АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии - выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, доз, путей введения, ритма применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительности. Режим дозирования определяют с учетом:

--- эпидемической опасности больного (обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды);

--- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

--- распространенности и тяжести специфического процесса;

--- лекарственной устойчивости МБТ;

--- нормализации клинических и функциональных нарушений;

--- интенсивности бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);

--- инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуализированным. Стандартный режим - комбинация самых эффективных противотуберкулезных препаратов, применение которой обусловлено тем, что данные о лекарственной чувствительности МБТ можно получить только через 2,5 мес. Индивидуализированный режим - комбинация препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность МБТ по данным микробиологического исследования (непрямой метод абсолютных концентраций).

I режим химиотерапии назначают больным с впервые выявленным туберкулезом легких, выделяющим МБТ, обнаруживаемые при микроскопии мокроты, а также при распространенном (более двух сегментов) туберкулезе легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двусторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина в течение 2 - 3 мес до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Длительность интенсивной фазы лечения - 60 дней.

Показание для перехода к фазе продолжения терапии - прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение изониазидом и рифампицином продолжают 4 мес (120 доз) ежедневно или 3 раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения считают использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6 - 7 мес.

При прекращении бактериовыделения к концу интенсивной фазы лечения, но выявлении лекарственной устойчивости МБТ можно перейти к фазе продолжения химиотерапии с обязательной коррекцией сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину или стрептомицину фазу продолжения лечения проводят изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10 - 12 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIа режим химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию (нерациональная комбинация препаратов или недостаточные дозы) более 1 мес при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина в течение 2 мес, затем изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 1 мес. За этот срок пациент должен получить 90 доз назначенных лекарств. В интенсивной фазе продолжительность применения стрептомицина не должна превышать 2 мес (60 доз).

Показанием для перехода к фазе продолжения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты при положительной клинико-рентгенологической динамике специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжают в течение 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или 3 раза в неделю.

Если к концу интенсивной фазы лечения сохранено бактериовыделение по результатам микроскопии мазка и посева мокроты, выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Продолжают лечение основными препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ, и дополнительно вводят не менее двух резервных химиопрепаратов, продлевая интенсивную фазу на 2 - 3 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIб режим химиотерапии применяют при высоком риске развития лекарственной устойчивости МБТ. Это пациенты, имеющие эпидемиологические (проживание в регионе, где уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышает 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественные лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица без определенного места жительства, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, IIа, III режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза) и другие показания. В течение 2 - 3 мес интенсивной фазы используют режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин либо амикацин, фторхинолоны или протионамид. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.

III режим химиотерапии получают больные с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью менее двух сегментов) и без выделения МБТ по результатам микроскопии мокроты или иного диагностического материала.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четыре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Если до завершения интенсивной фазы получают рост культуры МБТ, лечение продолжают до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес.

Показание для перехода к фазе продолжения лечения - выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином ежедневно или 3 раза в неделю либо 6 мес изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность лечения составляет 6 - 8 мес.

IV режим химиотерапии получают больные туберкулезом легких, выделяющие множественные лекарственно-устойчивые МБТ.

Перед началом химиотерапии необходимо уточнить лекарственную чувствительность МБТ, а также свериться с данными предшествовавших исследований. Желательно применять ускоренные методы определения лекарственной чувствительности.

Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где существует централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов.

Интенсивная фаза лечения включает применение комбинации из пяти противотуберкулезных препаратов и продолжается 6 мес. Возможно сочетание резервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним сохранена чувствительность МБТ. Терапию продолжают до выявления положительной клинико-рентгенологической динамики и получения двух отрицательных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды. В этот период важным компонентом лечения могут стать искусственный пневмоторакс и хирургическое вмешательство.

Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты, положительную клинико-рентгенологическую динамику специфического процесса в легких и стабилизацию течения заболевания. Применяют комбинацию из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ. Длительность фазы продолжения лечения - не менее 12 мес.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав