АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. C Тромбоз сосудов легких
  3. Ds:ХОБЛ 11 стадия, стабильная фаза, смешанной формы, эмфизема легких. Соп:хрон атрофический фарингит.
  4. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  5. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  6. I. Психозы, развивающиеся вследствие внешних телесных повреждений
  7. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  8. II Хирургическое лечение.
  9. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  10. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Лечение ОДН заключается в решении двух, тесно взаимосвязанных задач: эрадикации повреждающего фактора и компенсации ОДН. Первая задача решается с помощью назначения этиотропной (антибиотической, глюкокортикоидной, цитостатической) терапии, вторая - с помощью оксигенотерапии или респираторной поддержки. Стратегическим принципом терапии ОДН при заболеваниях системы крови является этапность лечения: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Лечение ОДН целесообразно начинать с оксигенотерапии с помощью носовых катетеров либо маски. При неэффективности оксигенотерапии начинают респираторную поддержку с помощью респиратора для неинвазивной вентиляции легких и лишь в случае неэффективности последней осуществляют перевод больных на ИВЛ.

Неинвазивную вентиляцию легких необходимо рассматривать как первый этап респираторной поддержки при ОДН у больных с заболеваниями системы крови. Показанием к началу неинвазивной вентиляции является гипоксемия (РаО<sub>2</sub><sub> </sub><60 мм рт.ст.), сохраняющаяся при ингаляции с фракцией кислорода более 50%. При этом методе респираторной поддержки происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционноперфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц.

При ОДН гемобластозами с помощью неинвазивной вентиляции легких удается избежать интубации трахеи у 41% больных. Именно с использованием этого вида вентиляции легких связаны успехи респираторной поддержки у больных злокачественными гематологическими заболеваниями, достигнутые в последние годы [39]. Побочные эффекты неинвазивной вентиляции легких - мацерация кожи, гематомы на переносице, при тромбоцитопении - носовые кровотечения, геморрагический стоматит. Основными причинами неэффективности неинвазивной вентиляции у этих больных являются нарастание тяжести ОДН и нарушения сознания различного генеза (энцефалит, нейролейкемия, кровоизлияния в мозг).

Искусственная вентиляция легких была и остается основным методом лечения тяжелой ОДН при заболеваниях системы крови. Проведение ИВЛ позволяет не только компенсировать ОДН у большинства больных, но и выполнять ряд лечебных и диагностических процедур (проведение химиотерапии, бронхоскопии с лаважом, биопсии легкого и т.д.). После интубации трахеи лишь у 15% больных не обнаруживается повреждений в дыхательных путях. Геморрагический трахеобронхит, кровоизлияния в слизистую оболочку и мягкие ткани трахеи и бронхов являются наиболее частыми клиническими и морфологическими формами поражения трахеобронхиального дерева: кровоизлияния в слизистую оболочку трахеи, бронхов встречаются у 67% больных. Тяжесть геморрагического трахеобронхита определяется не столько общим геморрагическим синдромом, сколько выраженностью местного воспаления в трахеобронхиальном дереве. В этих условиях оптимальным способом присоединения респиратора к дыхательным путям больного является ранняя трахеостомия, выполняемая в течение первых 3 - 4 сут после перевода больного на ИВЛ.

Прогноз при ОДН у больных заболеваниями системы крови зависит от характера поражения легких и выраженности нарушения их функции. Общая выживаемость больных с ОДН в палате интенсивной терапии составляет 51%. Но она существенно различается в зависимости от выраженности ОДН и вида респираторной поддержки, которая им проводилась. Выживаемость больных, которым проводилась только оксигенотерапия, была 82%. Относительно высокая выживаемость (41%) достигнута среди больных, которым проводили эффективную респираторную поддержку с помощью неинвазивной вентиляции легких. В то же время, несмотря на применение современных респираторов, пока не удалось добиться увеличение выживаемости среди больных, которым выполняли искусственную вентиляцию легких - она составляет 15% [40, 41].

Помимо тяжести поражения легких, неблагоприятными прогностическими факторами при ОДН у больных гемобластозами являются: а) длительно сохраняющаяся нейтропения; б) поражение нескольких органов и систем; в) резистентность опухолевого заболевания системы крови к химиотерапии; г) сочетание ОДН с септическим шоком, острой почечной недостаточностью [9]. Исход лечения ОДН во многом зависит от этиотропной терапии. При эмпирической терапии ОДН он будет хуже, чем при установленном диагнозе, а выживаемость больных даже при одинаковых режимах ИВЛ будет отличаться при различных поражениях легких - бактериальных, вирусных и т.д. У пациентов с заболеваниями системы крови смертность при ОДН установленной этиологии почти в два раза ниже, чем при ОДН невыясненной этиологии [42].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Галстян Г., Гласко Е., Шулутко Е. Биопсия легкого в диагностике легочной патологии у больных гемобластозами // Терапевтический архив - 75(10) - 2003 - 57 - 64.

2. Галстян Г., Городецкий В., Каражас Н. Клинические проявления, диагностика и течение пневмоцистной пневмонии у больных с заболеваниями системы крови // Терапевтический архив - 71(7) - 1999 - 33 - 9.

3. Городецкий В.М, Шулутко Е.М., Галстян Г.М. Рождение и современное состояние реанимационной гематологии // Гематология и трансфузиология - 3 - 2001 - 59 - 64.

4. Клясова Г., Петрова Н., Паровичникова Е., Савченко В. Инвазивный лёгочный аспергиллез // Терапевтический архив - 77(7) - 2005 - 65 - 71.

5. Adachi H., Saito I., Horiuchi M., et al. Infection of human lung fibroblasts with Epstein-Barr virus causes increased IL-1 beta and bFGF production // Exp. Lung Res - 2001 - 27: 157 - 171.

6. Azoulay Е, Alberti С, Bornstain С, Leleu G, Moreau D, Recher C, Chevret S, Le Gall J-R, Brochard L, Schlemmer B. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Impact of noninvasive mechanical ventilatory support // Crit Care Med - 2001 - 29: 519 - 525,

7. Benoit D.D., Vandewoude K.H., Decruyenaere J.M., Hoste E.A., Colardyn F.A. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematologic malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication // Crit Care Med - 2003 - 31: 104 - 112.

8. Chermaly R., Ghosh S., Bodey G. et al. Respiratory viral infections in adults with hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center // Medicine (Baltimore) - 2006 - 85: 278 - 287.

9. Crawford S. Noninfectious lung disease in the immunocompromised host. Respiration - 1999 - 66:385 - 395.

10. De Botton S., Dombret H., Sanz M. et al. Incidence, clinical features, and outcome of all trans-retinoic acid syndrome in 413 cases of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia // Blood - 1998 - 92: 2712 - 2718.

11. Franquet T. High-resolution computed tomography in lung infections in non-AIDS immunocompromised patients // European radiology - 2006 - 16: 707 - 718.

12. Gajic O., Moore S. Transfusion-related acute lung injury // Mayo clinic proceedings - 2005 - 80: 766 - 770.

13. Greenberg S. Respiratory viral infections in high-risk patients // American journal of respiratory and critical care medicine - 2004 - 170: 1142 - 1143.

14. Gruson D., Hilbert G., Bebear C., et al. Early infection complications after bone marrow transplantation requiring ICU admission. Hematol. Cell Ther - 1998 - 40: 269 - 274.

15. Herbrecht R., Denning D., Patterson T. Voriconazole versus Amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis // The New England journal of medicine - 2002 - 347: 408 - 415.

16. Heussel C., Kauczor H., Heussel G. et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: use of high resolution computed tomography // Journal of clinical oncology - 1999 - 17: 796 - 805.

17. Konoplev S., Champlin R., Giralt S. et al. Cytomegalovirus pneumoniain adult autologousblood and marrow transplant recipients // Bone marrow transplantation - 2001 - 27: 877 - 881.

18. Kotloff R., Ahya V., Crawford S. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation // American journal of respiratory and critical care medicine - 2004 - 170: 22 - 48.

19. Kroschinsky F., Weise M., Illmer T. et al. Outcome and prognostic features of intensive care unit treatment in patients with hematological malignancies // Intensive Care Med - 2002 - 28: 1294 - 1300.

20. Ljungman P., Ribaud P., Eyrich M. et al. Cidofovir for adenovirus infections after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a survey by the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation // Bone marrow transplantation - 2003 - 31: 481 - 486.

21. Lövenberg B., James D. Griffin J. and Tallman M. Acute myeloid leukemia and acute promyelocytic leukemia // Hematology. American society of hematology. Education program book - 2003 - 82 - 101.

22. Maertens J, Glasmacher A, Herbrecht R. Multicenter, noncomparative study of caspofungin in combination with other antifungals as salvage therapy in adults with invasive aspergillosis. Cancer - 2006 - 107(12): 2888 - 97.

23. Marcolini J., Malik S., Suki D. et al. Respiratory disease due to parainfluenza virus in adult leukemia patients // European journal of clinical microbiology and infectious diseases - 2003 - 22: 79 - 84.

24. Martino R., Ramila E., Rabella N. et al. Respiratory virus infections in adults with hematologic malignancies: a prospective study // Clinical infectious diseases - 2003 - 36: 1 - 8.

25. Mulinde J., Joshi M. The diagnostic and therapeutic approach to lower respiratory tract infections in the neutropenic patients // Journal of antimicrobial chemotherapy - 1998 - 41, Suppl. D - 51 - 55.

26. Pagano L., Fianchi L., Mele L. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pacients with malignant haematological diseas: 10 years' experience of infection in GIMEMA centres // British journal of haematology - 2002 - 117: 379 - 386.

27. Roblot F., Le Moal G., Godet C. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with hematologic malignancies: a descriptive study // Journal of infections - 2003 - 47: 19 - 27.

28. Rossini F., Terruzz E., Cammarota S. et al. Cytomegalovirus infection after autologous stem cell transplantation: incidence and outcome in a group of patients undergoing a surveillance program // Transplant infectious disease - 2005 - 7: 122 - 125.

29. Rossini F., Verga M. Giltri G. et al. Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia receiving first induction therapy with anthracycline-containing regimens // Haematologica - 2000 - 85 - 1255 - 1260.

30. Roy V., Weisdorf D. Mycobacterial infections following bone marrow transplantation: a 20 year retrospective review // Bone marrow transplantation - 1997 - 19: 467 - 470.

31. Sandherr M., Einsele H. Cornely O. et al. Antiviral prophylaxis in patients with haematological malignancies and solid tumors: guidelines of the infectious diseases working party (DGIHO) of the German society for hematology and oncology (DGHO) // Annals of oncology - 2006 - 17: 1051 - 1059.

32. Shorr A., Kollef M. The quick and the dead. The importance of rapid evaluation of infiltrates in the immunocompromised patient // Chest - 2002 - 122: 9 - 12.

33. Shorr A., Susla M., O'Grady N. Pulmonary infiltrates in non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies, diagnostic strategies and outcomes // Chest - 2004 - 125: 260 - 271.

34. Sirithanakui K., Salloum A. et al. Pulmonary complications following hematopoietic stem cell transplantation: diagnostic approaches // American journal of hematology - 2005 - 80: 137 - 146.

35. Tallman M., Andersen J., Schiffer C. et al. Clinical description of 44 patients with acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid syndrome // Blood - 2000 - 95: 90 - 95.

36. Tanaka N., Matsumoto T. et al. HRCT findings of chest complications in patients with leukemia // European radiology - 2002 - 12: 1512 - 1522.

37. Van Bunk A. Clinical approach to infections in the compromised host. In «Hematology. Basic principles and practice». Elsevier inc - 2005 - p. 1575 - 1590.

38. Vichinsky E., Neumayr L., Earles A. et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease // The New England journal of medicine - 2000 - 342: 1855 - 1865.

39. Weinstock D.M., Feinstein M.B., Sepkowitz K.A., et al. High rates of infection and colonization by nontuberculous mycobacteria after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone marrow transplantation - 1997 - 31: 1015 - 1021.

40. White D., Wong P., Downey R. The utility of open lung biopsy // American journal of respiratory and critical care medicine - 2000 - 161: 724 - 729.

41. Complication after hematopoetic stem cell transplantation. In &#8220;Hematology. Basic principlers and practice&#8221;. Elsevier inc. - 2005 - P. 1885 - 1871.

42. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101:454-462.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli17713320

: 16.6. АКУШЕРСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

meta:

author:

fio[ru]: В.И. Краснопольский, И.О. Шугинин

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

type: dkli00023


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 931 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 | 944 | 945 | 946 | 947 | 948 | 949 | 950 | 951 | 952 | 953 | 954 | 955 | 956 | 957 | 958 | 959 | 960 | 961 | 962 | 963 | 964 | 965 | 966 | 967 | 968 | 969 | 970 | 971 | 972 | 973 | 974 | 975 | 976 | 977 | 978 | 979 | 980 | 981 | 982 | 983 | 984 | 985 | 986 | 987 | 988 | 989 | 990 | 991 | 992 | 993 | 994 | 995 | 996 | 997 | 998 | 999 | 1000 | 1001 | 1002 | 1003 | 1004 | 1005 | 1006 | 1007 | 1008 | 1009 | 1010 | 1011 | 1012 | 1013 | 1014 | 1015 | 1016 | 1017 | 1018 | 1019 | 1020 | 1021 | 1022 | 1023 | 1024 | 1025 | 1026 | 1027 | 1028 | 1029 | 1030 | 1031 | 1032 | 1033 | 1034 | 1035 | 1036 | 1037 | 1038 | 1039 | 1040 | 1041 | 1042 | 1043 | 1044 | 1045 | 1046 | 1047 | 1048 | 1049 | 1050 | 1051 | 1052 | 1053 | 1054 | 1055 | 1056 | 1057 | 1058 | 1059 | 1060 | 1061 | 1062 | 1063 | 1064 | 1065 | 1066 | 1067 | 1068 | 1069 | 1070 | 1071 | 1072 | 1073 | 1074 | 1075 | 1076 | 1077 | 1078 | 1079 | 1080 | 1081 | 1082 | 1083 | 1084 | 1085 | 1086 | 1087 | 1088 | 1089 | 1090 | 1091 | 1092 | 1093 | 1094 | 1095 | 1096 | 1097 | 1098 | 1099 | 1100 | 1101 | 1102 | 1103 | 1104 | 1105 | 1106 | 1107 | 1108 | 1109 | 1110 | 1111 | 1112 | 1113 | 1114 | 1115 | 1116 | 1117 | 1118 | 1119 | 1120 | 1121 | 1122 | 1123 | 1124 | 1125 | 1126 | 1127 | 1128 | 1129 | 1130 | 1131 | 1132 | 1133 | 1134 | 1135 | 1136 | 1137 | 1138 | 1139 | 1140 | 1141 | 1142 | 1143 | 1144 | 1145 | 1146 | 1147 | 1148 | 1149 | 1150 | 1151 | 1152 | 1153 | 1154 | 1155 | 1156 | 1157 | 1158 | 1159 | 1160 | 1161 | 1162 | 1163 | 1164 | 1165 | 1166 | 1167 | 1168 | 1169 | 1170 | 1171 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)