденная дистанция в тесте с 6минутной ходьбой: от 351±49 до 433±52 м (p<0,05). Приблизительно такие же данные об эффективности силденафила уже получены у больных ИЛФ с ЛГ: терапия препаратом в течение 3 мес приводила к увеличению дистанции в тесте с 6минутной ходьбой в среднем на 49,0 м (90% ДИ 17,5 - 84,0 м).

Босентан - антагонист рецепторов эндотелина1, который блокирует рецепторы эндотелина типа А (ЭТА) и типа В (ЭТВ). Активация данных рецепторов на гладкомышечных клетках вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. По данным пилотного исследования, терапия бесентаном у больных с ИЛФ не приводила к усугублению V_A/Q отношений, шунтированию и снижению РаО₂, и при этом наблюдалось небольшое, но достоверное снижение Рра (от 22,4 до 19,7 мм рт.ст.). По результатам недавно завершившегося исследования BUILD1, в которое были включены 158 больных ИЛФ, терапия босентаном на протяжении 1го года привела к снижению неблагоприятных совокупных событий (летального исхода и клинического ухудшения): 23% в группе босентана против 36% в группе плацебо (р=0,08), достоверное различие было получено у больных с ИЛФ, доказанном при открытой биопсии легких (12% против 38%, р=0,005). С учетом значительного повышения у больных ХОБЛ уровня эндотелина1 в крови существуют теоретические предпосылки для использования у данных больных антагонистов рецепторов эндотелина.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum, приложение «Системные гипертензии» 2004; выпуск 1: 5-11.

2.Авдеев С.Н., Царева Н.А., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Эффективность и безопасность ингаляционного оксида азота при острой легочной гипертензии у больных с обострением ХОБЛ. Пульмонология 2004; 2: 89-96.

3.Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, et al. Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPD-an investigation of six patients. Pulm Pharmacol Ther 2006; 1: 386-390.

4.Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006; 27: 1106-1113.

5.Burgess MI, Mogulkoc N, Bright-Thomas RJ, Bishop P, Egan JJ, Ray SG. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 633-639.

6.Cazzola M, Mantero A, Santus P, et al. Doppler echocardiographic assessment of the effects of inhaled long-acting b2-agonists on pulmonary artery pressure in COPD patients. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 258-264.

7.Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 189-194

8.Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Results in 220 consecutive patients. Chest 1996; 109: 380-386.

9.Fartoukh M, Humbert M, Capron F, et al. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 216-223.

10.Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White SA, et al. A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1070-6.

11.Fujimoto K, Matsuzawa Y, Yamaguchi S, et al. Benefits of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia. Chest 2002; 122: 457-463.

12.Germann P, Ziescher R, Leitner C, et al. Addition of nitric oxide to oxygen improves cardiopulmonary function in patients with severe COPD. Chest 1998; 114: 29- 35.

13.Girgis RE, Mathai SC. Pulmonary hypertension associated with chronic respiratory disease. Clin Chest Med 2007; 28: 219-232.

14.Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale: A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1999; 99: 1600-1605.

15.Kanazawa H, Hirata K, Yoshikawa J Effects of captopril administration on pulmonary haemodynamics and tissue oxygenation during exercise in ACE gene subtypes in patients with COPD: a preliminary study. Thorax 2003; 58: 629-631.

16.Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S, Krieger J, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited. A prospective study of 34 consecutive cases. Chest 2001; 120: 369 - 76.

17.Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Wietzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 158- 164.

18.Kirshir B, Himelman RB, Schiller MB. Non-invasive estimation of right atrial pressure estimation from inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990; 16: 493-496.

19.Kitabatake A, Inoue M, Asao M, et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed doppler technique. Circulation 1983; 68: 302- 309

20.Kruger S, Haage P, Hoffmann R, et al. Diagnosis of pulmonary arterial hypertension and pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. Chest 2001; 120: 1556-1561.

21.Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett S, Ahmad S, Shorr AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2006; 129: 746 - 752.

22.Leuchte HH, Baumgartner RA, Nounou ME, et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750.

23.MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease, Part One. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-852 and 1158-1168.

24.Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; i: 681- 686.

25.Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, et al. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Research 2005; 6: 88 doi:10.1186/1465-9921-6-88.

26.Nadrous HF, Pellikka PA, Krowka MJ, Swanson KL, Chaowalit N, Decker PA, Ryu JH. Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005; 128: 2393 - 2399.

27.Nathan S, Shlobin O, Ahmad S, et al. Pulmonary hypertension and pulmonary function testing in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131: 657 - 663.

28.Neff AL, Petty TA. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway obstruction: mortality in relation to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia. Ann Intern Med 1970; 72: 621- 626.

29.Nekludova G, Naumenko J, Avdeeva O, Cherniaev A, Kalmanova E, Chuchalin A. Idiopathic pulmonary fibrosis: lung function parameters, pulmonary hypertension and hystologic changes. Eur Respir J 2000; 16: 87s.

30.Nunes H, Humbert M, Capron F, et al. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and prognosis. Thorax 2006; 61: 68-74.

31.Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D, et al. Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 600-607.

32.Pepke-Zaba J, Morrell NW. Pulmonary hypertension in patients with COPD: NO treatment? Thorax 2003; 58: 289-293.

33.Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 216-23.

34.Sajkov D, Wang T, Saunders NA, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 152-158.

35.Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler HE. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 314- 322.

36.Schonhofer B, Barchfeld T, Wenzel M, Kohler D. Long term effects of non-invasive mechanical ventilation on pulmonary haemodynamics in patients with chronic respiratory failure. Thorax 2001; 56: 524- 528.

37.Thabut G, Dauriat G, Stern JB, et al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005; 127: 1531-1536

38.Thorens JB, Ritz M, Reynard C, Righett A, Vallotton M, Favre H, Kyle U, Jolliet P, Chevrolet JC. Hemodynamic and endocrinological effects of noninvasive mechanical ventilation in respiratory failure. Eur Respir J 1997; 10: 2553- 2559.

39.Von Euler U, Lijestrand G. Observations on the pulmonary arterial blood pressure in cat. Acta Physiol Scand 1946; 12: 301- 320.

40.Vonbank K, Ziesche R, Higenbottam TW, Stiebellehner L, Petkov V, Schenk P, Germann P, Block LH. Controlled prospective randomised trial on the effects on pulmonary haemodynamics of the ambulatory long term use of nitric oxide and oxygen in patients with severe COPD. Thorax 2003; 58: 289-293.

41.Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, Mirhom R, Rasaholinjanahary J, Ehrhart M. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1981; 36: 752- 758.

42.Weitzenblum E, Ehrhart M, Rasaholinhanahary J, Hirth C. Pulmonary hemodynamics in idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial pulmonary diseases. Respiration 1983; 44: 118-27.

43.World Health Organization. Chronic cor pulmonale: a report of the expert committee. Circulation 1963; 27: 594-598

44.Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984; 70: 657-662.

45.Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J, et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43-47.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli32764131

: 10.7. ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

meta:

author:

fio[ru]:

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.V

В конце XIX и начале XX столетия было опубликовано несколько сообщений, описывающих массивный тромбоз главных легочных сосудов при аутопсии. Эти сообщения описывали организованный тромбоз в легочных артериях в сочетании с другими болезнями, такими как туберкулез, рак легкого и врожденные пороки сердца; очень редко встречались организованные тромбы в легочных артериях - при отсутствии другой патологии [1]. Посмертный диагноз и описание синдрома хронического тромбоза главных легочных артерий обратили на себя внимание в [1 - 4] 1950х гг. Carroll et al. [4] были первыми, кто использовал катетеризацию сердца и ангиографию легочных сосудов для характеристики этой необычной болезни. В 1958 г. Hurwitt [5] сообщил о первой хирургической попытке удалить тромбы из легочных сосудов. И хотя пациент умер, это вмешательство обеспечило концептуальную основу для различия между острой и хронической тромбоэмболической болезнью легочных сосудов и показало, что эндартериоэктомия является необходимой для успешного хирургического лечения данной болезни.

Первая двусторонняя легочная тромбартериоэктомия, путем поперечной стернотомии с использованием кардиопульмонального доступа, относится к 1963 г. [6]. Сообщений, описывающих течение и клинические проявления хронической тромбоэмболии, очень мало, однако публикации о хирургических успехах в лечении этой болезни появлялись с увеличивающейся частотой в последние два десятилетия [7 - 14]. Обзор всемирного опыта легочных тромбартериоэктомий у 85 оперированных пациентов до 1985 г. показал высокую интраоперационную смертность - 22% [15]. Следовательно, хотя хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) была подтверждена как потенциально излечимая форма легочной гипертензии, высокий риск летальных исходов существенно ограничивал готовность специалистов активно заниматься этой проблемой. До конца 1980х гг. мировое медицинское сообщество продолжало относить ХТЭЛГ к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом. Улучшение диагностических возможностей, усовершенствование хирургических методов и эндартериоэктомической аппаратуры, а также адекватной постоперационной терапии явились основой для новых достижений в лечении ХТЭЛГ [16 - 19]. В 1987 г. Moser et al. сообщили о наблюдении самой большой группы пациентов (42 чел.) с ХТЭЛГ в одном медицинском центре, где смертность составила 16,6%. Кроме того, демонстрировалось значительное послеоперационное улучшение легочной гемодинамики и функциональной способности кардиореспираторной системы у этих пациентов [17].

В течение последних двух десятилетий отмечается значительное увеличение числа пациентов с ХТЭЛГ, подвергшихся оперативному вмешательству, а также растет количество исследовательских программ, посвященных диагностике и лечению этого заболевания. В Университете СанДиего за период с 1989 по 2003 г. более 1600 пациентам проведена тромбэндартериоэктомия из легочных сосудов [20]. Активно ведутся работы в Северной Америке, Европе, Японии и Австралии, в связи с возрастающим научным интересом к данной проблеме [21 - 30]. Есть понимание того, что тромбэндартериоэктомия влияет на прогноз болезни, снижает интраоперационную смертность, значительно улучшает легочную гемодинамику и увеличивает долгосрочную выживаемость данной категории больных.

type: dkli00148

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав