АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Прочитайте:
  1. Введение и удаление ВМС
  2. Вопрос: Удаление отбросов из населенных пунктов.
  3. Г. удаление надколенника, шов собственной связки надколенника
  4. Гигиена размещения войск в полевых условиях. Типы полевых жилищ, их оценка. Сбор и удаление нечистот и отбросов. Порядок захоронения погибших.
  5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ
  6. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ НЕНАРУШЕННОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  7. ОБНОВЛЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА
  8. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОПАДАНИЮ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ГОРТАНЬ И ТРАХЕЮ
  9. Основные методы рентгенодиагностики, элементы рентгенлокализации инородных тел в глазу.
  10. Полное удаление гортани

Все инородные тела бронхов удаляются с помощью специальных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа во время бронхоскопии под местной анестезией или под общим обезболиванием в условиях операционной (по показаниям, в частности, у детей до 12 лет). После удаления давно аспирированных инородных тел выполняют курс санационных бронхоскопий для удаления грануляций и восстановления просвета бронха.

 

type: dkli00105

ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХОСКОПИИ

Крупнейшая сводная статистика [41] свидетельствует о том, что гибкая бронхоскопия представляет минимальный риск для пациентов: тяжелые и легкие осложнения составляют соответственно 0,5% и 0,8%, а летальность практически равна 0%. Основную группу составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого. К ним относятся кровотечение (выделение более 50 мл крови), пневмоторакс. К редким, но тяжелым осложнениям, относятся ларингоспазм и бронхоспазм, которые развиваются чаще у больных бронхиальной астмой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Killian G: Uber directe Bronkoskopie// Munch Med Wochenschr.1898. V.27. S. 844-847.

2.Ikeda S: Flexible bronchofiberscope// Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970. V.79. P. 916-923.

3.Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: A consensus panel report of the American College of Chest Physicians// Chest. 1998.V. 114. P. 133S-181S.

4.Barnes TW, Afessa B, Swanson KL, Lim KG: The clinical utility of flexible bronchoscopy in the evaluation of chronic cough// Chest. 2004. V. 126. P. 268-272.

5.O'Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis: Indications for bronchoscopy// Arch Intern Med. 1991. V.151. P.171-174.

6.Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al: Can CT replace bronchoscopy in the detection

6.of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J

7.Roentgenol. 2002. V. 179. P. 1217-1224.

8.Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.: Медицина. 1982.

9.. Sutedja TG, Codrington H, Risse EK, et al: Autofluorescence bronchoscopy improves staging of radiographically occult lung cancer and has an impact on therapeutic strategy//Chest. 2001. V. 120. P.1327-1332.

10.Соколов В.В., Чиссов В.И., Филоненко Е.В. и др. Флуоресцентная диагностика раннего центрального рака легкого//Пульмонологи. 2005. 1. С. 107 - 116.

11.Kreider ME, Lipson DA: Bronchoscopy for atelectasis in the ICU: A case report and review of the literature// Chest. 2003. V. 124. P. 344-350.

12.Lemoine J.M. Le bronchites chroniques// Bronchus. 1965. V.15. 2. P. 129 - 142.

13.Humar A, Lipton J, Welsh S, et al: A randomised trial comparing cytomegalovirus antigenemia assay vs screening bronchoscopy for the early detection and prevention of disease in allogeneic bone marrow and peripheral blood stem cell transplant recipients// Bone Marrow Transplant. 2001. V.28. P.485-490.

14.Ulrich Costabe. Bronchoalveolaren Lavage. Germany. 1998.

15.Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: Полимаг. 2000.

16.Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. М.: «Практическая медицина». 2006. 255 с.

17.Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноидные опухоли//Клиническая медицина. 1998. 12. С. 57 - 59.

18.Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, et al: Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children// Chest. 2002. V. 121. P. 1695-1700.

19.Swanson KL, Prakash UBS, McDougall JC, et al: Airway foreign bodies in adults// J Bronchol. 2003. V.10. P.107-111.

20.Chung HS, Lee JH: Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000. V. 117. P. 385-392.

21.Туберкулез и внутренние болезни //Под ред. А.С.Свистуновой, Н.Е.Чернеховской. М.: Академия. 2005. 511 с.

22.. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, et al: Induced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis// Thorax. 2002. V.57. P.1010-1014.

23.. Leonard C, Tormey VJ, O'Keane C, et al: Bronchoscopic diagnosis of sarcoidosis//Eur Respir J. 1997. V. 10. P.2722-2724.

24.Интерстициальные заболевания легких//Под ред. М.М.Ильковича, А.Н.Кокосова. Нордмедиздат: Санкт-Петербург, 2005. - 560 с.

25.Hermens FH, Van Engelenburg TC, Visser FJ, et al: Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement//Respiration. 2003. V. 70. P. 631-635.

26.Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A, et al: The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis//Chest. 2003. V.124. P.2126-2130.

27.Baughman RP, Drent M: Role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease// Clin Chest Med. 2001. V. 22. P. 331-341.

28.Козловская Л.В. Амилоидоз//Терапевтический архив. 1998. 6. С. 62 - 70.

29.Prakash UBS: What is tracheo(broncho)pathia osteo(chondro)plastica?// J Bronchol. 2001. V. 8. P. 75-77.

30.Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина. 2006. 391 с.

31.Lee P, Kupeli E, Mehta AC: Therapeutic bronchoscopy in lung cancer: Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy// Clin Chest Med. 2002. V. 23. P.241-256.

32.Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина. 1984.

33.Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М.: Медицина. 1986.

34.Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. М.: Полимаг. 2001.

35.Сапин М.Р. Иммунная система и иммунодефицит// Клин.мед. 1999; 1:5 - 10.

36.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: ООО «Экономика и информатика». 2002. С. 326 - 340.

37.Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической клинике//Под ред. Н.А.Ефименко. М.: ФГПУ «Щербинская типография». 2003. 96 с.

38.Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: Экономика и информатика. 2004. 135 с.

39.Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулез на рубеже веков. М.:Полимаг. 2000.

40.Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al: Three years experience with a new balloon catheter for the management of haemoptysis// Eur Respir J. 1994. V.7. P. 2033-2037.

41.Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al: Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis//Am J Roentgenol. 2001. V.177. P.861-867.

42.Pue C, Pacht E. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital// Chest. 1995. V. 107. P. 430-432.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli28962540

: 05.5. ТОРАКОСКОПИЯ И ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

meta:

author:

fio[ru]: П.К. Яблонский, В.Г. Пищик

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

Биопсия играет исключительно важную роль в диагностике заболеваний органов дыхания. Выбор инвазивных процедур, очередность их применения при диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости определяется врачом и зависит от заболевания, опыта врача и стандартов клиники. Однако общим постулатом является необходимость выбора инвазивных процедур в порядке увеличения их травматичности с учетом информативности (табл. 5-1).

 

Таблица 5-1. Показания к проведению инвазивных диагностических процедур в пульмонологии и торакальной хирургии

 

диагностики   Показания Недостатки
Биопсия периферических лимфоузлов   Увеличение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, скаленных, подмышечных) при подозрении на лимфопролиферативное заболевание или рак легкого   Неприменима при отсутствии поражения периферических узлов  
Трансторакальная игловая биопсия   Периферическое новообразование легкого, расположенное субплеврально Образования переднего средостения (неоперабельные) Рецидивирующий плеврит при отсутствии верификации Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала  
Чрезбронхиальная биопсия легкого   Периферическое новообразование легкого более 2 см Диссеминированный процесс в легких Одышка неясной этиологии Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала  
Медиастиноскопия   Стадирование немелкоклеточного рака легкого Лимфаденопатия средостения с поражением паратрахеальных лимфоузлов Применима лишь для паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов Требует общей анестезии
Торакоскопия   Диагностические Плевральный выпот неизвестной этиологии Лимфаденопатии средостения Злокачественные неверифицированные опухоли средостения Диссеминированный процесс в легких Рак легкого (оценка распространенности и стадии) Периферические новообразования в легком   Является оперативным вмешательством и требует во многих случаях общей анестезии  
Диагностические и лечебные Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс Диффузная эмфизема Солитарные метастазы в легкое Периферический рак легкого (I стадии) Доброкачественные опухоли и кисты средостения Тимэктомия (при миастении) Не всегда может быть выполнена достаточно радикально и безопасно, требует специального навыка  
  Экссудативный и констриктивный перикардит Травмы грудной клетки, гемоторакс (в т.ч. послеоперационный), инородные тела Эмпиема плевры Парастернальная лимфадиссекция при раке молочной железы Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли пищевода Гипергидроз ладоней, синдром Рейно Болевой синдром при неоперабельных заболеваниях верхних отделов брюшной полости Диафрагмальные грыжи Грыжи межпозвонковых дисков Имплантация электродов для электрокардиостимуляции Клипирование открытого артериального протока Реваскуляризация миокарда  

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1026 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 | 944 | 945 | 946 | 947 | 948 | 949 | 950 | 951 | 952 | 953 | 954 | 955 | 956 | 957 | 958 | 959 | 960 | 961 | 962 | 963 | 964 | 965 | 966 | 967 | 968 | 969 | 970 | 971 | 972 | 973 | 974 | 975 | 976 | 977 | 978 | 979 | 980 | 981 | 982 | 983 | 984 | 985 | 986 | 987 | 988 | 989 | 990 | 991 | 992 | 993 | 994 | 995 | 996 | 997 | 998 | 999 | 1000 | 1001 | 1002 | 1003 | 1004 | 1005 | 1006 | 1007 | 1008 | 1009 | 1010 | 1011 | 1012 | 1013 | 1014 | 1015 | 1016 | 1017 | 1018 | 1019 | 1020 | 1021 | 1022 | 1023 | 1024 | 1025 | 1026 | 1027 | 1028 | 1029 | 1030 | 1031 | 1032 | 1033 | 1034 | 1035 | 1036 | 1037 | 1038 | 1039 | 1040 | 1041 | 1042 | 1043 | 1044 | 1045 | 1046 | 1047 | 1048 | 1049 | 1050 | 1051 | 1052 | 1053 | 1054 | 1055 | 1056 | 1057 | 1058 | 1059 | 1060 | 1061 | 1062 | 1063 | 1064 | 1065 | 1066 | 1067 | 1068 | 1069 | 1070 | 1071 | 1072 | 1073 | 1074 | 1075 | 1076 | 1077 | 1078 | 1079 | 1080 | 1081 | 1082 | 1083 | 1084 | 1085 | 1086 | 1087 | 1088 | 1089 | 1090 | 1091 | 1092 | 1093 | 1094 | 1095 | 1096 | 1097 | 1098 | 1099 | 1100 | 1101 | 1102 | 1103 | 1104 | 1105 | 1106 | 1107 | 1108 | 1109 | 1110 | 1111 | 1112 | 1113 | 1114 | 1115 | 1116 | 1117 | 1118 | 1119 | 1120 | 1121 | 1122 | 1123 | 1124 | 1125 | 1126 | 1127 | 1128 | 1129 | 1130 | 1131 | 1132 | 1133 | 1134 | 1135 | 1136 | 1137 | 1138 | 1139 | 1140 | 1141 | 1142 | 1143 | 1144 | 1145 | 1146 | 1147 | 1148 | 1149 | 1150 | 1151 | 1152 | 1153 | 1154 | 1155 | 1156 | 1157 | 1158 | 1159 | 1160 | 1161 | 1162 | 1163 | 1164 | 1165 | 1166 | 1167 | 1168 | 1169 | 1170 | 1171 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)