АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Cреди злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома - 50% случаев. Реже диагностируется остеогенная саркома и саркома Юинга - 5 и 10% соответственно. Последние гистологические формы в отличие от хондросаркомы, которая встречается в любом возрасте независимо от пола, чаще обнаруживают у мужчин молодого возраста [33]. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются, как правило, разрастанием дополнительной ткани в медуллярной части ребра или грудины с признаками кортикальной деструкции (рис. 16-8).

path: pictures/1608.png

Рис. 16-8. Изменения при компьютерной томографии у больного с саркомой Юинга.

При высокодифференцирован-ных формах хондросаркомы дес-трукция может отсутствовать. Высоко-дифференцированные формы опухоли могут содержать кальцинированные участки. Окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования опухоли.

В лечении хондросарком в настоящее время доминирует мультидисциплинарный подход. Методом выбора считается радикальная операция с последующей лучевой терапией. Результаты лечения напрямую зависят от объема резекции. Так, если при широком иссечении новообразования на 4 см и более от края опухоли 10летняя выживаемость достигает 80%, то при экономных резекциях или паллиативных удалениях опухоли она составляет только 50 и 14% соответственно [33].

Так как остеосаркома нередко чувствительна к химиотерапии в пред и послеоперационном периоде, таким пациентам показано введение химиопрепаратов. В качестве выбора применяют антрациклиновые антибиотики, препараты платины, высокодозную терапию метотрексатом. Лучевая терапия считается малоэффективной. При мультидисциплинарном подходе к лечению 5летняя выживаемость может достигать 50% [29].

Саркома Юинга является радиочувствительной опухолью, поэтому для ее лечения с успехом применяют лучевую терапию. Адьювантная химиотрапия основана на использовании 4 основных препаратов: доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и дактиномицин. При комбинированном лечении 5летняя выживаемость может достигать 40 - 50% [30].

Злокачественная плазмоцитома встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте. Характерно мягкотканое болезненное образование с деструкцией костной ткани. Опухоль чаще рентгенонегативна, хотя иногда может быть заподозрена при стандартной рентгенографии (рис. 16-9). При гистологическом исследовании определяется гиперваскуляризированная ткань, содержащая обилие плазматических клеток с характерными ядрами. У 25% больных в опухоли находят включения амилоида. Основным методом лечения злокачественной плазмоцитомы считается лучевая терапия. В случаях отсутствия эффекта показано хирургическое удаление образования. Лечение может быть применено с успехом. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость колеблется от 37 до 68% [34].

path: pictures/1609.png

Рис. 16-9. Поражение грудной стенки слева при плазмоцитоме.

Среди злокачественных опухолей мягких тканей, которые составляют 26% среди всех злокачественных опухолей грудной стенки, выделяют фибросаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, нейрофибросаркому, липосаркому. Если фибросаркома встречается с одинаковой частотой в любом возрасте, то рабдомиосаркома диагностируется чаще в возрасте до 45 лет. Фиброзная гистиоцитома встречается чаще у пожилых, липосаркома - в возрасте 40 - 60 лет [35].

У больных с опухолями мягких тканей на фоне субфебрильной температуры обычно обнаруживают мягкотканые болезненные быстрорастущие образования. Нередко возникает деструкция прилежащей к опухоли костной ткани. Окончательная диагностика проводится по данным иммуногистохимического и морфологического исследования опухоли.

В лечении фибро- и рабдомиосарком также используется комплексный подход - хирургическое вмешательство в сочетании с полихимиотерапией. При радикальном удалении опухоли 5летняя выживаемость достигает 70% [32, 33].

В отличие от других мягкотканых злокачественных новообразований грудной стенки фиброзная гистиоцитома резистентна к химиотерапии. В связи с этим таким пациентам наряду с хирургическим методом показана только лучевая терапия. При остальных вышеперечисленных опухолях единственным эффективным методом лечения считается радикальное удаление образования. Роль химио- и лучевой терапии продолжает изучаться. Отдаленные результаты при их лечении в целом удовлетворительные - 5летняя выживаемость составляет 50% и более [32, 33].

К вторичным опухолям грудной стенки относят ее метастатические поражения и прорастание грудной стенки злокачественными опухолями соседних органов. Наиболее часто в ткани грудной стенки метастазируют злокачественные опухоли почки, предстательной железы, легкого, молочной железы. Принципы лечения вторичных опухолей схожи с принципами лечения первичных опухолей и часто включают комплексный подход - химио- лучевая терапия, при возможности - хирургическое удаление опухоли. Выбор тактики зависит от природы первичной опухоли. В ряде случаев оправдано активное хирургическое удаление солитарных метастазов солидных опухолей. Объем операции не должен отличаться от объема вмешательств при первичных опухолях. При выраженном болевом синдроме применяют лучевую терапию и лечение радиоактивным стронцием.

К этой же группе относят разрушение ребер при миеломной болезни, которое занимает одно из первых мест среди опухолевых поражений грудной клетки (рис. 16-10). Обычно оно сочетается с изменениями в позвоночнике и плоских костях. Данная патология занимает одно из первых мест среди опухолевых поражений ребер. Встречается чаще после 30 лет. Проявляется болями, опухолеподобные образования определяются редко. Рентгенологически определяются характерные очаги разрежения костной ткани. При лабораторном обследовании выявляют анемию, повышение скорости оседания эритроцитов, появления белка БенДжонса в моче. Лечение медикаментозное, при ограниченных формах используется лучевая терапия. 5летняя выживаемость в среднем составляет 20% [32].

path: pictures/1610.png

Рис. 16-10. Поражение VI ребра справа при миеломной болезни.

К опухолеподобным заболеваниям грудной клетки относятся поражения при гистиоцитозеХ и эозинофильные гранулемы. Эти заболевания редко встречаются изолированно и сопровождаются образованием гранулематозных образований других локализаций. Клинические проявления включают в себя субфебрилитет, лимфоаденопатию, мышечные боли, снижение веса тела, анемию, эозинофилию. Рентгенологические признаки отсутствуют, диагноз ставится на основании гистологического исследования и клинической картины. Лечение включает в себя цитостатики и глюкокортикоиды. При локальных эозинофильных гранулемах эксцизионная биопсия может оказаться радикальной. При множественных очагах эффективной считается низкодозная лучевая терапия (до 600 рад.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Аномалии развития позвоночника / Под ред. Ульриха Э.В. СПб, 1995.

2.Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Под ред. Ульриха Э.В., Мушкина А.Ю. СПб, 2006.

3. Walker J.L., Nelson K.R., Stevens D.B., et al. Spinal deformity in Charcot-Marie-Tooth disease // Spine 1994. 19. P. 1044-1047.

4. McMaster M.J., Ohtsuka K. The natural history of congenital scoliosis: A study of 251 patients. // J. Bone. Joint. Surg. 1982. 64 P. 1128-1147.

5.McCarthy R.E. Management of neuromuscular scoliosis. // Orthop. Clin. North. Am. 1999. 30. P. 435-449.

6.Cobb J.R. Outline for the study of scoliosis // A.A.O.S. Instruct. Course Lect. 1948. 5. P. 261-275.

7.Lisboa C., Moreno R., Fava M., et al. Inspiratory muscle function in patients with severe kyphoscoliosis // Am Rev Respir Dis 1985. 132. P. 48-52.

8.Lin M.C., Liaw M.Y., Chen W.J. et al. Pulmonary function and spinal characteristics: Their relationships in persons with idiopathic and postpoliomyelitic scoliosis // Arch. Phys. Med Rehabil 2001. 82 P. 335-341.

9.Mehta S., Hill N.S. Noninvasive ventilation: State of the art // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001 163. P. 540-577.

10.Carrey Z., Gottfried S.G., Levy R.D. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive-pressure ventilation // Chest 1990. 97. P.150-158.

11.Roach J.W. Adolescent idiopathic scoliosis // Orthop. Clin. North. Am. 1999. 30. P. 353-365.

12. Vandenbroucke J., van Ooy A., Gfeukers C., et al. Dystrophic kyphoscoliosis in neurofibromatosis type I: A report of two cases and review of the literature // Eur. Spine. J. 1997. 6. P. 273-277.

13.Bredin C.P. Pulmonary function in long-term survivors of thoracoplasty // Chest 1989. 95. P.18-20.

14.Haller J.A., Scherer L.R., Turner C.S. et al. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients // Ann. Surg. 1989. 209. P.578-582.

15.Fonkalsrud E.W., Salmon T., Guo W. et al Repair of pectus deformities with sternal support // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. 107 P.37-42.

16.Theerthakarai R., El-Halees W., Javadpoor S. et al. Severe pectus excavatum associated with cor pulmonare and chronic respiratory acidosis in a young woman // Chest 2001. 119. P.1957-1961.

17.Quigley P.M., Haller J.A., Jelus K.L. et al. Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum // J. Pediatr. 1996. 128. P. 638-643.

18.Mead J., Sly P., Lesouef P. et al. Rib cage mobility in pectus excavatum // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. 130 P.1223-1228.

19.Zhao L., Feinberg M.S., Gaides M. et al. Why is exercise capacity reduced in subjects with pectus excavatum? // J. Pediatr. 2000. 136. P.163-167.

20.Nuss D., Kelly R.E., Croitoru D.P. et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // J. Pediatr. Surg. 1998. 33. P.545-552.

21.Davignon K., Kwo J., Bigatello L.M. Pathophysiology and management of the flail chest. // Minerva Anestesiol 2004. 70. P. 193-199.

22.Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся шоком // Под ред. Багненко С.Ф., СПб, 2006.

23.Военно-полевая хирургия // Под ред. Гуманенко Е.К., СПб, 2004.

24.Tzelepis G.E., McCool F.D., Hoppin F.G. Jr.Chest wall distortion in patients with flail chest // Am. Rev. Respir. Dis. 1989.140. P. 31-37.

25.Clark G.C., Schecter W.P., Trunkey D.D. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: Flail vs. pulmonary contusion // J Trauma 1988. 28. P. 298-304.

26.Сочетанная травма груди и живота // Под ред. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А. и соавт. Кишинев «Штиинца, 1990.

27.Lardinois D., Krueger T., Dusmett M. et al. Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. 20. P 496-501.

28.Пташников Д.А. Реконструктивно-стабилизирующие вмешательства в комплексном лечение опухолей позвоночника Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 2006.

29.Pearson F.G. Thoracic Surgery // Churchill Livigstone, Philadelphia, Pennsylvania, 2002.

30.Shields T.W. General Thoracic Surgery // New York: Williams@Wilkins, 2000.

31.Mansour K.A., Thourani V.H., Losken A. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience // Ann. Thorac. Surg. 2002. V.73. 6. P. 1720-1725.

32.Briccoli A., De Paolis M., Campanacci L.et al. Chondrosarcoma of the chest wall: a clinical analysis // Surg. Today. 2002. V.32. 4. P.291-296.

33.Holland F. Cancer medicine B.C. Decker Inc. // Hamilton London, 2000.

34.Alifano M., Porrello C., Forti Parri S.N. et al. Primary angiosarcoma of the chest wall // J. Cardiovasc. Surg. 2002. V.43. 1.P 127-128.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli11269761

: 16.9. СИНДРОМ ОЖИРЕНИЯГИПОВЕНТИЛЯЦИИ

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

Синдром ожирениягиповентиляции (СОГ) обычно определяется как сочетание ожирения с индексом массы тела (ИМТ)* 30 кг/м² и альвеолярной гиповентиляции в дневное время (РаСО₂ 45 мм рт.ст.) [1, 2].

^{* ИМТ = [масса тела (кг)] / [рост (м)]}²

СОГ был впервые описан Burwell et al. в 1956 г. как Пиквикский синдром [3]. Такое название было выбрано в честь персонажа романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба«; - мальчикаслуги Джо, который страдал чрезмерным ожирением и сонливостью. У больного, описанного Burwell, кроме выраженного ожирения и дневной сонливости, также наблюдались гипоксемия и гиперкапния, вторичный эритроцитоз, легочная гипертензия и картина легочного сердца [3]. Позже были описаны эпизоды остановки дыхания (апноэ) во время сна [4], причем апноэ было зарегистрировано у больных, которых также относили к «пиквикскому синдрому», что привело к смешению понятий СОГ и ночного апноэ. В 1976 г. Guilleminault et al. ввели понятие «синдром обструктивного апноэ во время сна» (СОАС), причем стало ясно, что апноэ довольно часто может встречаться и у больных с нормальной массой тела [5].

Термин «синдром ожирениягиповентиляции» был впервые введен в обиход Rochester и Enson в 1974 г., которые опубликовали результаты наблюдения за 16 больными с ожирением и гиперкапнией [6]. С этого времени понятие «СОГ» используется более широко, чем «пиквикский синдром», так как позволяет избежать терминологической путаницы [7].

Проведенные исследования показали, что около 10 - 15% больных с СОАС имеют гиперкапнию в дневное время [8]. С другой стороны, большинство больных (около 80 - 90%) с ожирением и гиперкапнией имеют также остановки дыхания во время сна, у ряда больных их нет совсем, а дыхание в ночное время у таких больных характеризуется развитием выраженного снижения альвеолярной вентиляции, что соответствует полисомнографическим критериям синдрома гиповентиляции во время сна [9]. Критерии СОГ и СОАС представлены в табл. 16-12.

Tаблица 16-12. Критерии простого ожирения, СОГ и СОАС

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 968 | Нарушение авторских прав