 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ. Современные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургическиеСовременные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургические. Поскольку в настоящее время эмфизема легких рассматривается как один из морфологических субстратов ХОБЛ, не существует изолированных консервативных методов лечения больных эмфиземой, за исключением случаев тяжелого дефицита альфа<sub>1</sub>-антитрипсина. Все терапевтические мероприятия проводятся в рамках программы ведения больных ХОБЛ и включают: *уменьшение действия факторов риска (отказ от курения, прекращение работы в условиях запыленности, загазованности); *лекарственную терапию; *реабилитационные мероприятия; *длительную кислородотерапию; *неинвазивную вентиляцию легких. Детальное освещение принципов консервативного лечения изложено в главе 8.1. У больных с эмфиземой легких вследствие тяжелого дефицита альфа<sub>1</sub>-антитрипсина проводится внутривенная заместительная терапия очищенными лиофилизированными экстрактами ААТ из человеческой плазмы. Существуют строгие показания к назначению заместительной терапии [17]. 1. Больные с фенотипами PiZZ, PiZnull, PiNullNull. 2. Клинически выраженная эмфизема. 3. Уровень ААТ в сыворотке ниже 11 мкмоль/л. Только сочетание всех трех условий дает право врачу рекомендовать лечение препаратами ААТ. Наряду с традиционными противопоказаниями для введения белковых экстрактов, не рекомендуется проведение заместительной терапии у больных, продолжающих курить. Препараты ААТ вводятся внутривенно капельно один раз в неделю из расчета 60 мг/кг массы тела больного. Лечение проводится пожизненно. Результаты метаанализа свидетельствуют о снижении скорости падения ОФВ<sub>1 </sub>в группе заместительной терапии на 23%, причем этот эффект наблюдается только у больных с показателями бронхиальной обструкции средней степени тяжести. В случае ОФВ<sub>1</sub> ниже 30% и выше 65% от должных величин сдерживающий эффект заместительной терапии не доказан [54]. Позитивным следствием заместительной терапии, помимо торможения скорости нарастания бронхиальной обструкции, является снижение числа инфекционных обострений у больных с тяжелым дефицитом ААТ [55, 56]. Принципиально важным для больных с клинически выраженной эмфиземой легких является проведение реабилитационных мероприятий. Физические тренировки по специально разработанным программам улучшают качество жизни больных, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают одышку [57]. Важно, что физические тренировки замедляют потерю мышечной массы, являющуюся серьезной проблемой у больных эмфиземой. В таких случаях эффект реабилитационных мероприятий оценивается «значительно выше, чем фармакологическое лечение» [58], несмотря на то, что показатели бронхиальной проходимости фактически не меняются. Изучены факторы, влияющие на смертность при тяжелой эмфиземе легких у больных, получающих консервативное лечение [59]. К ним относятся: 1. Старший возраст. 2. Необходимость постоянного использования кислорода. 3. Низкий уровень гемоглобина. 4. Более высокий остаточный объем легких. 5. Низкая диффузионная способность легких. 6. Низкая толерантность к физическим нагрузкам. 7. Преобладание нижнедолевой эмфиземы. 8. Более высокий индекс массы тела. Интересно, что предикторами смертности при эмфиземе легких не являются такие факторы, как низкий ОФВ<sub>1</sub>, индекс массы тела, одышка, гипоксемия, гиперкапния, имеющие влияние в единой популяции больных ХОБЛ без разделения на фенотипы [60, 61]. Хирургическое лечение эмфиземы легких включает 3 варианта: редукцию объема легочной ткани, удаление булл и легочную трансплантацию. Буллэктомия выполняется в случае рецидивирующих пневмотораксов или при наличии гигантских булл, ограничивающих функцию здоровых участков легкого. Наилучшие результаты при буллэктомии наблюдаются, если они занимают 30 - 50% гемоторакса при ОФВ<sub>1</sub> около 50% от должных величин и не сопровождаются диффузной эмфиземой оставшейся легочной ткани [62]. Хирургическая редукция объема легочной ткани (ХРОЛ) при эмфиземе легких было впервые предложена в середине 50-х годов прошлого века O. Brantigan и E. Mueller, однако не получила широкого распространения из-за высокой послеоперационной смертности, достигавшей 16% [63]. И лишь в 1995 г. J.D. Cooper и соавт. опубликовали результаты собственного успешного опыта ХРОЛ у 20 больных с резекцией 20 - 30% каждого легкого [64]. С этого момента во всем мире активно развивается данное направление торакальной хирургии. В основе эффективности ХРОЛ при эмфиземе легких лежат несколько механизмов: во-первых, удаление эмфизематозных, малофункциональных участков легочной ткани приводит к снижению компрессии оставшихся альвеол, увеличению их эластической тяги и уменьшению выраженности «воздушных ловушек»; во-вторых, улучшается кровообращение в легочных капиллярах; в-третьих, увеличивается экскурсия диафрагмы. Таким образом, за счет улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений и снижения гиперинфляции происходит уменьшение главного симптома - одышки - и положительная динамика функциональных показателей, прежде всего увеличение жизненной емкости и диффузионной способности легких. В 1999 г. в США был дан старт программе «Национальное исследование по лечению эмфиземы», проводившей сравнение эффективности консервативных и хирургических подходов. Исследование показало, что ХРОЛ в течение нескольких лет после операции улучшает функциональные показатели, работоспособность и общее самочувствие по сравнению с медикаментозной терапией. Однако этот эффект наблюдается только у больных с гетерогенной эмфиземой верхнедолевой локализации. В то же время у больных с нижнедолевой или диффузной эмфиземой, а также при ОФВ<sub>1</sub><20% или коэффициенте диффузии DL<sub>co</sub> <20% от должных величин послеоперационная 30-дневная летальность составила 16% [65]. Таким образом, далеко не все больные тяжелой эмфиземой являются кандидатами для ХРОЛ. В табл. 8-24 суммированы показания и противопоказания к ХРОЛ, основанные на результатах рандомизированных исследований последних лет, проведенных в США, Канаде и странах Западной Европы. Таблица 8-24. Показания и противопоказания к ХРОЛ при эмфиземе легких
Некоторые авторы считают, что ХРОЛ является альтернативой трансплантации легких (ТЛ) или, во всяком случае, может отодвинуть необходимость последней на 4 - 5 лет. Анализ функционального состояния и 5-летней выживаемости у 216 пациентов, подвергшихся ХРОЛ, показал, что у 53% больных, имевших показания к ТЛ, ХРОЛ привела к функциональному улучшению в течение 1 года и субъективному улучшению в течение 5 лет [66]. У тех, кто перенес трансплантацию, наблюдались сходные результаты выживаемости, даже если трансплантация следовала за ранее проведенной ХРОЛ. Оперативный доступ при ХРОЛ осуществляется тремя основными способами - через срединную стернотомию, путем видеоторакоскопии и видеобронхоскопии с использованием силиконового эндобронхиального клапана. Эндоскопический путь считается менее травматичным, позволяющим снизить число осложнений и послеоперационную летальность, однако в отношении бронхоскопической ХРОЛ еще недостаточно данных для суждения об отдаленных результатах [67]. Показанием к ТЛ является выраженная эмфизема легких с дыхательной недостаточностью, отсутствием эффекта от лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий с прогнозом предстоящей жизни не более 2 - 3 лет. Критериями включения больных в лист ожидания на трансплантацию служат ОФВ<sub>1</sub> <25% от должных величин, DL<sub>co</sub> <20%, PaO<sub>2</sub>< 55 - 60 мм рт.ст., PaCO<sub>2</sub>> 50 - 55 мм рт.ст., вторичная артериальная легочная гипертензия. Единственная успешная легочная трансплантация в России была выполнена в 2006 г. под руководством академика РАМН А.Г. Чучалина 53-летней больной с синдромом «исчезающего легкого» - гигантскими буллами, занимающими 85% легочного объема. type: dkli00064 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 930 | Нарушение авторских прав |