АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НОЗОГЕНИИ

Психосоматические соотношения, установленные в ходе эпидемиологических исследований, находят подтверждение в ходе клинического изучения психических расстройств у больных с легочной патологией. В первую очередь это относится к изученным у больных с БА нозогениям (нозогенные психогенные реакции, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием семантики диагноза, симптомов соматического страдания). Дифференциация последних осуществлялась с использованием собственной типологической классификации. Эта классификация строится в двух взаимодополняющих аспектах: с одной стороны, в структурнопсихопатологическом аспекте, соответствующем общим синдромальным свойствам таких психогений, а с другой - на метасиндромальном уровне, отражающем осознание человеком своего «телесного Я» (в рамках гипер- и гипонозогнозии). При этом выделяются три типа реакций - невротические, аффективные, патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии.

Одни из наиболее распространенных у больных БА (их встречаемость достигает 56%) невротических реакций ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а также с синдромом «прекрасного равнодушия» (прекраснодушия). При этом гипернозогнозические невротические реакции ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а гипонозогнозические невротические реакции - с синдромом «прекрасного равнодушия» и деперсонализации.

Для навязчивой ипохондрии характерны страхи и тревожные опасения, связанные прежде всего с приступами БА, содержание которых отражает возможность летального исхода изза невозможности дышать, обостренное переживание собственной беспомощности перед проявлениями соматического страдания. Пациенты сообщают о страхе потерять контроль над ритмом дыхания, вовсе утратить способность «правильно» дышать, перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), что может повлечь за собой развитие таких тяжелых осложнений, как астматический статус, нарушения ритма сердца.

Преобладание истерической ипохондрии проявляется демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомами: телесные ощущения не исчерпываются характерным для приступа удушья чувством «стесненного», затрудненного вдоха и/или выдоха, «сдавления грудной клетки», которая как бы теряет подвижность, перестает совершать привычные экскурсии, пациенты отмечают также «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутреннюю дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких ощущения - телесные фантазии. Пациенты отмечают ощущение «раздувания легких» или, напротив, их «сморщивания», «склеивания», «перекатывания» мокроты по «трубчатым образованиям», которые напоминают пациентам бронхи, а также чувство инородного тела («кола» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, которое, «сдавливая трахею», препятствует дыханию, и т.д.

Явления ригидной ипохондрии сопряжены с тщательной регистрацией больными малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений БА режима. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций относительно медикаментозного лечения, диеты и т.д. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, включая ГКС, ориентируясь не на результаты пикфлоуметрии, а на патологические телесные ощущения, зачастую не связанные с проявлениями БА (конверсионные расстройства, телесные фантазии и др.). Некоторые больные обнаруживают черты ипохондрической фиксации на противоастматических препаратах, настаивая на «эффективности» лишь определенных лекарственных средств и их максимальных количеств.

Синдром «прекрасного равнодушия» характеризуется диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода БА, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Для состояний, представленных явлениями «прекрасного равнодушия», характерно нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу проявлений БА. При этом симптомы БА (например, приступы) зачастую интерпретируются как временные и единственные проявления заболевания, возникновение которых связано не с каким-либо патологическим процессом в легких, а со случайной «аллергией», ситуационно обусловленным стрессом, «переутомлением». Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх, связанный с нарушением дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам больных о заболевании, нередко, втайне от врачей, просят родственников принести им специальную литературу о БА, наводят справки о возможности сменить профессию. Более того, больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов вариации доз препаратов.

Значительно реже у больных БА отмечаются аффективные гипернозогнозические реакции, представленные синдромом ипохондрической депрессии. Характерна гипотимия (снижение настроения) с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, уменьшением физической активности, алгиями, другими соматовегетативными проявлениями. На первом плане в клинической картине выступает содержательный комплекс депрессии, включающий пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, тревожные опасения и ипохондрические фобии, которые ассоциируются с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности легких, которые «не дышат», необратимо изменены болезненным процессом, вообще не поддающимся лечению. Пациенты сообщают о назойливо однообразных мыслях об «утраченном здоровье», болезненно переживают «полную бесперспективность» попыток строить какие-либо планы на будущее. Пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, распространяется на ее социальные последствия. Пациенты высказывают опасения относительно необратимости утраты трудоспособности, невозможности создать полноценную семью, помогать родственникам. Еще одной психопатологической особенностью ипохондрической депрессии является выраженность соматовегетативных нарушений. Так, у больных отмечаются бледность кожи, резкий гипергидроз, тремор пальцев рук и т.д. Характерны также снижение массы тела, нарушения сна и др.

Патохарактерологические гипернозогнозические реакции протекают с выявлением сверхценных идей - ипохондрических («ипохондрия здоровья») и сенситивных. При «ипохондрии здоровья» осознание патологических изменений, происшедших в связи с БА, сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа со здоровьем. Доминируют идеи полного восстановления функций легких, прежнего социального статуса, ликвидации как причин заболевания, так и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход БА, «модернизировать» лечебный процесс различными физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой, а также противопоказанными при БА формами аутоагрессивного поведения. Так, используется искусственная задержка дыхания, приводящая к усилению гипоксии, применяются ионизаторы воздуха, увеличивающие содержание в нем озона, который обладает раздражающим воздействием на дыхательные пути, травяной чай, содержащий весьма токсичные корни растения Symphytum officinale. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» [21], при котором наиболее значимы меры по восстановлению здоровья, максимально быстрому возвращению к привычному, выработанному до начала болезни жизненному стереотипу, предполагающему прежний объем профессиональной деятельности, высокую физическую активность, занятия спортом.

Сенситивные реакции формируются по механизму «ключевого переживания» (переживания, связанные с ущербом для облика пациента, который некогда гордился своим внешним видом). Характерны сенситивные идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности, непоправимости вреда, который нанесли «отталкивающие» проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний (гайморит, аллергическая риносинусопатия, атопический дерматит, кишечный дисбактериоз) социальным взаимоотношениям больных с окружающими. Больные, столкнувшись с необходимостью посещать места скопления значительного количества людей (магазины, развлекательные комплексы и т.д.), замечают «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, их «шиканье» и т.д. Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты отмечают, что отношение к ним сотрудников изменилось: их «избегают», от них «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются избегающим поведением, явлениями социофобии. Больные отказываются от посещения театров, стараются ограничить круг общения лицами, которые знают об «астматическом» происхождении их симптомов и «привыкли» к ним.

В ходе дальнейших исследований установлены соотношения между особенностями течения БА и типами нозогенных реакций. При этом оказалось, что рассматриваемые ассоциации устанавливаются прежде всего для следующих трех варианта течения БА, обозначенных нами как «стабильно обструктивный», «влажный», «приступный». Первый из них («стабильно обструктивный») включает проявления заболевания, ассоциирующиеся с постоянными и выраженными нарушениями дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости (ХДН, низкие показатели ПСВ и ОФВ₁). Среди проявлений рассматриваемого варианта БА - тяжелые приступы удушья (выявляется астматический статус в анамнезе, характерны значительная длительность приступа, высокая скорость нарастания его проявлений, выраженный витальный страх в его структуре, затруднения при купировании), а также поливалентность триггеров (наличие у больных наиболее распространенных триггеров приступа БА). К клиническим особенностям «стабильно обструктивного» варианта течения заболевания относятся также низкая эффективность ингаляционных бета₂агонистов, необходимость осуществлять терапию с использованием, помимо ингаляционных, и системных ГКС.

В пределах второго варианта течения БА («влажная астма») объединены проявления заболевания, которые обнаруживают ассоциации с клиническими особенностями как БА (наличие приступов в ночные и дневные часы, триггер «холод», эффективность лечения ИГКС), так и хронического бронхита (тяжесть и форма бронхита, наличие эндоскопических признаков эндобронхита II и III степени активности). При этом варианте течения БА именно сочетание симптомов определяет тяжесть состояния пациентов. Одна из важнейших клинических характеристик рассматриваемого варианта БА - «отталкивающие» симптомы: отделение значительного количества мокроты (50 мл и более в сутки), проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний - аллергической риносинусопатии, хронического гайморита, кишечного дисбактериоза. В ряду клинических особенностей «влажной астмы» отсутствуют признаки значительного ухудшения бронхиальной проходимости, проявляющиеся значительным снижением объемных и скоростных показателей ФВД. Не характерна для «влажной астмы» и поливалентность триггеров (чаще всего у больных выявляется лишь один из них - «холод»), а также отсутствие частых, тяжелых и длительных приступов. Среди особенностей рассматриваемого варианта течения БА отмечается высокая эффективность ИГКС.

Для третьего варианта БА - «приступной астмы» - характерны кратковременные, очерченные приступы удушья с затрудненным выдохом (экспираторное диспноэ), эффективно купирующиеся ингаляционными бета₂агонистами. В ряду особенностей течения, присущих рассматриваемому варианту заболевания, отсутствуют параметры БА, связанные с постоянными и выраженными нарушениями дыхания, со значительным ухудшением бронхиальной проходимости. Так, изменения показателей ФВД вне приступа сводятся к увеличению минутного объема дыхания, которое, вероятнее всего, документирует наличие у больных гипервентиляции. Не характерна для «приступной» БА и поливалентность триггеров. В частности, у больных не выявляются такие распространенные провоцирующие факторы, как физическая нагрузка или холод.

В аспекте представленных вариантов БА рассмотрим психосоматические соотношения, распространяющиеся как на метасиндромальный, так и на синдромальный уровень нозогений. Гипернозогнозические реакции ассоциируются со «стабильно обструктивной» и «влажной» БА, а гипонозогнозические (явления «прекрасного равнодушия») - с приступной. В то же время нозогении, протекающие с явлениями навязчивой и ригидной ипохондрии, ассоциируются со «стабильно обструктивной» БА, а сенситивные реакции - с «влажной» БА. Полученные данные подтверждают выдвинутые в ряде исследований положения о сочетании тяжелой БА («хронической», по M. Turner - Warwick, для которой характерны постоянные и выраженные нарушения дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости, и «хрупкой» [41], для которой характерны поливалентность триггеров, наличие в анамнезе астматического статуса и т.д.), с явлениями невротической ипохондрии.

Вместе с тем, выявленные ассоциации между симптомами «влажной» БА и сенситивными реакциями нуждаются в отдельном обсуждении. Рассматриваемые реактивные состояния описываются в рамках психосоматической медицины прежде всего у пациентов с дерматологической патологией [13] и различными физическими недостатками (карликовый рост, заячья губа, ампутированные конечности и т.д.), с неврологическими расстройствами: ушибами мозга, последствиями перенесенного энцефалита, хореей Гентингтона, эпилепсией [83]. В настоящем исследовании получены данные, свидетельствующие о возможности манифестации сенситивных реакций у лиц, страдающих БА, которая сопровождается так называемыми «отталкивающими» симптомами, причем среди последних обнаруживаются проявления как самой БА (выделение большого количества мокроты), так и сопутствующих заболеваний и патологических состояний (хронические бронхит и гайморит, аллергическая риносинусопатия, кишечный дисбактериоз): кашель с выделением большого количества мокроты, насморк, метеоризм, расстройства стула [10].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1253 | Нарушение авторских прав