АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕГОЧНАЯ (ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ

Легочная (пульмональная) реабилитация занимает одно из основных мест в управлении одышкой и ее значимость возрастает при прогрессировании хронических легочных заболеваний [51, 58].

Образовательные программы. Образовательные программы являются одной из главных составляющих легочной реабилитации у больных синдромом одышки и их практическая значимость несомненна. Причем достижение улучшения объективных клинических данных имеет вторичное значение. Польза от образовательных программ заключается в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможности ежедневных физических нагрузок и обслуживании себя в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать применение новых способов в ежедневных нагрузках с целью ограничения расходования энергии, например трансформация рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны с программами самопомощи (Self-management education) больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях [43, 45].

Нутритивная поддержка. Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку [59]. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение одышки с приемом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве.

Дыхательный тренинг (Breathing Retraining). Использование различных приемов дыхательного тренинга (дыхательной техники) способствует оптимизации дыхания и уменьшению субъективного восприятия одышки. К основным методам дыхательного тренинга относят дыхание через сжатые губы и диафрагмальное дыхание.

Выдох через сжатые губы (Pursed Lip Breathing). Больные с выраженной эмфиземой легких стараются делать выдох через сжатые губы, при котором создается внутриротовое давление около 5 см Н₂О. Эмпирический выбор дыхания через сжатые губы обусловлен уменьшением ощущения одышки и облегчением переносимости физической нагрузки. Механизм уменьшения одышки объясняется уменьшением частоты дыхания и удлинением времени выдоха, повышением внутриальвеолярного давления на выдохе, улучшением внутрилегочного распределения воздуха, предотвращением коллапса мелких бронхов и уменьшением «воздушной ловушки».

Диафрагмальное дыхание. Методика диафрагмального дыхания преследует своей целью повышение эффективности дыхания. Этот метод позволяет уменьшить одышку. К предполагаемым механизмам относят уменьшение уровня бронхиальной обструкции и гиперинфляции, улучшение функции диафрагмы и вспомогательной респираторной мускулатуры. Важным фактором является устранение торакодиафрагмального асинхронизма и уменьшение работы дыхания.

Положение тела. Чрезвычайно давно врачи подметили, что больные с легочной недостаточностью принимают положение тела, при котором облегчается одышка. Считается, что положение с наклоном вперед с упором на предплечья редуцирует активность дыхательных мышц, положительно влияет на легочную вентиляцию, уменьшает гиперинфляцию.

Физические тренировки. Физические тренировки направлены на поддержание физической активности больного и включают велоэргометр, тредмил, ходьбу, бег трусцой, плавание. При физических тренировках обязательно используются упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей и упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса [20]. Используется дозированная ходьба с предварительной 10-минутной разминкой. Упражнения для рук могут включать поднятие гантелей весом от 0,2 до 1,4 кг в течение 2 мин с числом повторов до 6 - 8 в день. Рекомендуемая длительность курсов физической тренировки 4 - 12 нед, 2 - 5 занятий в неделю, продолжительность занятия 20 - 30 мин.

Респираторный мышечный тренинг. С целью уменьшения чувства одышки и повышения физической работоспособности больных важное значение имеют тренировки дыхательной мускулатуры. Улучшение функции респираторной мускулатуры повышает эффективность легочной вентиляции, снижает работу дыхания, что ведет к улучшению газообмена. Используются дыхательные упражнения для мышц грудной клетки, брюшного пресса и верхних конечностей. Тренинг респираторных мышц, направленный на повышение их силы и выносливости, строится, как правило, путем применения респираторных резистивных нагрузок. Обычно предлагается уровень резистивной нагрузки, составляющей около 30% PI_max.

Массаж и вибрация грудной клетки. Вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха уменьшает одышку, связанную с гиперкапнией у больных с ХОБЛ [18]. Установлено, что вибрация дыхательных мышц сопровождается у больного ощущением увеличения объема грудной клетки. Массаж грудной клетки снимает утомление респираторной мускулатуры.

Веер. Создаваемые веером движения холодного воздуха уменьшают одышку у пациентов с легочными заболеваниями [33]. Эмпирически это явление давно подметили и здоровые, и больные, отмечая уменьшение одышки у открытого окна или при обмахивании веером. Считается, что снижение температуры лица потоком воздуха стимулирует механорецепторы веточек тройничного нерва, связанных с мозгом, и уменьшает ощущение одышки.

Хирургическая редукция легких. Показаниями для хирургической редукции легких с целью уменьшения одышки являются буллы легких и эмфизема. Одышка облегчается при хирургической редукции легких у больных с массивными буллами (более 1/3 гемиторакса) при выполнении унилатеральной буллэктомии. Билатеральная редукция легких у пациентов с тяжелой гиперинфляцией при эмфиземе способствует редукции динамической гиперинфляции и улучшению легочной вентиляции. К альтернативным методам хирургического лечения эмфиземы относят бронхоэндоскопическое введение зонтичного клапана (IBV, «Umbrella») [56].

Одышка в конечной стадии заболеваний. Одышка является одним из наиболее частых симптомов у крайне тяжелых и умирающих больных. В зарубежной литературе существует понятие «Dyspnea at End-of-Life» - «одышка конца жизни», которая соотносится к синдромам надвигающейся смерти. Одышка отмечается приблизительно у 50 - 70% всех больных, находящихся в терминальной стадии заболевания [22]. Прежде всего это больные с раком и метастазами легких, легочной и сердечной недостаточностью, уремией. Не всегда просто определить, когда лечение основного заболевания следует дополнять методами паллиативной медицины. Остаются нерешенными проблемы менеджмента одышки, принципов паллиативной помощи в финальной стадии респираторных заболеваний, практического применения опиатов, ингаляционных анестетиков [44]. Проблема терминальной одышки - это и проблема показаний к использованию механической поддержки дыхания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абросимов В.Н. «Порочные круги» одышки и ХОБЛ / Одышка и ассоциированные синдромы. Рязань. 2005.

2.Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана) / Под.ред. Чучалина. А.Г. М., 1995.

3.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. 2003. Т. 4. 3. С. 116 - 121.

4.Вотчал Б.Е., Магазаник Н.А. Современные представления об одышке // Клин.мед. 1966. 3. С. 15-17.

5.Чучалин А.Г. Одышка. Патофизиологические и клинические аспекты // Пульмонология. 2004. 5. С. 6-16.

6.Ambrosino N., Scano G. Dyspnoea and its Measurement. CME article: educational aims // Breathe. 2004. V. 1. 2. Р. 101-107.

7.Banzett R.B., Moosavi Sh. H. Dyspnea and Pain: Similarities and Contrasts Between Two Very Unpleasant Sensations // APS. Bulletin. 2001. V. 11. 2. Р. 1-8.

8.Barnes P.J. Blunted perception and death from asthma // N. Engl. J. Med. 1994. V. 330. 19. Р. 1383-1384

9.Bestall J.C., Paul E.A., Gairod R. et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1999. V. 54. 7. P. 81-586.

10.Borg G.A.V. Psycho-physical bases of perceived exertion // Med. Sci. Sports Exerc. 1982. 14. Р. 377-381.

11.Calverley P.M.A., Koulouris N.G. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory physiology // Eur. Respir. J. 2005. V. 25. 1. P. 186-199.

12.Calverley P.M.A. Breathlessness during exercise in COPD: how do the drugs work? // Thorax. 2004. V. 59. 6. Р. 455-457.

13.Campbell E. J. M. A Being Breathing Thoughtful Breaths // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. 6. Р. 2027-2028.

14.Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M., et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350. 10. Р. 1005 - 1012.

15.Darryl Y. S. Peripheral Muscle Dysfunction in Patients With COPD. Comparing Apples to Apples? // Chest. 2003. V. 124. 1. Р. 1-4.

16.O'Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A. Dynamic Hyperinflation and Exercise Intolerance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. 5. Р. 770-777.

17.Dyspnea. Mechanisms assessment, and management: a consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 159. 1. P. 321-340.

18.Edo H., Kimura H., Niijima M. et al. Effects of chest wall vibration on breathlessness during hypercapnic ventilatory response // J. Appl. Physiol. 1998. V. 84. 5. Р. 1487-1491.

19.Elliott M.W., Adams L., Cockcroft A. et al. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. V. 144. 4. P. 826-832.

20.Gigliotti F., Coli C., Bianchi R. et al. Exercise Training Improves Exertional Dyspnea in Patients With COPD. Evidence of the Role of Mechanical Factors // Chest. 2003. V. 123. 6. P. 1794-1802.

21.Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report, updated 2003.

22.Gore J.M., Brophy C.J., Greenstone M.A. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer // Thorax. 2000. V. 55. 2. P. 1000-1006.

23.Guyatt G.H., Nonoyama M., Lacchetti Ch. et al. A Randomized Trial of Strategies for Assessing Eligibility for Long-Term Domiciliary Oxygen Therapy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. 18. Р.573-580.

24.Guidelines for the Six-Minute Walk Test ATS Statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V.166. 1. Р.111-117.

25.Guz A. Brain, breathing and breathlessness // Respir. Physiol. 1997. V. 109. 3. 197-204.

26.Han J., Zhu Y., Sh. Li et al. Respiratory Complaints in Chinese: cultural and diagnostic specificities // Chest. 2005. V. 127. 6. Р. 1942-1951.

27.Hardie G.E., Janson S., Gold W.M. et al. Ethnic Differences Word Descriptors Used by African-American and White Asthma Patients During Induced Bronchoconstriction // Chest. 2000. Vol. 117. 4. Р. 935-943.

28.Isaev G., Murphy K., Guz A., Adams L. Areas of the brain concerned with ventilatory load compensation in awake man // J. of Physiology. 2002. V. 539. 3. Р. 935-945.

29.Jennings A-L., Davies A.N., Higgins J.P.T. et al. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea // Thorax. 2002. V. 57. 11. Р. 939-944.

30.Karnani N.G., Reisfield G. M., Wilson G. R. Evaluation of Chronic Dyspnea // American Family Physician. 2005. V. 71. 8. Р.1529-1544.

31.Kikuchi Y., S. Okabe Tamura G. et al. Chemosensitivity and Perception of Dyspnea in Patients with a History of Near-Fatal Asthma // N. Engl. J. Med. 1994. V. 330. 19. P. 1329-1334.

32.Killian K.J. Nature of breathlessness and its measurement/ K.J.Killian // Breathlessness: The Campbell Symposium / L.M.Jones, K.J.Killian // Ontario. 1992. P.74-84.

33.Koskela H., Pihlajamaki J., Pekkarinen H., Tukiainen H. Effect of cold air on exercise capacity in COPD: increase or decrease? // Chest. V. 113, 6. Р. 1560-1565.

34.Laghi F., Tobin M.J. Disorders of the Respiratory Muscles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. 1. P. 10-48.

35.von Leupoldt A., Dahme B. Cortical Substrates for the Perception of Dyspnea // Chest. 2005. V. 128. 1. Р. 345-354.

36.Macklem P. T. The Mechanics of Breathing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. 4. Р.88-94.

37.Magadle R., Berar-Yanay N.,Weiner P. The Risk of Hospitalization and Near-Fatal and Fatal Asthma in Relation to the Perception of Dyspnea // Chest. 2002. V. 121. 2. P. 329-333.

38.Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure // N. Engl. J. Med. 2002. V. 347. 3. P. 161-167.

39.Mahler D.A., Harver A. Do You Speak the Language of Dyspnea? // Chest. 2000. V.117. 4. Р. 928-929.

40.Mahler D.A. Dyspnea relief // Monaldi Arch. Chest Dis. 2003. V. 59. 4. Р. 331-334.

41.Mahler D.A. Mechanisms and Measurement of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // The Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. 3. Р. 234-238.

42.Manning H.L. Schwartzstein R.M Pathophysiology of Dyspnea // N. Engl. J. Med. 1995. V. 333, 23. P.1547-1553.

43.Monninkhof E., van der Valk P., van der Palen J. еt al. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review // Thorax. 2003. V. 58. 5. P. 394-398.

44.Noseda A., Carpiaux J.P., Markstein C. et al. Disabling dyspnoea in patient with advanced disease: lack of effect of nebulised morphine // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. 5. Р. 1079-1083.

45.Nguyen H. Q., Carrieri-Kohlman V. Dyspnea Self-Management in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Moderating Effects of Depressed Mood // Psychosomatics. 2005. V. 46. 5. P. 402-410.

46.O'Connor G.T., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Prevalence and prognosis of dyspnea in the Framingham Study // Chest. 1987. V. 92. 2. 90S.

47.Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? // Eur. Respir. J. 2003. V. 22. 1. P. 41-51.

48.Partridge M. R. Patients with COPD: do we fail them from beginning to end? // Thorax. 2003. V. 58. 5. P. 373-375.

49.Pejffer C.J., Polfae В., Thivard L. et al. Neural substrates for the perception of acutely induced dyspnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. 4. Р. 951-972.

50.Petersen S., Ritz T. Awareness of breathing: German language descriptors of respiratory sensations and their relationship with ventilatory adaptation to respiratory challenge. INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF RESPIRATORY PSYCHOPHYSIOLOGY (ISARP). 12th Annual Meeting and 24th Symposium on Respiratory Psychophysiology. 2005.

51.Pulmonary rehabilitation / European Respiratory Monograph. Ed. by C.D. Donner and M. Decramer. 2000. V. 5. Monograph 13.

52.Rabe K. F. Improving Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Оptimal Treatment Strategies // The Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. 3. Р. 270-275.

53.Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W. et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 142. 5. P. 1009-1014.

54.Scano G. Ambrosino N. Pathophysiology of dyspnea // Lung. 2002. V. 180. 3. P.131 - 148.

55.Stark R.D. Dyspnoea: assessment and pharmacological manipulation // Eur. Respir. J.1988. V. 1. 3. Р. 280-287.

56.Sterman D. H., Mehta A. C., Wood D. E. et al. A multicenter trial with the IBV valve of treatment of severe emphysema // Chest. 2006. V.130. 4. 111S.

57.Sutherland E.R., Cherniack R.M. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350. 26. Р. 2689 - 2697.

58.Troosters Т., Casaburi R., Gosselink R., Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. 1. Р. 19 - 38.

59.Wouters E.F.M. Nutrition in COPD. Eat well to get well // Thorax. 2003. V. 58. 9. P. 739-740.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1078929

: 06.2. КАШЕЛЬ

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Аверьянов

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.I

Кашель является важнейшим защитным механизмом, помогающим очищать воздухоносные пути от секрета, ингалированных или аспирированных частиц.

Эпидемиологические исследования, проведенные в 16 европейских странах на более чем 18 тыс. человек, свидетельствуют о том, что около 10% взрослого населения страдают хроническим сухим кашлем и почти столько же имеют постоянный продуктивный кашель [1]. И хотя далеко не все больные обращаются по этому поводу к врачу, тем не менее, кашель стоит на 5-м месте среди остальных симптомов как причина визита к специалисту [2]. О широкой распространенности кашля свидетельствует и огромный рынок противокашлевых препаратов. Так, в США ежегодный объем продаж безрецептурных противокашлевых средств составляет около 1 млрд долларов [2].

type: dkli00122

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1150 | Нарушение авторских прав