АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIА И IIIB СТАДИИ

За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIА - В стадии за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.

Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастание метастазов средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол или карину (Т4). Заслуживают внимания суммарные результаты пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных у 312 больных немелкоклеточным раком легкого в 8 клиниках [98]. Послеоперационная летальность в среднем составила 19,1%, 5летняя выживаемость - 19,2%. Аналогичные данные приводят F.C. Detterbeck и соавт. (2003), которые также суммировали материалы 8 публикаций и результаты таких оперативных вмешательств у 327 больных: послеоперационная летальность составила 18%, 5летняя выживаемость - 26% (от 0 до 42%) [99]. Аналогичные данные приводят другие авторы (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Отдаленные результаты комбинированных пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи у больных НМРЛ (Т3 - 4)

Комбинированная пневмонэктомия с различными вариантами резекции (клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи при немелкоклеточном раке легкого (Т3 - 4) нами выполнена у 92 больных: более 5 лет пережили 42% при N0 и 12% при N2. Более благоприятные результаты достигаются при плоскоклеточном раке легкого, преимущественно эндобронхиальном росте, и отсутствии метастазов в средостенных лимфатических узлах.

Лучшие отдаленные результаты достигаются при монорезекциях (только бифуркации трахеи), чем в сочетании с резекцией соседних органов и структур средостения (верхняя полая вена, пищевод, предсердие). Метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах (N1) менее неблагоприятный фактор, чем в средостенных (N2) [8, 103, 105].

Нередко операцию выполняют при врастании в мышечную стенку пищевода метастазов бифуркационных лимфатических узлов [106, 107]. Нами выполнены 31 пневмонэктомия с резекцией мышечной стенки пищевода, более 5 лет пережили 4 больных (12,9%).

Резекцию предсердия при операциях по поводу рака легкого начали выполнять еще в 50х годах прошлого века. До сих пор такое вмешательство остается наиболее сложным у больных, которым выполняют комбинированные операции. Нами обобщены данные литературы, согласно которым, после 348 операций средний показатель 5летней выживаемости больных равняется 13%, колеблясь от 0 до 25,6% (табл. 9-5). Лучшие показатели 5летней выживаемости достигаются при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальном характере операции и плоскоклеточном раке легкого. При сочетанных комбинированных резекциях и поражении средостенных лимфатических узлов ни один больной не переживает 5летний рубеж. Среди оперированных нами 60 больных послеоперационная летальность составила 3,8%, 3летняя выживаемость больных - 12,5%. Все больные, которым после пробной торакотомии при таком характере распространения процесса проводили консервативную противоопухолевую терапию, умерли в течение первого полугодия, медиана выживаемости составила 3,9 мес.

Таблица 9-5. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций при НМРЛ с резекцией предсердия

Публикации, посвященные комбинированным операциям с резекцией верхней полой вены при раке легкого, единичны [106, 107, 112 - 114]. Пятилетняя выживаемость составляет 11 - 36% (табл. 9-6). Следует отметить, что на отдаленные результаты не влияет объем удаленной легочной ткани и тип резекции верхней полой вены. Локорегионарный рецидив наблюдается реже при комбинированном лечении.

Таблица 9-6. Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с резекцией и протезированием верхней полой вены

При вовлечении первичной опухолью легкого или метастазами в средостенных лимфатических узлах аорты наиболее часто выполняют резекцию ее адвентиции, реже - всей толщи стенки со вскрытием ее просвета. Несмотря на удовлетворительные 3летние результаты (14%), R. Tsuchiya и соавт. (1994) считают неоправданными подобные операции [108]. По данным большинства авторов, после хирургического лечения больных местнораспространенным раком легкого более 50% умирают от отдаленных метастазов в сроки от 17 до 27 мес после операции.

Одним из основных неблагоприятных факторов прогноза хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с вовлечением грудной стенки является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Большинство авторов сообщают об удовлетворительных 5летних результатах при отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, причем в последнее десятилетие отмечены и более высокие показатели даже при поражении средостенных лимфатических узлов (табл. 9-7). По нашим данным, после комбинированной операции с резекцией грудной стенки у 117 больных общая 5летняя выживаемость составила 29%: при N0 - 41%, N1 - 18% и N2 - 8%.

Таблица 9-7. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ с резекцией грудной стенки в зависимости от стадии

F. Facciolo и соавт. (2001) дополнительным прогностическим фактором справедливо считают глубину инвазии грудной стенки и метод лечения. При инвазии опухоли только в париетальную плевру 5летняя выживаемость больных составляет 79,1%, мягкие ткани и ребра - 52%. Лучшие результаты в целом достигаются при комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией (74,1%), по сравнению с только хирургическим (46,7%) [125]. Одним из основных факторов, предопределяющих прогноз хирургического лечения, является также характер выполненной операции. Так, R.J. Downey и соавт. (1999) провели анализ результатов лечения 334 больных с местнораспространенным НМРЛ, вовлекающим грудную стенку, из них у 52,4% выполнена радикальная операция (края резекции грудной стенки без элементов опухоли), у 28,1% - паллиативная (микро- или макроскопически выявлена опухоль по краям резекции) и у 19,5% - хирургическое лечение не проводили. Авторы получили 32% 5летнее выживание в первой группе, особенно при N0 (49%) и 3% - во второй. Без операции ни один больной не пережил этот срок [120].

K. Yokoi и соавт. (2000) приводят данные о 63 пациентах c периферическим раком легкого, прорастающим в диафрагму (Т3), что составляет 0,38% от всех оперированных за 10 лет в Японии. Пятилетняя выживаемость при N0 составила 28,3% и N1 - 2 - 18,1%. Вторым неблагоприятным фактором прогноза авторы считают глубину инвазии: при поражении только диафрагмальной плевры более 5 лет пережили 33,0%, а при врастании опухоли в мышечные слои и брюшину - лишь 14,3% [126].

Еще в 1982 г. F.G. Pearson и соавт. показали лучшие отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных НМРЛ с метастазами

в средостенных лимфатических узлах, выявленных при плановом морфологическом исследовании, по сравнению с пациентами, у которых таковые были диагностированы до операции: 5летняя выживаемость больных составила 41% и 15% соответственно [127]. В последующие годы аналогичные данные были получены другими исследователями. Прогноз лечения достоверно лучше у больных при единичных метастазах в средостенных лимфатических узлах, чем при их множественном поражении [128, 129].

Дальнейшие исследования показали прогностическую значимость локализации первичной опухоли при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2). Так, K. Suzuki и соавт. (1999) доказали лучший прогноз у больных раком легкого верхних долей с метастазами в узлах верхнего средостения, чем при опухолях

в нижних долях и метастазах в бифуркационных. Худший прогноз при поражении нижних долей и метастазах в верхних средостенных узлах [130].

Полученные нами данные подтверждают прогностическую значимость как локализации первичного очага, так и характера поражения средостенных лимфатических узлов. При метастазах в одной группе средостенных узлов 5летняя выживаемость составила 31,6%, а в нескольких группах - 16,2%. Следует отметить, что при локализации опухоли в верхних долях с метастазами только в верхних средостенных узлах этот срок пережили 45,0%, а при поражении верхних и нижних - 7,2%. Аналогичная зависимость получена при раке нижних долей легких: более 5 лет пережили 17,4% больных с метастазами только в бифуркационных и лишь 5,1% - в узлах нижнего и верхнего средостения.

Таким образом, больные раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рN2) - неоднородная группа с разным прогнозом. Неблагоприят-ными про-гностическими факторами у больных НМРЛ IIIA(N2+) стадии яв-ляются поражение нескольких групп средостенных лимфатических узлов, локализация первичной опухоли в нижних долях, особенно с метастазами одновременно

в узлах нижнего и верхнего средостения.

Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к заметному снижению летальности, составляющей 3,2 - 6,2%.

Большинству пациентов с IIIA и IIIB стадиями НМРЛ (исключая специфический плеврит, перикардит и метастатическое поражение лимфатических узлов группы N3) проводят дополнительное консервативное лечение [131 - 136]. Следует отметить, что у половины больных констатируют прогрессирование опухолевого процесса, преимущественно за счет отдаленных метастазов [137], что обусловливает более широкое использование химиотерапевтичекого компонента в лечении. G. Stamatis и соавт. (1994) сообщают о клиническом эффекте неоадъювантной химиотерапии или химио-лучевой терапии у 66,8% и 77,5% больных соответ-ственно [138]. У 13 - 41% больных после предоперационной химио-лучевой терапии удается добиться полной резорбции регионарных метастазов, что подтверждается патологоанатомическим исследованием [139, 140]. Однако на сегодняшний день не удается получить достоверно значимое улучшение отдаленных результатов:

5летняя выживаемость колеблется от 13 до 38% [141 - 143].

При местнораспространенном НМРЛ (IIIА - В стадия) после самостоятельной лучевой терапии по радикальной программе более 5 лет переживают от 6 до 12% больных. Последовательное применение химиотерапии и лучевого лечения позволило добиться более высоких показателей выживаемости (до 20%) [144].

В последние годы лучшие 5летние результаты консервативного лечения НМРЛ при данных стадиях получены при одновременном использовании этих двух методов [145].

Лечение больных НМРЛ IIIB стадии со специфическим плевритом и перикардитом направлено на уменьшение степени выраженности проявления клинических симптомов. Химиотерапия на основе платиносодержащих препаратов увеличивает продолжительность жизни до 9 мес. Показатели отдаленной выживаемости низкие, приближаются к таковым при IV стадии болезни: более 1 года переживают 15% больных.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1075 | Нарушение авторских прав