АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения

Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения. Боль вызывается растяжением воздухом тканей средостения и характеризуется загрудинной локализацией, усиливается при движении, дыхании и изменении положения тела, часто иррадиирует в спину, шею, плечи. Изменяется тембр голоса («гнусавость»), что связано с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство. В большинстве наблюдений спонтанный пневмомедиастинум сопровождается развитием подкожной эмфиземы. Нарастающая подкожная эмфизема может вызывать беспокойство у пациента, однако сама по себе она редко бывает опасной. Одышка отмечается приблизительно у половины больных с эмфиземой средостения. Редко наблюдается распространение воздуха в забрюшинное пространство, вызывающее дискомфорт в брюшной полости. У части больных пневмомедиастинум может протекать бессимптомно [5, 6].

Более чем в 50% наблюдений пневмомедиастинума при физикальном обследовании можно определить подкожную эмфизему, проявляющуюся припухлостью с пальпаторно определяемой крепитацией в области шеи, надключичных областях и верхней половине туловища, лица. При осмотре больного можно наблюдать цианоз и набухание шейных вен, что связано с компрессией воздухом вен средостения. Перкуторное определение границ средостения затруднено изза распространения воздуха. Определяется симптом Хаммана («медиастинальный хруст») - крепитирующий шум в прекардиальной области, синхронный с сердечными сокращениями, усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку. Аускультативный феномен при симптоме Хаммана подобен звуку, произведенному при трении двух резиновых шаров. При распространении воздуха в полость перикарда при аускультации выслушивается так называемый «шум мельничного колеса». Этот аускультативный феномен развивается в случаях, если перикард содержит и воздух и жидкость и напоминает металлический шум плеска. Иногда при проникновении большого количества воздуха в полость перикарда возможно развитие клинической картины тампонады сердца [5, 7 - 9].

У пациентов с пневмомедиастинумом часто отмечается субфебрилитет. Субфебрильная температура наряду с умеренным лейкоцитозом, вероятно, является результатом воспаления, связанного с распространением воздуха в средостении. В то же время гнойные процессы при перфорациях трахеи и бронхов встречаются редко. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа, неспецифические изменения электрической оси сердца, подъемом сегмента ST в грудных отведениях.

Стандартом инструментальной диагностики пневмомедиастинума является рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях [3]. Наличие воздуха в средостении визуализируется в виде дополнительной рентгенконтрастной линии (рис. 14-6). Другими рентгенологическими признаками пневмомедиастинума являются «аортальная кнопка» - поперечный срез дуги аорты, окруженной полоской воздуха; «непрерывная диафрагма» - рентгенконтрастная полоска одного купола диафрагмы, который непрерывно переходит в другой ниже основания сердца. В боковой проекции воздух определяется в ретростернальном пространстве или в виде четких вертикальных полос, выделяющих аорту, легочную артерию и другие структуры средостения. Чувствительность метода рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмомедиастинума окончательно не изучена, считается, что при выполнении рентгенограмм грудной клетки только в прямой проекции, может быть пропущена почти половина рентгенопозитивных случаев пневмомедиастинума. Диагностической процедурой выбора является компьютерная томография (КТ), позволяющая обнаружить прослойки воздуха в клетчаточных пространствах средостения (рис. 14-7).

path: pictures/1406.png

Рис. 14-6. Рентгенограмма грудной клетки пациента с пневмомедиастинумом. Видна отслоенная медиастинальная плевра.

path: pictures/1407.png

Рис. 14-7. КТ грудной клетки при эмфиземе средостения.

Для исключения перфорации трахеи и пищевода могут потребоваться дополнительные исследования: фибробронхоскопия (больным, находящимся на ИВЛ, необходимо смещение интубационной трубки во время исследования для адекватной оценки состояния всех отделов трахеи), рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом [1, 4, 6].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1036 | Нарушение авторских прав