Послеоперационные медиастиниты, связанные со стернотомией, имеют свои особенности [1]. Постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции переднего клетчаточного пространства средостения, частота которого при кардиохирургческих операциях колеблется от 1 до 5% [36]. Летальность при передних медиастинитaх, развившихся после стернотомий, составляет 11 - 39%. Больные с передним медиастинитом после кардиохирургических вмешательств имеют худшие показатели выживаемости в течение 2 лет после операции [37].
Инфицирование клетчатки средостения при постстернотомических медиастинитах происходит экзогенным и эндогенным путем. Преобладающим является эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях и на поверхности кожи. Факторами риска при этом виде медиастинита являются ожирение, сахарный диабет и дооперационная бактериемия [1, 18]. Увеличение риска развития медиастинита прямо пропорционально длительности операции и искусственного кровообращения, при использовании для коронарного шунтирования внутренних грудных артерий у больных с сахарным диабетом. Грубое обращение с грудиной во время операции, бесконтрольное использование воска и коагуляции, увеличивает риск развития остеомиелита, который в 35% наблюдений приводит к развитию переднего медиастинита. Значительно чаще передний медиастинит встречается после повторных операций и длительной искусственной вентиляции легких [1, 38, 39].
Наиболее частыми возбудителями гнойного процесса в данной группе больных является ассоциация S. epidermidis и S. aureus. Анаэробная и грамотрицательная флора встречается редко [3].
Послеоперационный медиастинит развивается через 3 сут или в течение 6 мес после операции, однако подавляющее большинство наблюдений описаны в первые 2 нед [1, 18], сопровождается лихорадкой, системными проявлениями воспалительного процесса, болями в области груди, признаками раневой инфекции. Остеомиелит грудины встречается более чем у половины больных с медиастинитом.
Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается данными КТ, которая выявляет отечность тканей, скопления жидкости, дефекты грудины (рис. 14-10). Однако в первые 2 нед после операции КТ часто может давать ложноположительные результаты. В связи с этим иногда используют пункцию загрудинного пространства под контролем КТ или ультрасонографии с исследованием полученного материала. Используется радиоизотопная диагностика с галлием. Все результаты инструментальных и лабораторных исследований должны рассматриваться в контексте имеющейся клинической картины. Совокупность данных клинического и инструментального обследования, указывающая на наличие высокого риска развития воспалительных осложнений со стороны грудины и переднего средостения, является основанием для ревизии их, включая рестернотомию [1, 11].
Наиболее частыми осложнениями переднего гнойного медиастинита после стернотомии являются плеврит (25%) и перикардит (15%). Грозным, зачастую фатальным осложнением становится аррозивное кровотечение, частота которого составляет от 2 до 5% [11, 37].
Лечение постстернотомического медиа-стинита основывается на следующих принципах. При подозрении на развитие гнойного медиастинита после операции, выполненной из стернотомического доступа, наличии признаков нестабильности и остеомиелита грудины показана ранняя рестернотомия, санация средостения и грудины с повторным ее ушиванием и дренированием средостения. Если признаков нестабильности грудины нет, то дренирование переднего средостения возможно осуществить из субксифоидального и шейного загрудинного доступов, в том числе с использованием эндовидеотехники. Используют аспирационное проточное дренирование в сочетании с массивной антибактериальной терапией. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалации с использованием карбопенемов в качестве стартовых препаратов. Выбор метода лечения определяется выраженностью гнойнонекротических изменений тканей средостения и, в основном, вовлечения в процесс грудины. При выраженных воспалительных изменениях грудины и мягких тканей грудной стенки используют открытое ведение раны средостения до полного ее очищения. В последующем наиболее часто используют методику наложения вторичных швов, с замещением, по показаниям, дефектов тканей трансплантатами из большого сальника, мышц грудной стенки и прямой мышцы живота. Для облегчения восстановления механической целостности грудины используют имплантацию пластинчатых устройств различных конструкций, как правило, из титана или керамических [1, 11, 18, 37, 38].
