АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНОМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДСЛ

Показатель ДСЛ был разработан для отражения таких свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, как то, насколько легко кислород переходит из ингалируемого воздуха в эритроциты легочных капилляров. В то время как захват большинства растворимых газов (таких как NO или ацетилен) ограничивается и регулируется легочным кровотоком. Сильное сродство гемоглобина к СО и исключительная способность эритроцитарной массы абсорбировать СО, делает захватывание (потребление) СО значительно менее зависимым от сердечного выброса. Болезни, при которых отмечается снижение потребления кислорода, сопровождаются или проявляются одновременным снижением потребления углекислоты, что может быть подтверждено диффузионным тестом.

В более ранней литературе утверждается, что утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при интерстициальных заболеваниях легких) и потеря площади альвеолярной поверхности (при эмфиземе) являются основными причинами снижения ДСЛ. Однако последние экспериментальные данные показывают, что при этих и большинстве других патологических состояниях, которые влияют на ДСЛ, это происходит вследствие снижения объема эритроцитов в легочных капиллярах. Показано, что общий объем крови в легких у здоровых лиц в покое составляет менее 150 мл. Объем крови в легочных капиллярах и ДСЛ повышены в следующих ситуациях:

*Когда легочные капилляры максимально мобилизуются, например при физической нагрузке.

*Когда пациент находится в горизонтальном положении.

*При выполнении Мюллеровского маневра.

*При сердечных шунтах слева направо.

Интерпретация ДСЛ. Без результатов предшествующего исследования ДСЛ результаты пациента интерпретируются путем сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями АТО тяжелое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, легких и средних нарушений ДСЛ пока еще не стандартизированы.

Если у пациента есть данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного или предыдущего, должно быть использовано как критерий ухудшения или, напротив, улучшения состояния, при таком заболевании, как, например, ИЗЛ. Это иногда более предпочтительно, чем использование в качестве сравнения с должными величинами. В функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше, чем на 4 мл/мин/мм рт.ст. выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.

У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать в процессе интерпретации, например в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов (например, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у настоящих [106], снижение этого показателя у настоящих курильщиков не может быть отнесено только за счет эмфиземы.

Повышение ДСЛ. Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:

*Полицитемия.

*Выраженное ожирение.

*Астма [93].

*Легочное кровотечение.

*Внутрисердечный шунт слева-направо.

*Левожелудочковая недостаточность (вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах).

*Нагрузка, выполненная непосредственно перед тестовой сессией (вследствие повышенного сердечного выброса).

Следует помнить о лабораторных погрешностях, таких как введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО.

Низкие показатели ДСЛ при нормальной спирометрии. Нарушения, приводящие к изолированному снижению ДСЛ, включают в себя следующие состояния:

* анемия (незначительное снижение ДСЛ);

*легочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени), такие как хроническая рецидивирующая легочная эмболия, первичная легочная гипертензия, вовлечение легочных сосудов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз, системная красная волчанка и ревматоидный артрит);

*ранняя стадия интерстициальных заболеваний (легкое или средней степени нарушение ДСЛ), когда ЖЕЛ еще находится в пределах нормальных величин.

Низкая ДСЛ с обструктивными нарушениями. При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы. Соответствующая скорость падения ОФВ₁ определяется степенью бронхиальной обструкции и гиперреактивностью дыхательных путей [107]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, тем выше показатели заболеваемости и смертности от ХОБЛ (для соответствующих исходных показателей ОФВ₁и степени бронхиальной гиперреактивности).

При ХОБЛ потеря ДСЛ обычно возникает после снижения ОФВ₁ таким образом, что процент отклонения от должного показателя ДСЛ у пациента обычно выше, чем процент от должного ОФВ₁. Если ДСЛ существенно снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то необходимо принять к рассмотрению в качестве возможных иные причины, чем влияние эмфиземы на диффузию (см. выше).

При муковисцидозе и a-1-антитрипсиновой недостаточности у детей, подростков и молодых людей могут выявляться обструктивные нарушения в сочетании со снижением ДСЛ. Такие же изменения могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхиолитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [108].

Сниженная диффузия в сочетании с рестрикцией. Сниженная ДСЛ у пациентов с низкими легочными объемами, характерные признаки рестриктивного типа нарушений, которые обычно наблюдаются при интерстициальных заболеваниях легких и пневмонитах. Очень часто отмечается пограничная или легкой степени обструкция, сочетающаяся с рестрикцией из-за сужения периферических дыхательных путей при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией мелких дыхательных путей может отмечаться при:

*саркоидозе, 2 - 4-й стадии;

*асбестозе;

*милиарном туберкулезе;

*застойной сердечной недостаточности. В этом случае рестрикция и сниженная ДСЛ возникают вследствие альвеолярного отека, в то время как легкая обструкция может быть из-за отека мелких дыхательных путей.

Анемия. При анемии происходит снижение ДСЛ. В качестве примера можно привести ситуацию, когда потеря крови у здорового мужчины, при снижении гемоглобина с 16 до 8 г/дл приводит к снижению ДСЛ со 100 до 75% от должных величин. В этом случае можно говорить о легкой степени нарушения ДСЛ. Поэтому, если у пациента существует потенциальная опасность развития анемии или имеет место анемия, то необходимо обязательно принимать во внимание показатели недавнего исследования гемоглобина для того, чтобы наряду с измеренными привести и скорректированные по Hb данные ДСЛ [90]. Скорректированные показатели ДСЛ рассчитывают ДСЛ, так как если бы у пациента был нормальный гемоглобин (14,6 г/дл для мужчин и 13,4 г/дл для женщин и детей в возрасте младше 15 лет). ДСЛ падает примерно на 9% во время менструаций, но это снижение обусловлено не гемоглобином [109].

Карбоксигемоглобин. СОHb может быть повышен в том случае, если пациент курил непосредственно перед проведением теста [110]. Каждое повышение карбоксигемоглобина на 1% приводит к соответствующему снижению показателя диффузии на 1%. В большинстве лабораторий пациентов просто просят воздержаться от курения в течение 4 ч перед проведением теста, но не измеряют при этом СОHb или пересчитывают измеренную ДСЛ по отношению к незначительному эффекту «остаточного давления» («back pressure») повышенной СО. Прекращение курения обычно приводит к среднему повышению ДСЛ на 2 - 4 мл/мин/мм рт.ст. в течение нескольких дней [111].

Высота над уровнем моря. Если лаборатория, в которой проводятся исследования, расположена высоко над уровнем моря, концентрация кислорода в окружающей среде, альвеолярном воздухе и артериях ниже, чем на уровне моря. Это приводит к снижению конкуренции за связывание с Hb, повышенному поглощению СО, и, следовательно, повышению ДСЛ по сравнению с показателями, полученными на уровне моря.

Лица, живущие в высокогорной местности, имеют несколько повышенный уровень гемоглобина, что приводит к повышению ДСЛ. Для того чтобы скорректировать вышеуказанные эффекты, лабораториям, расположенным в высокогорной местности, могут быть рекомендовано учесть данные, полученные в исследовании Crapo и соавт., в условиях высокогорья [112].

Коррекция ДСЛ по объему. Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ скорректированную для измеренного легочного объема, то есть DLCO/Va, где Va - альвеолярный объем во время маневра с задержкой дыхания [113]. Однако это соотношение не помогает в дифференциальной диагностике рестрикции легочного объема, так как практически все пациенты с биопсийно-верифицированным интерстициальными заболеваниями легких имеют низкие показатели ДСЛ, но многие при этом имеют нормальное соотношение DLCO/Va [114]. Изменения DLCO/Va могут также дезориентировать врача во время повторных измерений при ИЗЛ, так как одновременное улучшение обоих показателей и ДСЛ и легочных объемов (числителя и знаменателя) обычно имеют место при успешной терапии. Поэтому обычно не рекомендуется использовать DLCO/Va, как маркер для оценки динамики состояния у этой категории больных.

Проблемы качества проведения теста. К сожалению, несмотря на широкое использование и ценность исследования ДСЛ, качество получаемых результатов исследования остается проблемой для многих лабораторий исследования легочной функции. Результаты, полученные в разных лабораториях, у здоровых лиц существенно отличаются друг от друга [115, 116]. Даже при тестировании в той же лаборатории через несколько дней после первого исследования, результаты ДСЛ у здоровых могут варьировать в пределах 8 мл/мин/мм рт.ст., в то время, как этот показатель в лучших лабораториях составляет около 4 мл/мин/мм рт.ст. [117]. Кратковременная вариабельность ДСЛ у пациентов с легочными заболеваниями (при отсутствии каких-либо вмешательств) обычно несколько выше, чем таковая у здоровых. При интерпретации значимости изменений ДСЛ правомерно запросить лабораторию о недавних результатах воспроизводимости и повторяемости результатов тестов исследования ДСЛ.

Хотя комитеты по стандартизации АТО и Европейского Респираторного Общества (ЕРО) опубликовали стандарты по инструментарию и методологии исследования ДСЛ [89, 90, 118], тем не менее не было проведено тестирование третьей стороной имеющихся на сегодняшний день коммерчески доступных приборов для того, чтобы оценить, какие модели отвечают опубликованным стандартам. Результаты исследования ДСЛ очень чувствительны к ошибкам в работе датчиков СО, которые сбиваются через некоторое время, если их работу тщательно не поддерживать и не тестировать. Кроме того, используются разные формулы расчета должных величин, что приводит к использованию разных должных величин для одного и того же пациента в разных лабораториях. АТО пока не опубликовало рекомендаций по стандартизированному набору уравнений для расчета должных величин показателей ДСЛ. А уравнения, предложенные ЕРО, взяты из исследований, не соответствующих текущим требованиям АТО к аппаратуре и методологии проведения тестов. Многие компьютерные программы ошибочно используют 80% от должного как нижнюю границу нормы, вместо 5 перцентилей. Кроме того, на сегодняшний день не существует общепринятых стандартов по классификации степени тяжести снижения ДСЛ.

type: dkli00111

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1911 | Нарушение авторских прав