АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИШЕМИЯ МИОКАРДА. Боль при ишемии миокарда имеет особенности, которые важно учитывать в диагностике

Боль при ишемии миокарда имеет особенности, которые важно учитывать в диагностике. В 80--90% случаев она ощущается как давящая или сжимающая и локализуется за грудиной или чуть влево от нее, «как будто накануне упал грудью на камни» (Д.В. Григорович - А.П. Чехову, письмо 1887 г.). Пациент не в состоянии указать пальцем на участок болей, для этого он обычно сжимает руку в кулак и прикладывает ее к грудине (признак S. Levine). Боли часто иррадиируют в шею, в нижнюю челюсть, в руки, особенно левую, вдоль ее локтевого края.

Ишемия миокарда возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Впервые на связь «грудной жабы» с сужением венечных артерий указал Геберден (1768). Патологические изменения коронарных сосудов варьируют от атеросклеротической бляшки до тромботической окклюзии, что определяет клиническую форму заболевания. На одном конце спектра коронарных заболеваний находится стабильная стенокардия напряжения, на другом - трансмуральный инфаркт миокарда.

В случаях стенокардии боли возникают на высоте физической нагрузки, исчезают через 2--5 мин после ее прекращения или приема нитроглицерина. К нестабильной стенокардии (острому коронарному синдрому) относят впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию напряжения.

В современной классификации выделяют два варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) [54]. Они отличаются по подходам к лечению и прогнозу, поэтому точный диагноз чрезвычайно важен. Боль при инфаркте миокарда интенсивная, возникает в покое и купируется введением наркотических анальгетиков. Важным признаком инфаркта является выраженная вегетативная симптоматика (тошнота, рвота, потливость и др.). Подтверждения этому встречаются и в художественной литературе. Так, Г. Гумберт, один из главных героев романа В. Набокова, потрясенный исчезновением Лолиты, «сел на траву с совершенно невероятной болью в груди», и его «вырвало потоком каких-то бурых и зеленых веществ» [55].

По данным коронарографии, у 10--20% больных со стенокардией не обнаруживается значимого сужения коронарных артерий (кардиальный синдром Х). У них отмечается депрессия сегмента ST во время физической нагрузки. По данным ЯМР--МРТ оказалось, что в основе болей при этом лежит ишемия субэндокардиальных слоев миокарда [31]. Считается, что в основе микроваскулярных нарушений при ИБС лежит дисфункция эндотелия, продуцирующего мощные вазоконстрикторы, такие как эндотелин-1.

Следует отметить, что ишемия миокарда не всегда ведет к боли. До 40% зафиксированных на ЭКГ приступов ишемии у больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий и стенокардией являются безболевыми. Инфаркт миокарда также может протекать без боли, это часто наблюдается при сахарном диабете, для которого характерен синдром висцеральной гипестезии. Связь боли с физической нагрузкой требует проведения дифференциальной диагностики стенокардии со спонтанным пневмотораксом и приступами астмы физического усилия. Другие болезни миокарда, не связанные с нарушением коронарного кровотока, также могут сопровождаться болями в грудной клетке. Среди них описаны больные пролапсом митрального клапана, миокардитом и кардиомиопатиями [53].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 853 | Нарушение авторских прав