 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ДИАГНОСТИКА. Клинические и радиологические признаки микозов легких недостаточно специфичны, поэтому обязательными условиями успешной диагностики должны быть выявлениеКлинические и радиологические признаки микозов легких недостаточно специфичны, поэтому обязательными условиями успешной диагностики должны быть выявление возбудителя в мокроте, жидкости БАЛ, крови, биоптатах с помощью микологических исследований или сенсибилизации к возбудителям посредством серологических тестов. Получение материала для исследований часто затруднено, поскольку патологический процесс локализован или невозможно провести инвазивные процедуры ввиду тяжелого состояния пациента, тромбоцитопении и т.д. Кроме того, многие микромицеты могут быть причиной не только инфекции, но и поверхностной колонизации ротовой полости или верхних дыхательных путей, не требующей лечения. Поэтому необходима правильная интерпретация результатов лабораторных исследований. Основные методы диагностики микозов легких: * КТ или рентгенография легких; * бронхоскопия, БАЛ; * биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая); * микроскопия БАЛ, мокроты, биоптатов с обработкой калькофлюором белым; * посев БАЛ, мокроты, биоптатов на специализированные среды (например, Сабуро) с обязательной идентификацией выявленного возбудителя до вида; * гистологическое исследование биоптатов с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори - Грокотту и т.д.); * серологические исследования - по показаниям: например определение антигена Aspergillus в сыворотке крови при подозрении на инвазивный аспергиллез; * обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации. Основным методом радиологической диагностики микозов легких является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Выявление ранних признаков микоза легких, т.е. во время курабельной стадии заболевания, с помощью обычной рентгенографии часто невозможно. Установлено, что систематическое применение КТ у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза достоверно снижает общую и атрибутивную летальность. При наличии показаний у иммуноскомпрометированного больного КТВР грудной полости должна быть выполнена в течение 48 ч. Показания к проведению КТ для диагностики микозов легких у иммуноскомпрометированного больного: * появление клинических признаков пневмонии; * выявление нового инфильтрата при рентгенографии легких; * выявление Aspergillus spp. или других мицелиальных грибов при посеве или микроскопии любого респираторного биосубстрата, включая мокроту, БАЛ, отделяемое из носа и пр.; * лихорадка выше 38 0;C, сохраняющаяся в течение 7 сут, несмотря на применение антибактериальных или противогрибковых препаратов. Основными «ранними» КТ-признаками микоза легких являются мелкие (< 2 см), связанные с сосудами округлые очаги, обычно расположенные субплеврально, изменения по типу «матового стекла», симптом «ореола», а также уплотнения треугольной формы, примыкающие основанием к плевре. Позднее, по мере прогрессирования заболевания, на КТ в легких определяются очаги деструкции, а также полости с содержимым (симптомы «полумесяца», «погремушки»). Симптом «ореола» наиболее часто выявляют у больных с агранулоцитозом (обычно он сохраняется в течение 5 - 7 дней во время наиболее выраженной нейтропении), реже - у других категорий иммуноскомпрометированных пациентов, например реципиентов аллотрансплантатов костного мозга. Одиночный фокус поражения с симптомом «ореола» определяют у 50 - 60% больных с инвазивным асперигиллезом легких, симптом «полумесяца» - у 6 - 10%, неспецифические признаки (очаги с неровными контурами, инфильтрация, центрилобулярные узелки, полости, изменения по типу матового стекла, плевральный выпот) - у 30 - 40%. Эффективность КТ в диагностике инвазивных микозов легких очень велика. Например, у реципиентов трансплантатов костного мозга отрицательный результат КТВР легких в 97% исключает возможность микоза легких. Если же у больного с высоким риском микоза легких сохраняются необъясненные признаки инфекции, то показана повторная КТ через 5 - 7 дней. Вместе с тем специфичность указанных симптомов недостаточно велика: они могут быть обусловлены многими инфекционными (бактериальная пневмония, туберкулез, нокардиоз, паразитарные заболевания) и неинфекционными заболеваниями (ТЭЛА, новообразование, метастазы, ателектаз). Респираторные субстраты (мокрота, БАЛ и пр.) больных с предполагаемым микозом легких должны быть исследованы микроскопически для выявления мицелиальных и дрожжевых возбудителей. При микроскопии принципиально важно дифференцировать не только мицелиальных и дрожжевых возбудителей, но и мицелиальных возбудителей с септированным (Aspergillus spp., гиалогифомицеты, феогифомицеты) и несептированным (зигомицеты) мицелием. Окраска калькофлюором белым повышает эффективность диагностического исследования. Все респираторные субстраты должны быть посеяны на специализированные питательные среды. Всех возбудителей микозов, выделенных из стерильных в норме субстратов (кровь, плевральная жидкость, биоптаты и пр.) и при посеве дистального фрагмента внутривенного катетера, следует расценивать как возбудителей инвазивного микоза и идентифицировать до вида, а при возможности, определять чувствительность к противогрибковым препаратам. БАЛ от иммуноскомпрометированных больных надо расценивать как стерильный биосубстрат для всех возбудителей, кроме Candida spp. Грибы рода Candida, выявляемые при исследовании БАЛ и мокроты, следует расценивать как признак поверхностной колонизации, а не инвазивного кандидоза легких. Клиническое значение определения вида возбудителей инвазивных микозов обусловлено их различной чувствительностью к антимикотикам. Кроме того, идентификация возбудителей имеет эпидемиологическое значение и способствует выявлению вспышек внутрибольничных микозов. Наконец, интерпретация результатов лабораторных исследований может зависеть от вида выделенного микромицета, поскольку некоторые виды грибов могут с большей или меньшей вероятностью вызывать инвазивные микозы, чем другие возбудители того же рода. Например, A. niger отличается меньшей патогенностью и значительно реже вызывает инвазивный аспергиллез, чем A. fumigatus. Все гистологические препараты иммуноскомпрометированных больных с предполагаемым инвазивным микозом необходимо исследовать с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори - Грокотту и т.д.). Чувствительные и специфичные стандартизованные серологические методы диагностики в настоящее время разработаны лишь для инвазивного аспергиллеза, криптококкоза и эндемичных микозов. Определение специфических антител к возбудителям оппортунистических микозов у иммуноскомпрометированных больных затруднено в связи с нарушением антителообразования. Молекулярно-биологические методы не являются общепринятыми способами диагностики микозов в связи с отсутствием стандартизированных тестов. Изучается возможность применения различных вариантов ПЦР для диагностики грибковых инфекций.
Для правильной интерпретации результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований необходимо знать критерии диагностики микозов - сочетания специфических клинических, инструментальных и лабораторных признаков, позволяющих поставить диагноз. Общим критерием диагностики микозов легких служит выявление грибов при исследовании биоптатов легких или их обнаружение при микроскопии, посеве мокроты или БАЛ в сочетании с характерными изменениями, обнаруженными при КТ или рентгенографии легких. Возбудители, которые выявлены в гистологических препаратах, полученных из очага поражения, - безусловный признак инвазивного микоза. Однако в клинической практике только у 4 - 8% больных с микозом легких гистологическое исследование подтверждает диагноз при жизни. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 997 | Нарушение авторских прав |