 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ. Целью лечения являются предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны деструкции легкого, максимальное сохранение легочной тканиЦелью лечения являются предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны деструкции легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легкого. Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает три этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4 - 6 нед), реабилитацию [40 - 44]. При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральную иммунокоррекцию. Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия (табл. 7-16) [37]. Эффективность антибактериальной терапии при локальном микротромбозе, ориентировочным тестом которого является тромбинемия, достигается благодаря сочетанию антибактериальной и противотромботической терапии, включающей введение низкомолекулярных гепаринов. Таблица 7-16. Эмпирическая антибактериальная терапия при остром абсцессе и гангрене легкого
Эффективность антибактериальной терапии при ДВС-синдроме, который проявляется коагуляционной тромбинемией, активацией агрегации тромбоцитов, обеспечивается за счет сочетания антибактериальной терапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием. Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса (табл. 7-17). Таблица 7-17. Варианты криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легких
Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяет улучшить исходы лечения, уменьшить необходимость применения оперативных вмешательств, время пребывания больных в стационаре. Адекватная инфузионная терапия у гнойно-септических больных во многом определяет исход заболевания [45]. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-основного баланса, составляют растворы кристаллоидов. При тяжелой анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, который модифицирует взаимодействие поверхности клеток с белками плазмы, оказывая протекторное действие - от 0,5 до 20,0 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100x10<sup>9</sup>/л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина. Определенную роль в лечении острых гнойных деструкций легких имеет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма). Эвакуацию гнойного содержимого из гнойных полостей осуществляют различными методами. Не потеряли своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Новые возможности лечебной бронхоскопии открывает видеоэндоскопическая технология. Оказать локальное воздействие на полость абсцесса позволяет транстрахеальная селективная катетеризация ее через дренирующий бронх с последующей санацией (рис. 7-13 - 7-15). Введение катетера в бронхиальное дерево осуществляют различными путями: через микротрахеостому, трансназально [46 - 48]. При выраженном гнойном дренажном бронхите целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых, сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, посегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерева, в том числе проточную санацию через катетер растворами антисептиков (100 - 1500 мл). При наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой эффективно чресторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру или по Мональди. При дыхательной недостаточности методы респираторной поддержки применяются в определенной последовательности: дозируемая, контролируемая оксигенация - вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании - неинвазивная масочная вентиляция - ИВЛ - принудительная, управляемая, контролируемая с поддержкой по path: pictures/0713a.png path: pictures/0713b.png Рис. 7-13. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. До лечения: а - прямая проекция; б - боковая проекция. path: pictures/0714a.png path: pictures/0714b.png Рис. 7-14. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. После катетеризации: а - прямая проекция; б - боковая проекция. path: pictures/0715a.png path: pictures/0715b.png Рис. 7-15. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. После лечения: а - прямая проекция; б - боковая проекция. объему; с поддержкой по давлению - вспомогательная инвазивная вентиляция легких - спонтанное дыхание. На 1-м этапе хирургическое лечение применяют в ситуациях, угрожающих жизни больного. Показаниями к операции являются кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, прогрессирующая флегмона груди, особенно гнилостная, угроза асфиксии при большом количестве мокроты. После решения проблемы интенсивной терапии проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, дренирование гнойников, поддерживающую криоплазменно-антиферментную терапию, лечебные бронхоскопии, селективную катетеризацию бронхов, иммунокоррекцию, транспозицию экстракорпорально стимулированных фагоцитов, коррекцию волемических и реологических нарушений, устранение анемии, восполнение энергетических затрат и белковых потерь, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру. Хирургическое вмешательство на этапе консервативного лечения показано при кровотечении, пиопневмотораксе (напряженном; бронхоплевральном свище с большим сбросом воздуха, стабилизации остаточной плевральной полости), флегмоне груди, угрозе асфиксии, прогрессировании гангрены. После завершения консервативного лечения необходимо оценить состояние патологического процесса, возможности выздоровления при проведении реабилитационных мероприятий или необходимости перехода к хирургическому лечению, чтобы обеспечить выздоровление, восстановить функциональное состояние легких. Показаниями к операции в этот период являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход процесса в хронический, ухудшение функции легкого, устранимое хирургическим путем. Исходы лечения острого абсцесса и гангрены легких во многом зависят от эффективности лечения осложнений. Применение бронхоблокатора А.В. Левина при легочных кровотечениях позволяет предотвратить аспирацию, уменьшить острую кровопотерю и в спокойной обстановке окончательно остановить кровотечение с помощью хирургической операции. Летальность при этом снижается в 1,6 раза [49]. Лечение эмпиемы плевры с помощью адекватного дренирования и локальной коррекции протеазно-ингибиторного баланса в плевральной полости в комплексном лечении позволяет снизить летальность в 2,2 раза. При пиопневмотораксе дополнительное применение бронхоблокатора позволяет прекратить сброс через свищ в плевральную полость и улучшить исход. Лечение септического шока, сепсиса с использованием деблокирования микроциркуляции путем дифференцированного применения свежезамороженной плазмы, плазмафереза, плазмолейкафереза, криосупернатанта плазмы, антиферментных препаратов, методов аппаратной детоксикации позволяет повысить доступность очагов инфекции для антибиотиков и снизить летальность в 3,2 раза, при септическом шоке - в 9,6 раза. По данным Алтайского краевого пульмонологического центра, летальность среди больных с острым абсцессом легкого без секвестрации составил 2,1%, у больных с острым абсцессом с секвестрацией - 1,6%, при гангрене легкого - 21,3%. Использование комплексного этапного лечения у больных с гангреной легкого позволило уменьшить летальность до 9,8%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры / Ленинград, 1967. 2.Колесников И.С., Вихриев Б.С., Абсцессы легких / Л., Медицина, 1973. 3.Путов Н.В., Толузаков В.Л., Левашов Ю.Н. Инфекционные деструкции легких. Руководство по пульмонологии / Под ред. Путова Н.В. и Федосеева Г.Б. Л., Медицина, 1984. С. 182-199. 4.Григорьев Е.Г. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого. 50 лекций по хирургии / Под редакцией Савельева В.С. Media medica, 2003. С. 351-363 5.Шойхет Я.Н., Рощев И.П. Острый абсцесс легкого без секвестрации // Проблемы клинической медицины. 2006. С. 58-64. 6.Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Седов В.К. Острый абсцесс легкого с секвестрацией // Проблемы клинической медицины. 2006. 3. С. 84-88. 7.Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Седов В.К. Лечение гангрены легкого // Проблемы клинической медицины. 2006. 2. С. 58-64. 8.Богатов А.И., Мустафин Д.Г. Осложнения стафилококковой пневмонии у взрослых. М., Медицина, 1984. 9.Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Бисенкова Л.Н. СПб., ЭЛБИ, 2004. 10. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. СПб, 2003. 11. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах / Под редакцией Палеева Н.Р. М., Медицина. 1990. 12. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей / М., 2004. 13. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких // Русский медицинский журнал. 2001. 3-4. С. 103-105. 14. Колесов А.П., Кочетков А.В. Неклостридиальные анаэробные инфекции / Неклостридиальная анаэробная инфекция. Л., Медицина, 1982. С.5-10. 15. Серов В.В., Паутова В.С. Воспаление. Руководство для врачей / М., Медицина, 1995. 16. Островский В.К. Патогенетические механизмы и лечение острых гнойно - деструктивных заболеваний легких / Ульяновск, УлГУ, 1999. 17. Данциг И.И., Скипский Е.М., Левин Н.Ф. Современная клинико-морфологическая характеристика острых гнойно-деструктивных заболеваний легких // Пульмонология. - 2000. - 2. - С. 19-22 18. Касимцев А.А., Сухоруков А.М., Фокин В.А. и др. Локальная конституция легочной ткани при деструктивных процессах в ней. // Актуальные проблемы морфологии. Сборник научных трудов. - Красноярск. - 2003. - 221с. 19. Шойхет Я.Н., Заремба С.В., Рощев И.П. Пневмония и пневмогенный сепсис - новый взгляд на старую проблему // Проблемы клинической медицины - 2005. - 1. - С. 120-126 20. Шойхет Я.Н., Лепилов А.В., Мотин Ю.Г. Перспективы развития клинической морфологии клеточно-тканевых взаимодействий при гнойно-деструктивных заболеваниях легких в условиях лечебной коррекции процессов фибринообразования и фибриностабилизации // Проблемы клинической медицины - 2006. - 4. - С. 94-100 21. Маянский Д.Н., Урсов И.Г. Лекции по клинической патологии: Руководство для врачей.- Новосибирск, 1997. - 249с. 22. Bone R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra and the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.// Chest. - 1992. - v. 101. - 1644 -1655 23. Stevens T., Creighton J., Thompson W.J. Control of cAMP in lung endothelial cell phenotypes. Implications for control of barrier function // Am. J. Physiol. - 1999. - v. 277. - L119 -126 24. Shimizu S., Gabazza E. C., Taguchi O.et al. Activated Protein C Inhibits the Expression of Platelet_derived Growth Factor in the Lung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - v. 167. - 10. - p.1416 - 1426 25. Kurosawa S., Esmon C. T. and Stearns D. J. The Soluble Endothelial Protein C Receptor Binds to Activated Neutrophils: Involvement of Proteinase_3 and CD11b/ CD18 // J. Immunol., October 15, 2000; 165(8): 4697 - 4703 26. Tapper H., Herwald H. Modulation of hemostatic mechanisms in bacterial infectious diseases // Blood. - 2000. - v. 96. - 7. - Р. 2329 - 2337 27. Cheng Hock Toh., John Samis, Colin Downey and all. Biphasic transmittance waveform in the APTT coagulation assay is duе to the formation of a Ca-dependent complex of C-reactive protein with very low-density lipoprotein and is a novel marker of impending disseminated intravascular coagulation // Blood. - 1 October, 2002 - Vol. 100 - 7 - P. 2522-2529. 28. Sturn D.N., Kaneider N.C., Feistritzer C. et al Expression and function of the endothelial protein C receptor in human neutrophils // Blood. - 2003. - v.102. - 4. - Р. 1499 - 1505 29. Дугин Т.Н., Киселева Е.В., Чистов И.В. и др. Рецепторы семейства PAR - связующее звено процессов свертывания крови и воспаления // Биохимия. - 2002. - Т.67. - 1. - С. 77-87 30. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.и др. Острые абсцессы и гангрена легких // Хирургия легких и плевры /Под ред. Колесникова И.С. и Лыткина М.А. Л. "Медицина", 1988. - С.141-171 31. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких // Руководство по легочной хирургии /Под ред. Колесникова И.С. Изд. "Медицина",1969. - С. 182-235 32. Путов Н.В. Острые инфекционные деструкции легких. Лекция // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2000. - 3. - С. 31-35 33. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры // Изд. "Медицина", 1976. - 259с. 34. Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких // М.: Медицина, 1976. - 263с. 35. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры. - Иркутск: РИО ГИУВ, 1998. - 283с. 36. Шойхет Я.Н., Рощев И.П. К вопросу о классификации острого абсцесса и генгрены легкого // Актуальные проблемы пульмонологии. Сб. тр. Всероссийского научного общества пульмонологов. - М.: 2000. - С. 633-637 37. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. - М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2006. - 464 с. 38. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практических врачей / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Литтерра, 2004. - 874 с. 39. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер С.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания - М.: Медицина. 1978. - 528с. 40. Шойхет Я.Н., Баркаган З.С., Дуков Л.Г. и др. Комплексное лечение острых абсцессов и гангрен легких // Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания: Тезисы конф. Врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего востока. - Барнаул, 1989. - С. 234-236 41. Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесс и гангрены легкого (актовая речь) // Пульмонология. - 2002. - 3. - С. 18-27 42. Шойхет Я.Н., Заремба С.В., Цеймах Е.А. и др. Коррекция функций фагоцитов у больных острыми абсцессами и гангреной легких // Пульмонология. - 2002. - 3. - С.36-40 43. Шойхет Я.Н., Сметанин А.Г., Кагаловский Г.М. и др. Эффективность внутрилегочного введения антибиотиков с помощью игольно-струйных инъекций и внутрилегочного электрофореза в комплексном лечении абсцесса легкого // Пульмонология. - 2002. - 3. - С.41-44 44. Шойхет Я.Н., Куртуков В.А., Седов В.К. и соавт. Лечебная видеобронхоскопия у больных с воспалительными процессами в легких и бронхах и при послеоперационных осложнениях // Проблемы клинической медицины - 2005. - 3. - С. 40-47 45. Шойхет Я.Н., Заремба С.В., Рощев И.П. и соавт. Острый абсцесс и гангрена легких: тактика ведения больных, выбор методов лечения // Проблемы клинической мед. - 2007. - 1. - С. 104-110 46. Неймарк И.И., Шойхет Я.Н. Очерки хирургии легких // Алтайское книжное изд., 1972. - 344с. 47. Булашова О.В., Шалимов В.Н., Саетгараев А.К. и др. Использование селективной катетеризации долевого бронха через минитрахеостому в комплексе интенсивной терапии односторонней бронхолегочной патологии. - Казанский медицинский журнал. - 2001. - Т.82. - 2. - С. 90-93 48. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, 23. - С. 1073-1079 49. Цеймах Е.А., Левин А.В., Ананко О.Н. и др. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного с острым абсцессом левого легкого, осложненным кровотечением, на фоне тяжелой сочетанной травмы // Проблемы клинической медицины. - 2006. - 1(5). - 114-117
document: $pr: version: 01-2007.1 codepage: windows-1251 type: klinrek id: kli23248365 : 07.4. ТУБЕРКУЛЕЗ И ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ meta: author: fio[ru]: В.Ю. Мишин codes: next: type: mkb10 code: A19 next: type: mkb10 code: A16 next: type: mkb10 code: A15 next: type: dklinrek code: III.II type: dkli00056 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1068 | Нарушение авторских прав |