АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Объем и направленность лекарственной терапии определяются в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств, действующих на его ключевые звенья в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Сегодняшние представления о сущности ХОБЛ декларируют бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических событий, развивающихся при ХОБЛ. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов принято называть базисной терапией, т.е. терапией, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Ниже приводятся рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров вне обострения ХОБЛ.

Рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров при ХОБЛ вне обострения

---Бронходилатирующая терапия - главное в симптоматическом лечении ХОБЛ (А).

---Ингаляционная терапия предпочтительнее.

---Выбор между бета₂-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости.

---Бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо систематически применяют для предотвращения или уменьшения выраженности симптомов.

---Долгодействующие бронходилататоры предпочтительнее (А).

---Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (А).

Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств (GOLD, 2006) представлен в табл. 8-15.

Примечание. Короткодействующие препараты принимаются 4 раза в сутки, долгодействующие -

1 - 2 раза.

В Российской федеральной программе по ХОБЛ к препаратам первого ряда относятся антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Механизм действия антихолинергических препаратов при ХОБЛ не исчерпывается влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Существенную роль играет и их влияние на секрецию бронхиальной слизи. Известно, что прямая или опосредованная холинергическая стимуляция вызывает активацию секреторной функции подслизистых желез и бокаловидных клеток слизистой дыхательных путей, что усиливает бронхиальную обструкцию при ХОБЛ. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с м-холинорецепторами, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).

---Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ингаляционные холинолитики практически не вызывают системных побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30 - 45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 нед непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально.

Чувствительность м-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. Антихолинергический препарат пролонгированного действия - тиотропиум бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение. Этот препарат селективен для М1 и М3 холинорецепторов, что и определяет его превосходство перед неселективными антихолинергическими препаратами.

В настоящее время получено достаточно данных о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (А).

Селективные бета₂-агонисты рекомендуется присоединять к м-холинолитикам при недостаточной эффективности последних. Благодаря присутствию бета-рецепторов на большом количестве клеток респираторной системы: на гладкомышечных клетках, эпителии воздухоносных путей, эндотелии сосудов, циркулирующих клетках воспаления (нейтрофилы, лимфоциты), пневмоцитах 2-го типа, скелетных мышцах, фибробластах - бета₂-агонисты обладают быстрым действием, интегрально проявляющимся уменьшением обструкции и выраженности диспноэ. Предпочтительнее назначение бета₂-агонистов в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие бета₂-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15 - 30 мин, и продолжается в течение 4 - 5 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения бета₂-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие бета₂-агонистов обеспечивается за счет стимуляции бета₂-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием бета₂-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения бета₂-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение бета₂-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ (А). Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это небезопасно.

Бронхолитики продолжительного действия более удобны для применения (А). бета₂-Агонисты длительного действия (салметерол и формотерол) независимо от изменений функциональных легочных показателей могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений (В). При ХОБЛ бактериальная инфекция носит хронический характер и может вызвать обострения. Показана in vitro способность салметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериальными токсинами, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ. Пролонгированный бета₂-агонист салметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 50 мг дважды в день (В). В ряде исследований доказано, что формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.

Преимуществами бета₂-агонистов длительного действия являются ингаляционный путь доставки, длительный период действия, различные средства доставки (ДАИ, ДПИ), отсутствие тахифилаксии. Одним из недостатков салметерола является медленное начало действия (через 30 - 45 мин), в отличие от формотерола (через 5 - 7 мин).

Весьма удобными являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид + сальбутамол). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с бета₂-агонистами пролонгированного действия (например, с салметеролом). М-холинолитики и бета₂-агонисты используются в основном с помощью дозирующих ингаляторов.

Ингаляционная терапия в лечении больных ХОБЛ является ведущим методом лечения этого заболевания. Эффективность и надежность ингаляционного способа введения лекарств отражена в основных стандартах ХОБЛ: GOLD, национальные стандарты США, Великобритании, Европейского респираторного общества, России.

При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и бета₂-агонистов следует использовать препараты метилксантинов. Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в том числе и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применении более эффективных бронхолитиков и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным. Их бронходилатирующий эффект уступает таковому у бета₂-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. В последние годы появились сообщения о способности малых доз теофиллина потенцировать эффект глюкокортикостероидов.

В соответствии со степенью тяжести ХОБЛ предлагается ориентировочный перечень средств базисной терапии (табл. 8-16).

Кортикостероиды. Кортикостероиды (КС) обладают, пожалуй, самым большим спектром противовоспалительного действия из всех известных противовоспалительных препаратов. КС снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. КС уменьшают уровень основных провоспалительных медиаторов в респираторной системе и обладают антиоксидантным действием. Эффективность КС в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова.

Таблица 8-16. Базисная терапия ХОБЛ

Лишь у 10 - 30% пациентов происходит существенное улучшение при их применении. Предпочтительнее назначать КС в виде дозированных аэрозолей, однако выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем в нижние отделы респираторного тракта.

В таких случаях рекомендуется начать введение КС через рот или инфузионным методом с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Длительное системное назначение влечет за собой большой спектр системных побочных эффектов и не рекомендуется (А). Наряду с множеством хорошо известных побочных эффектов системно назначаемых глюкокортикостероидов, важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. Многочисленные многоцентровые изучения эффективности ингаляционных КС при стабильной ХОБЛ показали возможность снижения числа обострений на 25% (ISOLDE) - 53% (TRISTAN) при трехгодичном применении. Существенно повышается эффективность ингаляционных КС при их фиксированной комбинации с пролонгированными бета₂-агонистами. Следует подчеркнуть, что даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ₁.

Большие надежды возлагаются на новое поколение ингибиторов провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним как средств противовоспалительной терапии для длительного применения у больных ХОБЛ. Одним из таких препаратов является фенспирид. Фенспирид обладает многокомпонентным противовоспалительным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов, а также уменьшению синтеза фактора некроза опухоли альфа. Наряду с этим он является антагонистом гистаминовых Н₁-рецепторов и альфа₁-адренорецепторов. Благодаря указанным свойствам фенспирид подавляет миграцию клеток эффекторов в зоны воспаления. Контролируемые исследования по длительному приему фенспирида у больных с разными вариантами бронхиальной обструкции показали высокую противовоспалительную эффективность препарата при отсутствии побочных эффектов в отличие от кортикостероидов. Отмечена также способность фенспирида потенцировать эффективность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ.

Другим перспективным противовоспалительным препаратом для лечения ХОБЛ является рофлумиласт. Рофлумиласт - ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ), избирательно действующий на ее изофермент IV. Изоферменты ФДЭ различным образом распределены в тканях и клетках организма, что позволяет осуществлять избирательное фармакологическое вмешательство. ФДЭ IV - изофермент, преобладающий в клетках воспаления. Исследование экспериментальных моделей на животных показало, что рофлумиласт обладает сильным противовоспалительным действием (на эозинофилы и нейтрофилы) в дыхательных путях. Результаты исследований фаз II и III у больных астмой показали, что введение рофлумиласта вызывает клинически значимое улучшение функции легких. В этих исследованиях, проведенных более чем на 2000 пациентов, которые принимали препарат один раз в день внутрь, выявлена его клиническая эффективность, а также высокая безопасность и хорошая переносимость. Такие же эффекты наблюдались в исследованиях, проведенных более чем на 1000 больных ХОБЛ. При этом клиническом показании были также продемонстрированы эффективность и хороший профиль безопасности препарата. Исследования этого препарата продолжаются.

Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеин, бромгексин). Несмотря на то, что у отдельных больных наблюдается улучшение после приема мукорегуляторных средств, эксперты ВОЗ относят это к категории D и не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов. По-видимому, это связано с сильным мукорегулирующим действием средств базисной терапии ХОБЛ. В то же время ряд мукорегуляторных средств, благодаря полифункциональности своего действия, может быть полезными при ХОБЛ. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. При профилактическом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом. Защитный механизм ацетилцистеина основан на способности его реактивных сульфгидрильных групп связывать химические радикалы. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глютатион. Глютатион - высокореактивный трипептид, мощный антиоксидант, цитопротектор, улавливающий эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глютатиона, участвующего в окислительно-восстановительных процессах клеток, таким образом способствуя детоксикации. Ацетилцистеин в определенной мере нейтрализует оксидантное действие факторов риска, особенно курения. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо.

Противоинфекционная терапия. В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Их лечение будет рассмотрено в разделе «лечение обострений». Антибиотики не рекомендуется назначать профилактически. Одним из критериев качественной работы с больным ХОБЛ является ограничение в использовании антибиотиков. Большие перспективы в этом направлении определяются с помощью вакцинации. Экспертами ВОЗ рекомендована ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной (А). Идет накопление опыта по применению бактериальных вакцин. Российская федеральная программа по ХОБЛ на основании опыта российских исследователей рекомендует ежегодную профилактическую вакцинацию больных ХОБЛ при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально. Наилучшие результаты при этом достигаются при I - II степени тяжести

заболевания.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На 1-е место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются. Поскольку важнейшим механизмом формирования хронической гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, то и сейчас изучается возможность фармакологической коррекции этого показателя, что должно вести к повышению оксигенации артериальной крови. В настоящее время создан препарат, способный в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин бисмесилат. Альмитрин - специфический агонист периферических хеморецепторов. Его действие основано на влиянии на рецепторы каротидного узла. Под влиянием альмитрина происходит улучшение перфузионно-вентиляционных отношений, оптимизируется стереотип вентиляции. При этом не происходит повышения давления в легочной артерии. Исследования по оценке действия альмитрина установили дозозависимый эффект действия препарата и оптимальный диапазон дозировок (50 - 100 мг). Длительное использование альмитрина у 70 - 80% больных ХОБЛ ведет к увеличению оксигенации крови на 5 - 12 мм рт.ст. При этом при более выраженной гипоксемии наблюдаются больший прирост РаО₂ и снижение РаСО₂. Причины неэффективности альмитрина у 20 - 30% больных еще не выяснены, поэтому эффективность препарата трудно прогнозировать и она определяется по результатам применения альмитрина в течение 3 мес.

И все-таки, оксигенотерапия является наиболее эффективным методом устранения гипоксемии. Показаниями к систематической оксигенотерапии являются снижение РаО₂ в крови до 60 мм рт.ст., снижение SаO₂< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут) малопоточной (2 - 5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы (более подробно лечение ДН см. в разделе 17).

При выраженном полицитемическом синдроме (Нb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500 - 600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести (А). Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Особым разделом в лечении больных стабильной ХОБЛ является лечение больных с сопутствующими болезнями. Как же лечить больных ХОБЛ с сопутствующей патологией? Простое суммирование препаратов и методов для лечения соответствующих заболеваний может только усугубить состояние больных и породить «третьи» болезни - ятрогенные.

На основании литературных данных и личного опыта уже можно давать некоторые рекомендации по смещению акцентов в терапии этой микст-патологии (табл. 8-17).

Таблица 8-17. Рекомендации по изменению терапии больных ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней

Естественно, что эти рекомендации не могут быть абсолютной догмой, а лишь ориентиром при формировании индивидуализированной программы лечения больного с сочетанной патологией. Примером может служить схема ступенчатой коррекции бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких, внедренная нами и успешно применяемая в клиниках ЦНИИТ РАМН (табл. 8-18).

Таблица 8-18. Ступенчатая терапия бронхиальной обструкции при туберкулезе легких

Лечение обострений ХОБЛ. Лечение обострений ХОБЛ предполагает существенно изменять количественные и качественные параметры проводимой ранее терапии.

Главные положения лечения обострений ХОБЛ (GOLD, 2006).

---Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.

---Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В).

---В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А).

---Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В).

---Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (А).

При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию. При снижении ОФВ₁< 50% должных величин необходимо назначение системных кортикостероидов, что будет способствовать быстрому улучшению бронхиальной проходимости (А). Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.

Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определенное усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.

Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: бета₂-агонисты, холинолитики, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится к более рациональному использованию этих средств в изменившейся клинической ситуации.

Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных - бета₂-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами.

В понятие «интенсификация бронходилатирующей терапии» входит и способ доставки препарата. Выбор метода зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ₁ выше 50% должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект, а также при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета₂-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В России это бета₂-агонисты - салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид. Их применение при обострении заманчиво с позиций возможности создания хорошего фона и потенцирования эффекта короткодействующих средств. Однако еще нет больших клинических исследований, демонстрирующих целесообразность использования пролонгированных бронходилататоров при обострении ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ₁. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.

Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение глюкокортикостероидов в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ₁ ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом конечно должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Личный опыт показывает, что для больного весом 80 - 90 кг достаточным является 20 - 25 мг преднизолона в сутки. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижает сосудистую проницаемость и уменьшает гиперсекрецию и отек слизистой; тормозит выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.

Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из-под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии (GOLD, 2006). Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии ХОБЛ, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Естественно, что на смену этому «устаревающему» антибиотику приходит новый. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. При этом к антибиотику предъявляются следующие требования:

---Высокая активность в отношении патогенного микроорганизма.

---Высокая концентрация в «шоковом органе» (респираторной системе).

---Удобства в применении (возможность перорального применения в 1 - 2 приема в сутки).

---Минимальный риск побочных эффектов.

Antonisen и соавт. (1987) предложили три важных критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

---Нарастание одышки.

---Нарастание объема выделяемой мокроты.

---Появление гнойной мокроты.

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными кортикостероидами и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика 1-й линии (начало терапии) и 2-й линии (при неэффективной терапии 1-й линии) больных с обострением ХОБЛ (табл. 8-19) в различных руководствах аналогичны.

Таблица 8-19. Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁>50% чаще причиной обострения являются H. influenzae, M. с atarrhalis и S. р neumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ₁< 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pn. и др.), часто - резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и Ps. а erogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые «модифицирующие факторы», т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

---для пневмококков - возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

---для грамотрицательных энтеробактерий: проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

---для P. aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра > 7 дней в последний месяц, недоедание.

В зависимости от тяжести обострения M. Niederman (2000) предлагает выделять

три категории обострений ХОБЛ: неосложненные обострения, осложненные обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой, для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериальной терапии (табл. 8-20).

Таблица 8-20. Категории осложнений ХОБЛ (по M. Niederman, 2000)

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7 - 10 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. Практически ни одно из обострений ранее не лечилось без использования одного из громадного количества мукорегуляторных средств, считавшихся, по меньшей мере, безобидными. В настоящее время в эпоху медицины доказательств в основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2006) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания, тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратами выбора могут быть ацетилцистеин и амброксол. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым, наряду с мукорегуляторным действием, ацетилцистеин благодаря антиоксидантному влиянию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг/сут на протяжении периода мукостаза. Амброксол - единственный мукорегулятор, способный стимулировать синтез сурфактанта.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II - III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением РаО₂ < 60 мм рт.ст., требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии - достижение PaO₂ по меньшей мере 8,0 kPa (60 мм рт.ст.) в покое и достижение SaO₂ не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородтерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Усугубление гипоксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни больных ХОБЛ. В то же время оксигенотерапия высокими концентрациями О₂ закономерно ведет к гиперкапнии и ацидозу, что может стать препятствием к проведению этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелой гиперкапнии. Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Адекватный уровень оксигенации - РаО₂ > 8,0 кРа (60 мм рт.ст.) или SaO₂ >90%, - как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ, в то же время развитие гиперкапнии происходит бессимптомно. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1 - 2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 - 28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30 - 45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1 - 2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4 - 5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 ч/сут. Максимальные перерывы между сеансами О₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд, так как это приводит к значительному нарастанию легочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и других вредных привычек (алкоголь и др.). Если после 30 - 45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции.

---Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

---Спутанное сознание, летаргия, кома.

---Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 mm Hg), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 mm Hg), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,3).

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80 - 85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, число дыханий > 35/мин, гипотензия, шок и др.), неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) и РаО₂ < 40 мм рт.ст., или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт.ст., и/или рН < 7,25, и/или РаСО₂ > 60 мм рт.ст., показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1263 | Нарушение авторских прав