АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ

Лечение ОДН заключается в решении двух, тесно взаимосвязанных задач: эрадикации повреждающего фактора и компенсации ОДН. Первая задача решается с помощью назначения этиотропной (антибиотической, глюкокортикоидной, цитостатической) терапии, вторая - с помощью оксигенотерапии или респираторной поддержки. Стратегическим принципом терапии ОДН при заболеваниях системы крови является этапность лечения: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Лечение ОДН целесообразно начинать с оксигенотерапии с помощью носовых катетеров либо маски. При неэффективности оксигенотерапии начинают респираторную поддержку с помощью респиратора для неинвазивной вентиляции легких и лишь в случае неэффективности последней осуществляют перевод больных на ИВЛ.

Неинвазивную вентиляцию легких необходимо рассматривать как первый этап респираторной поддержки при ОДН у больных с заболеваниями системы крови. Показанием к началу неинвазивной вентиляции является гипоксемия (РаО₂<60 мм рт.ст.), сохраняющаяся при ингаляции с фракцией кислорода более 50%. При этом методе респираторной поддержки происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционноперфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц.

При ОДН гемобластозами с помощью неинвазивной вентиляции легких удается избежать интубации трахеи у 41% больных. Именно с использованием этого вида вентиляции легких связаны успехи респираторной поддержки у больных злокачественными гематологическими заболеваниями, достигнутые в последние годы [39]. Побочные эффекты неинвазивной вентиляции легких - мацерация кожи, гематомы на переносице, при тромбоцитопении - носовые кровотечения, геморрагический стоматит. Основными причинами неэффективности неинвазивной вентиляции у этих больных являются нарастание тяжести ОДН и нарушения сознания различного генеза (энцефалит, нейролейкемия, кровоизлияния в мозг).

Искусственная вентиляция легких была и остается основным методом лечения тяжелой ОДН при заболеваниях системы крови. Проведение ИВЛ позволяет не только компенсировать ОДН у большинства больных, но и выполнять ряд лечебных и диагностических процедур (проведение химиотерапии, бронхоскопии с лаважом, биопсии легкого и т.д.). После интубации трахеи лишь у 15% больных не обнаруживается повреждений в дыхательных путях. Геморрагический трахеобронхит, кровоизлияния в слизистую оболочку и мягкие ткани трахеи и бронхов являются наиболее частыми клиническими и морфологическими формами поражения трахеобронхиального дерева: кровоизлияния в слизистую оболочку трахеи, бронхов встречаются у 67% больных. Тяжесть геморрагического трахеобронхита определяется не столько общим геморрагическим синдромом, сколько выраженностью местного воспаления в трахеобронхиальном дереве. В этих условиях оптимальным способом присоединения респиратора к дыхательным путям больного является ранняя трахеостомия, выполняемая в течение первых 3 - 4 сут после перевода больного на ИВЛ.

Прогноз при ОДН у больных заболеваниями системы крови зависит от характера поражения легких и выраженности нарушения их функции. Общая выживаемость больных с ОДН в палате интенсивной терапии составляет 51%. Но она существенно различается в зависимости от выраженности ОДН и вида респираторной поддержки, которая им проводилась. Выживаемость больных, которым проводилась только оксигенотерапия, была 82%. Относительно высокая выживаемость (41%) достигнута среди больных, которым проводили эффективную респираторную поддержку с помощью неинвазивной вентиляции легких. В то же время, несмотря на применение современных респираторов, пока не удалось добиться увеличение выживаемости среди больных, которым выполняли искусственную вентиляцию легких - она составляет 15% [40, 41].

Помимо тяжести поражения легких, неблагоприятными прогностическими факторами при ОДН у больных гемобластозами являются: а) длительно сохраняющаяся нейтропения; б) поражение нескольких органов и систем; в) резистентность опухолевого заболевания системы крови к химиотерапии; г) сочетание ОДН с септическим шоком, острой почечной недостаточностью [9]. Исход лечения ОДН во многом зависит от этиотропной терапии. При эмпирической терапии ОДН он будет хуже, чем при установленном диагнозе, а выживаемость больных даже при одинаковых режимах ИВЛ будет отличаться при различных поражениях легких - бактериальных, вирусных и т.д. У пациентов с заболеваниями системы крови смертность при ОДН установленной этиологии почти в два раза ниже, чем при ОДН невыясненной этиологии [42].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Галстян Г., Гласко Е., Шулутко Е. Биопсия легкого в диагностике легочной патологии у больных гемобластозами // Терапевтический архив - 75(10) - 2003 - 57 - 64.

2. Галстян Г., Городецкий В., Каражас Н. Клинические проявления, диагностика и течение пневмоцистной пневмонии у больных с заболеваниями системы крови // Терапевтический архив - 71(7) - 1999 - 33 - 9.

3. Городецкий В.М, Шулутко Е.М., Галстян Г.М. Рождение и современное состояние реанимационной гематологии // Гематология и трансфузиология - 3 - 2001 - 59 - 64.

4. Клясова Г., Петрова Н., Паровичникова Е., Савченко В. Инвазивный лёгочный аспергиллез // Терапевтический архив - 77(7) - 2005 - 65 - 71.

5. Adachi H., Saito I., Horiuchi M., et al. Infection of human lung fibroblasts with Epstein-Barr virus causes increased IL-1 beta and bFGF production // Exp. Lung Res - 2001 - 27: 157 - 171.

6. Azoulay Е, Alberti С, Bornstain С, Leleu G, Moreau D, Recher C, Chevret S, Le Gall J-R, Brochard L, Schlemmer B. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Impact of noninvasive mechanical ventilatory support // Crit Care Med - 2001 - 29: 519 - 525,

7. Benoit D.D., Vandewoude K.H., Decruyenaere J.M., Hoste E.A., Colardyn F.A. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematologic malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication // Crit Care Med - 2003 - 31: 104 - 112.

8. Chermaly R., Ghosh S., Bodey G. et al. Respiratory viral infections in adults with hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center // Medicine (Baltimore) - 2006 - 85: 278 - 287.

9. Crawford S. Noninfectious lung disease in the immunocompromised host. Respiration - 1999 - 66:385 - 395.

10. De Botton S., Dombret H., Sanz M. et al. Incidence, clinical features, and outcome of all trans-retinoic acid syndrome in 413 cases of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia // Blood - 1998 - 92: 2712 - 2718.

11. Franquet T. High-resolution computed tomography in lung infections in non-AIDS immunocompromised patients // European radiology - 2006 - 16: 707 - 718.

12. Gajic O., Moore S. Transfusion-related acute lung injury // Mayo clinic proceedings - 2005 - 80: 766 - 770.

13. Greenberg S. Respiratory viral infections in high-risk patients // American journal of respiratory and critical care medicine - 2004 - 170: 1142 - 1143.

14. Gruson D., Hilbert G., Bebear C., et al. Early infection complications after bone marrow transplantation requiring ICU admission. Hematol. Cell Ther - 1998 - 40: 269 - 274.

15. Herbrecht R., Denning D., Patterson T. Voriconazole versus Amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis // The New England journal of medicine - 2002 - 347: 408 - 415.

16. Heussel C., Kauczor H., Heussel G. et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: use of high resolution computed tomography // Journal of clinical oncology - 1999 - 17: 796 - 805.

17. Konoplev S., Champlin R., Giralt S. et al. Cytomegalovirus pneumoniain adult autologousblood and marrow transplant recipients // Bone marrow transplantation - 2001 - 27: 877 - 881.

18. Kotloff R., Ahya V., Crawford S. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation // American journal of respiratory and critical care medicine - 2004 - 170: 22 - 48.

19. Kroschinsky F., Weise M., Illmer T. et al. Outcome and prognostic features of intensive care unit treatment in patients with hematological malignancies // Intensive Care Med - 2002 - 28: 1294 - 1300.

20. Ljungman P., Ribaud P., Eyrich M. et al. Cidofovir for adenovirus infections after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a survey by the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation // Bone marrow transplantation - 2003 - 31: 481 - 486.

21. Lövenberg B., James D. Griffin J. and Tallman M. Acute myeloid leukemia and acute promyelocytic leukemia // Hematology. American society of hematology. Education program book - 2003 - 82 - 101.

22. Maertens J, Glasmacher A, Herbrecht R. Multicenter, noncomparative study of caspofungin in combination with other antifungals as salvage therapy in adults with invasive aspergillosis. Cancer - 2006 - 107(12): 2888 - 97.

23. Marcolini J., Malik S., Suki D. et al. Respiratory disease due to parainfluenza virus in adult leukemia patients // European journal of clinical microbiology and infectious diseases - 2003 - 22: 79 - 84.

24. Martino R., Ramila E., Rabella N. et al. Respiratory virus infections in adults with hematologic malignancies: a prospective study // Clinical infectious diseases - 2003 - 36: 1 - 8.

25. Mulinde J., Joshi M. The diagnostic and therapeutic approach to lower respiratory tract infections in the neutropenic patients // Journal of antimicrobial chemotherapy - 1998 - 41, Suppl. D - 51 - 55.

26. Pagano L., Fianchi L., Mele L. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pacients with malignant haematological diseas: 10 years' experience of infection in GIMEMA centres // British journal of haematology - 2002 - 117: 379 - 386.

27. Roblot F., Le Moal G., Godet C. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with hematologic malignancies: a descriptive study // Journal of infections - 2003 - 47: 19 - 27.

28. Rossini F., Terruzz E., Cammarota S. et al. Cytomegalovirus infection after autologous stem cell transplantation: incidence and outcome in a group of patients undergoing a surveillance program // Transplant infectious disease - 2005 - 7: 122 - 125.

29. Rossini F., Verga M. Giltri G. et al. Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia receiving first induction therapy with anthracycline-containing regimens // Haematologica - 2000 - 85 - 1255 - 1260.

30. Roy V., Weisdorf D. Mycobacterial infections following bone marrow transplantation: a 20 year retrospective review // Bone marrow transplantation - 1997 - 19: 467 - 470.

31. Sandherr M., Einsele H. Cornely O. et al. Antiviral prophylaxis in patients with haematological malignancies and solid tumors: guidelines of the infectious diseases working party (DGIHO) of the German society for hematology and oncology (DGHO) // Annals of oncology - 2006 - 17: 1051 - 1059.

32. Shorr A., Kollef M. The quick and the dead. The importance of rapid evaluation of infiltrates in the immunocompromised patient // Chest - 2002 - 122: 9 - 12.

33. Shorr A., Susla M., O'Grady N. Pulmonary infiltrates in non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies, diagnostic strategies and outcomes // Chest - 2004 - 125: 260 - 271.

34. Sirithanakui K., Salloum A. et al. Pulmonary complications following hematopoietic stem cell transplantation: diagnostic approaches // American journal of hematology - 2005 - 80: 137 - 146.

35. Tallman M., Andersen J., Schiffer C. et al. Clinical description of 44 patients with acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid syndrome // Blood - 2000 - 95: 90 - 95.

36. Tanaka N., Matsumoto T. et al. HRCT findings of chest complications in patients with leukemia // European radiology - 2002 - 12: 1512 - 1522.

37. Van Bunk A. Clinical approach to infections in the compromised host. In «Hematology. Basic principles and practice». Elsevier inc - 2005 - p. 1575 - 1590.

38. Vichinsky E., Neumayr L., Earles A. et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease // The New England journal of medicine - 2000 - 342: 1855 - 1865.

39. Weinstock D.M., Feinstein M.B., Sepkowitz K.A., et al. High rates of infection and colonization by nontuberculous mycobacteria after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone marrow transplantation - 1997 - 31: 1015 - 1021.

40. White D., Wong P., Downey R. The utility of open lung biopsy // American journal of respiratory and critical care medicine - 2000 - 161: 724 - 729.

41. Complication after hematopoetic stem cell transplantation. In &#8220;Hematology. Basic principlers and practice&#8221;. Elsevier inc. - 2005 - P. 1885 - 1871.

42. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101:454-462.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli17713320

: 16.6. АКУШЕРСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

meta:

author:

fio[ru]: В.И. Краснопольский, И.О. Шугинин

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

type: dkli00023

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав