АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более ста лет

История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более ста лет. В 1882 г. Weinlechner удалил метастаз из легкого во время операции по поводу саркомы грудной стенки. Годом позже Kronlein (1883) сообщил о больном, которому он выполнил резекцию грудной стенки по поводу рецидива саркомы и удалил метастаз из легкого. Больной прожил после операции 7 лет. Первую операцию по поводу метахронно выявленного метастаза в легком выполнил Devis в 1927 г. [6, 8, 19].

Впервые пристальное внимание медицинской общественности к проблеме оперативного лечения легочных метастазов привлекло сообщение J. Barney и

J. Churchill (1939) о благоприятном исходе удаления метастаза гипернефроидного рака почки из легкого, спустя год после нефрэктомии. Авторы выполнили лоб-эктомию, после которой больная прожила 23 года и умерла от интеркуррентного заболевания без признаков прогрессирования опухолевого процесса, что было подтверждено на аутопсии.

В нашей стране первую резекцию легкого по поводу метастаза произвел

Б.Э. Линберг в 1948 г. Пионерами хирургии легочных метастазов были А.А. Вишневский (1950), Е.С. Лушников (1959), А.Н. Фокин (1961), А.И. Пирогов,

И.А. Максимов (1963). Первые сообщения о повторных операциях на легких по поводу метастазов принадлежат А.П. Колесову. В 1957 - 1960 гг. он трижды оперировал больную с метастазами саркомы в оба легких. По сводной статистике

Б.К. Поддубного, к 1969 г. в литературе имелись сведения о 700 операциях удаления метастатических опухолей легких [1, 24, 25]. О возрастании интереса к проблеме хирургического лечения метастатических опухолей легких свидетельствует тот факт, что к 1982 г. в мировой литературе имелись сообщения о 2649 операциях по поводу внутрилегочных метастазов, а в 1997 г. были опубликованы результаты исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Северной Америки, насчитывавшего уже 5206 операций по поводу метастазов в легких [23].

Выбор метода лечения больных с метастазами в легкие зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Принципиальным моментом считаем дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных

с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-гормоно-иммунотерапии выделяем 2 группы:

I группа - метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).

II группа - метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к указанному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, саркома мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственному противоопухолевому лечению и только при его неэффективности решают вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.

Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:

1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;

2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедирование в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения;

3) пробные.

В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза(ов), функциональная операбельность больного [1, 8, 19, 24, 25].

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение удается провести не более чем у 5 - 10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76 - 97% [24 - 26]. Значительному контингенту больных отказывают в оперативном вмешательстве и проводят лекарственное противоопухолевое лечение, зачастую без учета чувствительности метастазов.

В настоящее время общепринятыми доступами при хирургическом лечении легочных метастазов является торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным хирургическим вмешательствам. Стернотомия, торакотомия, тем более билатеральная - травматичные оперативные доступы. Альтернативой является видеоассистированное удаление метастазов с использованием доступа под мечевидным отростком для двусторонней ревизии плевральных полостей (рис. 9-52).

Методика выполнения операции подробно описана T.C. Mineo и соавт. (2001) [27]. Преимущества доступа: возможность мануальной пальпации всех сегментов легкого; одноэтапное удаление билатеральных метастазов; меньшая травматичность по сравнению со стернотомией и билатеральной торакотомией.

path: pictures/9-52.png

Рис. 9-52. Схема оперативного доступа для видеоассистированного удаления двусторонних метастазов.

Общепринятым является щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей легких, у 60 - 70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную, прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лоб- и пневмонэктомию. Пневмонэктомию при внутрилегочных метастазах большинство исследователей считают операцией отчаяния, когда меньший объем вмешательства невозможен. Отдаленные результаты пневмонэктомий зависят от совокупности прогностических факторов [28 - 30].

Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10 - 15%. Наиболее часто развивается пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения констатируют у 2 - 5% больных. Летальность после операций по поводу метастатических опухолей легких варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии [1, 23, 25, 31].

Результаты хирургического лечения солитарного метастаза следует признать удовлетворительными. После удаления солитарного метастаза 5летняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30 - 52% [1, 10, 22, 23, 25, 32 - 36] (табл. 9-15).

Таблица 9-15. Пятилетняя выживаемость больных после удаления солитарного метастаза

Показатели длительной безрецидивной выживаемости подтверждают эффективность хирургического метода в лечении больных с солитарным метастазом (рис. 9-53).

path: pictures/9-53.png

Рис. 9-53. Безрецидивная выживаемость больных после удаления солитарного внутрилегочного метастаза в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли.

Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных, подлежащих хирургическому лечению [37 - 40]. Наибольшим опытом (80 больных) видеоторакоскопических резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. (2000). Пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани -

8% [39]. В МНИОИ им П.А. Герцена видеоторакоскопическая резекция легкого выполнена 24 больным (рис. 9-46), 3летняя выживаемость составила 33,3%.

path: pictures/0946a.png

path: pictures/0946b.png

Рис. 9-46. Видеоторакоскопическое удаление солитарного метастаза (а) с интраоперационным ультразвуковым исследованием (б).

Лечебная тактика при единичных и множественных метастазах в легких, особенно при двустороннем поражении, остается противоречивой. Большинство исследователей проводят полихимиотерапию по одной из схем в зависимости от гистогенеза первичной опухоли. Однако незначительная эффективность лекар-ственного лечения легочных метастазов целого ряда злокачественных новообразований заставила исследователей изучить целесообразность их удаления. За последние 10 лет в литературе появились публикации, посвященные эффективности хирургического метода, как компонента комбинированного и комплексного лечения больных с единичными и множественными метастазами в легких. Авторы сообщают о 20 - 35% 5летней выживаемости [41 - 43].

По данным крупнейшего исследования (18 клиник Западной Европы и США), основанного на анализе результатов хирургического лечения 5206 больных с внутрилегочными метастазами, было установлено, что 5летняя выживаемость после удаления солитарного метастаза составляет 43%, 2 - 3 метастазов - 34%, 4 и более -

27%. По поводу единичных и множественных метастазов оперированы 2349 (45,1%) больных. Наиболее благоприятные отдаленные результаты получены

у больных после удаления метастазов герминогенных опухолей (5летняя выживаемость составила 68%), худшие - при метастазах меланомы (5летняя выживаемость - 21%) [23]. Анализ результатов многоцентрового исследования позволил выделить наиболее значимые прогностические факторы и создать интегральную систему их оценки. Основной вывод - хирургическое лечение метастазов в легких с учетом факторов прогноза оправдано, поскольку позволяет добиться 5летней выживаемости даже при единичных и множественных метастазах. По данным МНИОИ им П.А. Герцена, 5летняя выживаемость после удаления единичных метастазов составила 21,7%, множественных - 14,7%.

Имеющиеся в литературе сведения о преимуществе хирургического или консервативного противоопухолевого лечения внутрилегочных метастазов порой противоречивы. В частности, J. Wedman и соавт. (1996) считают оправданным оперативное вмешательство при единичных и множественных метастазах, поскольку 5летняя выживаемость достигает 59%, в то время как в группе больных, леченных консервативно, - лишь 4% [44]. По материалам Mayo Clinic, более благоприятные результаты получены при хирургическом лечении метастазов сарком в легкие, чем при использовании химиотерапии: 5летняя выживаемость составила 40% и 20% соответственно (р <0,05) [45]. M. Antunes и соавт. (1999) при лечении метастазов остеогенной саркомы отдают предпочтение комбинации химиотерапевтического и хирургического методов лечения: 3летняя выживаемость составила 61%, что сравнимо с отдаленными результатами лечения больных первичной опухолью без легочных метастазов [46].

Эффективность существующих сегодня методов противоопухолевого лечения сарком и их метастазов различна. Наибольшей чувствительностью к химиопрепаратам обладает остеогенная саркома, в то время как хондросаркома, злокачественный вариант остеобластокластомы и большинство морфологических типов сарком мягких тканей резистентны или характеризуются невысокой чувствительностью

к указанному лечению. Внедрение в клиническую практику таких химиопрепаратов, как доксорубицин, метотрексат, цисплатин, ифосфамид позволило снизить частоту развития метастазов остеогенной саркомы в легких до 31%, а 5летнюю выживаемость после их удаления увеличить до 35 - 50% [45 - 48].

При резектабельных метастазах остеогенной саркомы в легких предпочтение отдают оперативному вмешательству с последующей многокурсовой полихимиотерапией. В случае сомнительной резектабельности проводят лекарственное лечение, по завершению которого решают вопрос об операции по поводу «остаточной опухоли». Применение только химиотерапии для лечения метастазов остеогенной саркомы в легких не дает повода для оптимизма - 5 лет переживает не более 10% больных [49, 50]. Если в лечении остеогенной саркомы наметился прогресс благодаря внедрению эффективных химиопрепаратов, то результаты лечения метастазов сарком мягких тканей в легкие не имеют тенденции к улучшению на протяжении десятков лет. Учитывая невысокую чувствительность этих опухолей к лекарственному лечению (частичный ответ регистрируют не более чем у 20 - 40% больных, медиана выживаемости не превышает 12 мес), единственным методом помощи является оперативное вмешательство. После удаления метастазов в легких 5 лет живут 20 - 30% больных в зависимости от морфологического типа опухоли [50 - 52]. Адъювантная химиотерапия (доксорубицин, адриобластин, ифосфамид, винкристин, цисплатин) не приводит к достоверному улучшению результатов лечения. По данным G. Billingsley и соавт. (1999), после полихимио-терапии метастазов мягкотканных сарком в легких средняя продолжительность жизни не превышала 11 мес, в то время как после хирургического лечения -

33 мес (3летняя выживаемость 46%). Те же авторы, основываясь на анализе результатов хирургического лечения 138 больных с метастазами сарком мягких тканей в легких, показали, что лучшие результаты достигаются после удаления метастазов лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, синовиальной саркомы, хуже - при фибро-, липо и нейрофибросаркоме [48].

Легкие являются наиболее частой локализацией экстраабдоминальных метастазов колоректального рака, причем их изолированное поражение констатируют у 10% больных, что составляет всего 1 - 3% от числа впервые выявленных больных с опухолью данной локализации. Именно этот контингент больных рассматривают потенциальными кандидатами для оперативного вмешательства [6].

Резекцию легкого по поводу солитарного метастаза колоректального рака впервые выполнил Blalock в 1944 г. [53]. Возможности консервативного противоопухолевого лечения метастазов колоректального рака ограничены, поэтому большинство исследователей отдают предпочтение хирургическому методу [53 - 55]. Y. Saito и соавт. (2002) на репрезентативном клиническом материале (165 больных с метастазами колоректального рака в легких) показали, что солитарный характер поражения легкого, отсутствие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, DFI >36 мес (DFI - disease free interval, интервал времени от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов) и нормальный уровень РЭА (раковоэмбриональный антиген) до торакотомии являются независимыми прогностическими факторами. Общая 5 и 10летняя выживаемость составила 39,6% и 37,2% соответственно [53].

Общеизвестные критерии отбора больных для операции по поводу метастазов в легких, предложенные Thomford и соавт. в 1965 г. (первичная опухоль надежно излечена, поражение только легких, удовлетворительные функциональные резервы больного), в настоящее время пересматривают [8]. Наличие резектабельных метастазов колоректального рака в печени не сдерживает хирургов от активной лечебной тактики в отношении метастазов в легких, независимо от сроков их выявления. Отдаленные результаты подобных операций сравнимы с таковыми при солитарном поражении органа (табл. 9-16).

Таблица 9-16. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения метастазов колоректального рака в легком и печени

Лучшие результаты достигают при метахронном выявлении метастазов и солитарном характере поражения печени [53, 56, 60, 61].

J.P. Kavolius и соавт. (1998) приводят результаты 278 операций по поводу метастазов рака почки в легких. Пятилетняя выживаемость после полного удаления метастазов составила 46%, в то время как после циторедуктивных операций -

14%, а после иммунотерапии - лишь 11% [62]. J. Pfannschidt и соавт. (2002) удалили метастазы рака почки в легких у 191 больного. Удаление всех метастазов, отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов и величина интервала от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастаза (DFI -

disease free interval) являются наиболее значимыми прогностическими факторами. Пятилетняя выживаемость составила 40 - 47%, по сравнению с 14 - 24%

в группе больных при сочетании неблагоприятных прогностических факторов [63]. Аналогичные данные после хирургического лечения 38 больных с метастазами рака почки в легких приводят М.И. Давыдов и соавт. (2003). Основной вывод -

хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в легких показано при солитарном и единичных метастазах, длительном безрецидивном интервале [64].

A. Salat и соавт. (1998) приводят результаты лечения 125 больных раком молочной железы с метастазами в легких: в группе оперированных больных 5летняя выживаемость составила 80%, медиана - 79 мес, а в группе больных без хирургического лечения - лишь 9 мес [65]. Наибольшим опытом хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких располагают G. Friedel и соавт. (2002). Из 479 оперированных больных 182 (38%) пережили более 5 лет, причем только каждому третьему проводили дополнительное противоопухолевое лечение [66].

В последние годы активно развиваются альтернативные методы лечения больных с метастазами в легких. Так, M. Grootenboers и соавт. (2006) применили оригинальный метод лечения внутрилегочных метастазов мягкотканных сарком. Во время операции осуществляли нормотермическую изолированную перфузию легкого в течение часа раствором, содержащим препараты платины, затем удаляли метастазы. Авторы определяли концентрацию химиопрепарата в крови, легочной ткани, моче, исследовали степень повреждения легочной ткани на световом и электроннооптическом уровне. Было установлено, что концентрация препарата в легочной ткани в 43 раза превышает таковую в системном кровотоке. Авторы полагают, что такой комплексный подход позволит улучшить результаты лечения больных с метастатическим поражением легких [67].

Имеются публикации, посвященные применению радиочастотной абляции

в лечении больных с метастазами в легких, с благоприятными непосредственными и ближайшими результатами [68 - 71]. Принцип метода - воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его

в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции легких. Оптимальный размер опухолевого узла до 4 см. Основное осложнение -

пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдаленные результаты радиочастотной аблации изучаются (табл. 9-17).

Таблица 9-17. Некоторые показатели радиочастотной аблации метастазов в легких

Совершенствуются методики оперативных вмешательств на легком при метастазах. Исследованиями на 100 больных A. Rolle и соавт. (2002) доказали преимущество Nd:YAGлазера с длиной волны 1318 нм в хирургии метастазов, по сравнению со стандартными методиками резекции легкого [72]. Применение лазерного скальпеля позволяет достигнуть надежного аэростаза без дополнительного ушивания легочной ткани [73].

Актуальной является проблема повторных операций при «рецидивных» метастазах в легких. Новые метастазы в легочной паренхиме возникают в среднем у 25 - 35% больных [1, 6, 8]. До недавнего времени обоснованность повторных операций многими исследователями ставилась под сомнение, однако полученные благоприятные непосредственные и отдаленные результаты позволили рекомендовать выполнение подобных операций в специализированных онкологических учреждениях [25, 31, 74, 75]. A. Groeger и соавт. (1997) приводят данные

о 42 повторных операциях по поводу метастазов в легких. При этом 48% больных пережили 5летний срок наблюдения [76]. D. Grunenwald и соавт. (1997), являясь сторонниками агрессивной хирургической тактики, выполнили атипичные резекции единственного легкого у 5 больных по поводу «рецидивных» метастазов

с одним летальным исходом [74]. M.R. Weiser и соавт. (2000) указывают на крайне высокую частоту «рецидивов» после удаления метастазов сарком - от 40 до 80%. Из 3149 больных с саркомами легочные метастазы были выявлены у 719, из них 248 были оперированы. У 86 больных были диагностированы новые метастазы в процессе динамического наблюдения. Медиана выживаемости в этой группе больных составила 42,8 мес, причем после «радикального» удаления метастазов -

51 мес, а паллиативного - лишь 6 мес [77]. Сводные данные литературы о результатах повторных операций по поводу «рецидивных» метастазов представлены

в табл. 9-18.

Таблица 9-18. Отдаленные результаты хирургического лечения «рецидивных» метастазов в легких

* В скобках указано количество выполненных операций.

type: dkli00220

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1622 | Нарушение авторских прав