АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При всех описанных вариантах воспаления в легких в качестве основных эффекторных клеток выступают лейкоциты: гранулоциты и мононуклеары крови

При всех описанных вариантах воспаления в легких в качестве основных эффекторных клеток выступают лейкоциты: гранулоциты и мононуклеары крови. Для реализации своих защитных и повреждающих функций эти клетки покидают кровяное русло, взаимодействуя с эндотелиальными клетками сосудов. Дальнейшее продвижение клеток к очагу воспаления обусловливает их взаимодействие с фибробластами, продуцирующими компоненты внеклеточного матрикса. Все процессы созревания воспалительных клеток, их функциональная активность и взаимодействие регулируются медиаторами воспаления. Обращает на себя внимание оснащенность всех воспалительных клеток механизмами, одинаково пригодными для уничтожения патогенных агентов и для повреждения собственных клеток респираторного тракта. При участии тех же клеток развиваются процессы регенерации тканей. Исходом может стать разрешение воспаления с восстановлением гомеостаза или преобладание процессов фиброзирования легочной ткани с утратой жизненно важных функций. Сравнительный анализ событий при разных вариантах течения и разных исходах воспаления обнаружил решающую роль баланса медиаторов воспаления (цитокинов, липидных медиаторов, белков системы комплемента). В норме баланс медиаторов обеспечивает гомеостаз и постоянную защиту респираторного тракта от действия патогенных агентов. Дисбаланс медиаторов приводит либо к резкому ослаблению защиты, либо к преобладанию процессов повреждения с последующим фиброзированием легочной ткани. Этим определяется перспективность новых методов цитокиновой и антицитокиновой терапии [47]. Оправдан дальнейший поиск препаратов, оказывающих целенаправленное нормализующее действие на баланс медиаторов для применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний респираторного тракта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Addison C.L., Daniel T.O., Burdick M.D. et al. The CXC chemokine receptor 2, CXCR2, is the putative receptor for ELR⁺ CXC chemokine-induced angiogenic activity//J. Immunol. - 2000. - V.165. - P.5269 - 5277.

2. Allen J.T., Spiteri M.A. Growth factors in idiopathic pulmonary fibrosis//Respir. Res. - 2001. - V.3. - P.13.

3. Alonso A., Bayon Y., Mateos J.J. et al. Signaling by leukocyte chemoattractant and Fc<span style='text-decoration:line-through'>гамма</span> receptors in immune-complex tissue injury//Lab. Invest. - 1998. - V.78. - P.377 - 392.

4. Belperio J.A., Keane M.P., Arenberg D.A. et al. CXC chemokines in angiogenesis//J. Leukoc. Biol. - 2000. - V.68. - P.1 - 8.

5. Bergeron A., Soler P., Kambouchner M. et al. Cytokine profiles in idiopathic pulmonary fibrosis suggest an important role for TGF-beta and IL-10//Eur. Respir. J. - 2003. - V.22. - P.69 - 76.

6. Borregaard N., Cowland J.B. Granules of the human neutrophilic polymorphonuclear leukocyte//Blood. - 1997. - P.89. - P.3503 - 3521.

7. Bradham D.M., Igarashi A., Potter R.L. et al. Connective tissue growth factor: A cysteine-rich mitogen secreted by human vascular endothelial cells is related to the SRC-induced immediate early gene product CEF-10//J. Cel. Biol. - 1991. - V.114. - P.1285 - 1294.

8. Chen G., Grotendorst G., Eichholtz T. et al. GM-CSF increases airway smooth muscle cell connective tissue expression by inducing TGF-beta receptors//Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2003. - V.284. - P.548 - 556.

9. Choi E.S., Jakubzick C., Carpenter K.J. et al. Enhanced monocyte chemoattractant protein-3/CC chemokine ligand-7 in usual interstitial pneumonia//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2004. - V.170. - P.508 - 515.

10. Condliffe A.M., Kitchen E., Chilvers E.R. Neutrophil priming: Pathophysiological consequences and underlying mechanisms//Clin. Sci. - 1998. - V.94. - P.461 - 471.

11. Costa J.J., Weller P.F., Galli S.J. The cells of the allergic response: Mast cells, basophils, and eosinophils//JAMA - 1997. - V.278. - P.1815 - 1822.

12. Ellis R.E., Yuan J., Horvitz H.R. Mechanisms and functions of cell death//Annu. Rev. Cell. Biol. - 1991. - V.7. - P.663 - 698.

13. Fujimoto H., Gabazza E.C., Hataji O. et al. Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and protein C inhibitor in interstitial lung disease//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2003. - V.167. - P.1687 - 1694.

14. Grissom C.K., Orme J.F. Jr., Richer L.D. et al. Platelet-activating factor acetylhydrolase is increased in lung lavage fluid from patients with acute respiratory distress syndrome//Crit. Care. Med. - 2003. - V.31. - P.770 - 775.

15. Huffnagle G.B., Strieter R.M., McNeil L.K. et al. Macrophage inflammatory protein-1alpha (MIP-1alpha) is required for the efferent phase of pulmonary cell-mediated immunity to a Cryptococcus neoformans infection//J. Immunol. - 1997. - V.159. - P.318 - 327.

16. Huynh M.L., Fadok V.A., Henson P.M. Phosphatidylserine-dependent ingestion of apoptotic cells promotes TGF-beta1 secretion and the resolution of inflammation//J. Clin. Invest. - 2002. - V.109. - P.41 - 50.

17. Inoue Y., King T.E. Jr., Barker E. et al. Basic fibroblast growth factor and its receptors in idiopathic pulmonary fibrosis and lymphangioleiomyomatosis//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - V.166. - P.765 - 773.

18. Jakubzick C., Choi E.S., Joshi B.H. et al. Therapeutic attenuation of pulmonary fibrosis via targeting of ИЛ-4- and IL-13-responsive cells//J. Immunol. - 2003. - V.171. - P.2684 - 2693.

19. Kaviratne M., Hesse M., Leusink M. et al. IL-13 activates a mechanism of tissue fibrosis that is completely TGF-beta independent//J. Immunol. - 2004. - V.173. - P.4020 - 4029.

20. Keane M.P., Arenberg D.A., Lynch J.P. 3rd, et al. The CXC chemokines, IL-8 and IP-10, regulate angiogenic activity in idiopathic pulmonary fibrosis//J. Immunol. - 1997. - V.159. - P.1437 - 1443.

21. Keane M.P., Belperio J.A., Burdick M. et al. ENA-78 is an important angiogenic factor in idiopathic pulmonary fibrosis//Am. J. Resp. Crit. Care. Med. - 2001. - V.164. - P.2239 - 2242.

22. Keane M.P., Donnelly S.C., Belperio J.A. et al. Imbalance in the expression of CXC chemokines correlates with bronchoalveolar lavage fluid angiogenic activity and procollagen levels in acute respiratory distress syndrome//J. Immunol. - 2002. - V.169. - P.6515 - 6521.

23. Kolb M., Margetts P.J., Anthony D.C. et al. Transient expression of IL-1beta induces acute lung injury and chronic repair leading to pulmonary fibrosis//J. Clin. Invest. - 2001. - V.107. - P.1529 - 1536.

24. Kotani I., Sato A., Hayakawa H. et al. Increased procoagulant and antifibrinolytic activities in the lungs with idiopathic pulmonary fibrosis//Thromb. Res. - 1995. - V.77. - P.493 - 504.

25. Kowal-Bielecka O., Distler O., Kowal K. et al. Elevated levels of leukotriene B4 and leukotriene E4 in bronchoalveolar lavage fluid from patients with scleroderma lung disease//Arthritis Rheum. - 2003. - V.48. - P.1639 - 1646.

26. Lee C.G., Homer R.J., Zhu Z. et al. Interleukin-13 induces tissue fibrosis by selectively stimulating and activating transforming growth factor beta1//J. Exp. Med. - 2001. - V.194. - P.809 - 821.

27. Lien D.C., Worthen G.S., Henson P.M. et al. Platelet-activating factor causes neutrophil accumulation and neutrophil mediated increased vascular permeability in canine trachea//Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - V.145. - P.693 - 700.

28. Lien D., Worthen G., Capen R. et al. Neutrophil kinetics in the pulmonary microcirculation: Effects of pressure and flow in the dependent lung//Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - V.141. - P.953 - 959.

29. Lukacs N.W., Glovsky M.M., Ward P.A. Complement-dependent immune complex-induced bronchial inflammation and hyperreactivity//Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2001. - V.280. - P.512 - 518.

30. Mehrad B., Moore T.A., Standiford T.J. Macrophage inflammatory protein-1 alpha is a critical mediator of host defense against invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic hosts//J. Immunol. - 2000. - V.165. - P.962 - 968.

31. Moore B.B., Peters-Golden M., Christensen P.J. et al. Alveolar epithelial cell inhibition of fibroblast proliferation is regulated by MCP-1/CCR2 and mediated by PGE₂//Am. J. Physio. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2003. - V. 284. - P.342 - 349.

32. Nittoh T., Fujimori H., Kozumi Y. et al. Effects of glucocorticoids on apoptosis of infiltrated eosinophils and neutrophils in rats//Eur. J. Pharmacol. - 1998. - V.354. - P.73 - 81.

33. Ostrovsky L., King A.J., Bond S., et al. A juxtacrine mechanism for neutrophil adhesion on platelets involves platelet-activating factor and a selectin-dependent activation process//Blood. - 1998. - V.91. - P.3028 - 3036.

34. Plager D.A., Stuart S., Gleich G.J. Human eosinophil granule major basic protein and its novel homolog//Allergy - 1998. - V.53. - P.33 - 40.

35. Robinson D.S., Kay A.B., Wardlaw A.J. Eosinophils//Clin. Allergy. Immunol. 2002. V.16. P.43-75.

36. Rothenberg M.E. Eosinophilia//N. Engl. J. Med. - 1998. - V.338. - P.1592 - 1600.

37. Savill J., Dransfield I., Gregory C. et al. A blast from the past: Clearance of apoptotic cells regulates immune responses//Nat. Rev. Immunol. - 2002. - V.2. - P.965 - 975.

38. Standiford T.J., Kunkel S.L., Greenberger M.J. et al. Expression and regulation of chemokines in bacterial pneumonia//J. Leukoc. Biol. - 1996. - V.59. - P.24 - 28.

39. Strieter R.M., Belperio J.A., Keane M.P. Host innate defenses in the lung: The role of cytokines//Curr. Opin. Infect. Dis. - 2003. - V.16. - P.193 - 198.

40. Strieter R.M., Keane M.P. Innate immunity dictates cytokine polarization relevant to the development of pulmonary fibrosis//J. Clin. Invest. - 2004. - V.114. - P.165 - 168.

41. Walsh G.M. Mechanisms of human eosinophil survival and apoptosis//Clin. Exp. Allergy. - 1997. - V.27. - P.482 - 487.

42. Xu Y.D., Hua J., Mui A. et al. Release of biologically active TGF-<span style='text-decoration:line-through'>бета</span>1 by alveolar epithelial cells results in pulmonary fibrosis//Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2003. - V.285. - P.527 - 539.

43. Zlotnik A., Yoshie O. Chemokines. A new classification system and their role in immunity//Immunity - 2000. - V.12. - P.121 - 127.

44. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. - СПб., 2000. - 231 с.

45. Фрейдлин И.С. Иммунофизиология эндотелиальных клеток //Физиология человека. - 2006. - Т.32. - 3. - С.1 - 12.

46. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции//Иммунология. - 2001. - 5. - С.4 - 7.

47. Фрейдлин И.С. Современные направления в развитии иммунофармакологии//Медицинский Академический Журнал. - 2004. - 1. - С.88 - 100.

48. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Иммунопатологические механизмы воспаления бронхов и лёгких//Механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия/под ред. Г.Б. Федосеева - СПб., 1998. - С.194 - 298.

49. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Иммунологические механизмы аллергических реакций//Общая аллергология, Т.1/под ред. Г.Б. Федосеева - СПб., 2001. - С.169 - 381.

50. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы - СПб., 2001. - 390 с.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli18173430

: 05.1. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

meta:

author:

fio[ru]: А.Г. Чучалин

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

Обследование больного с патологией органов дыхания относится к числу трудных задач внутренней медицины. Врачу необходимо обладать широким профессиональным кругозором: уметь оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни осложнениях, развивающихся при заболеваниях органов дыхания; проводить, порой, сложный диагностический поиск причин, приведших к развитию болезни или же к ее обострению. Наконец, врач должен иметь высокий уровень компетенции для решения сложных диагностических и лечебных вопросов респираторной медицины. В клинической практике врачу приходится ежедневно иметь дело с больными, которые к нему обратились по поводу заболеваний дыхательных путей. Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что на долю больных, обратившихся к врачу общей практики с патологией органов дыхания, приходится от 25 до 30% случаев, а в период эпидемических вспышек острых вирусных заболеваний респираторной системы данная группа больных доминирует.

Обследование больного, пришедшего на прием к врачу, или же если врач был вызван для консультации, начинается с их встречи. Первый взгляд на больного человека формирует у врача и первое впечатление о проблемах его легочного здоровья. Внимательно посмотрим на пациента, который изображен на рис. 5-1. Постараемся сделать анализ еще не диагностических признаков, но уже важных ощущений, которые позволяют врачу формировать образ пациента и тех актуальных проблем, которые лежат в основе его легочного здоровья. Его общий вид и первое впечатление свидетельствует о том, что это - тяжело больной человек.

img:

path: pictures/0501.png

Рис. 5-1. Изображен пациент с хроническим обструктивным заболеванием органов дыхания (эмфизематозный тип).

Больной занимает вынужденное сидячее положение в кресле, так как все другие положения усугубляют его тягостное чувство одышки. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, живота. Положение больного человека свидетельствует о том, что все в его позе и поведении подчинено тому, чтобы облегчить и придать дыханию свободу. Обращают на себя внимание не только участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, но и появление ряда признаков, свидетельствующих о развитии синдрома утомления дыхательных мышц. В респираторной физиологии известна диаграмма Campbell, в которой отражено взаимоотношение между объемом и давлением грудной клетки, что имеет принципиальное значение для формирования эффективной вентиляционной функции легких. Короткое расстояние между перстневидным хрящом щитовидной железы и рукояткой грудины, известно как признак Campbell. Его появление свидетельствует о развитии хронической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и другими заболеваниями дыхательной системы, при которых развивается вентиляционная недостаточность. Особую диагностическую ценность приобретает сочетание симптомов Campbell и Hoover. Последний признак отражает появление парадоксального дыхания у лиц с дыхательной недостаточностью. Признак Hoover свидетельствует о парадоксальном движении той части грудной клетки, которая прилежит непосредственно к диафрагме. В период вдоха грудная клетка в этой части парадоксально начинает двигаться наружу, а в период выдоха - начинает движение внутрь грудной клетки. Указанные два признака - Campbell и Hoover относятся к числу тех, которые появляются у больных с хронической дыхательной недостаточностью. Клиническая картина может дополняться появлением симптома Magendy, который указал на участие грудино-ключично-сосцевидной мышцы в акте дыхания у тяжелых больных с заболеваниями органов дыхания. Если вновь обратиться к внешнему виду больного, представленного на рис. 5-1, то необходимо обратить внимание, что губы он собрал в трубочку. Этим движением он помогает себе дополнительно облегчить дыхание: рефлекторно он стремится увеличить давление в респираторных бронхиолах во время выдоха и тем самым препятствовать их коллапсу. Рекомендуется тщательно осмотреть шею больного человека, обратив особое внимание на характеристику венозного пульса. В норме венозный пульс отрицательный. Во время вдоха, когда проявляется присасывающаяся функция грудной клетки, шейная вена опадает, а во время выдоха можно заметить ее наполнение. Однако у больных с развитием легочного сердца формируется и положительный венозный пульс.

На рис. 5-2 представлены анатомические характеристики, позволяющие отличить пульсацию сонной артерии и венозное наполнение югулярной вены.

img:

path: pictures/0502.png

Рис. 5-2. Анатомические характеристики, позволяющие отличить пульсацию сонной артерии и венозное наполнение яремной вены.

Так, вернувшись к образу больного, изображенного на рис. 5-1, складывается впечатление, что этот больной кахектичного вида и страдает выраженной степенью дыхательной недостаточностью. Врачи чаще всего встречаются с больными, у которых развилась тяжелая степень эмфиземы легких. Так это происходит у больных ХОБЛ, раком легких, некоторыми профессиональными заболеваниями легких.

Образование и совершенствование практических навыков позволяет врачу видеть проявления болезни во всем их многообразии, не пропустить признаков, которые встречаются редко. Несмотря на важность первых впечатлений при встрече врача с больным, они не должны стать догмой в сложном процессе постановки диагноза. При этом, как показывает практический опыт, диагноз является динамическим процессом, и врачу приходится постоянно совершенствоваться в его постановке.

Искусство общения врача с больным человеком приходит с опытом и требует от врача кропотливой работы. В современной клинической практике встречаются больные, которые неохотно, а порой и умышленно не рассказывают о своей болезни. Подобного рода истории встречаются у больных, инфицированных вирусом СПИДа, туберкулезом, при наркомании и некоторых других заболеваниях. Врачам рекомендуется задавать прямые вопросы, на которые чаще всего больные отвечают. Следует также исходить из положения, что пациентам с заболеваниями органов дыхания бывает трудно рассказать о своих болезнях. Так, например, при развитии одышки больным чаще всего затруднительно создать словесный портрет своего болезненного ощущения. Врач, собирая анамнез жизни и болезни своего пациента, пытается как можно полнее понять больного человека, истоки его болезни и основные этапы ее развития, сформировать рабочую гипотезу, наметить основные диагностические процедуры. Врач всегда должен стремиться к тому, чтобы больной активно сотрудничал и помогал в диагностическом процессе, был аккуратен в выполнении лечебной программы. В реальной повседневной практике врач по нескольку раз возвращается к сбору анамнеза болезни. Это связано с тем, что больному часто трудно бывает рассказать те обстоятельства его жизни и болезни, которые могут играть важную роль в постановке диагноза заболевания, а врачу порой трудно предвидеть и учесть то многообразие проявлений болезни, которое встречается в жизни любого человека.

Современная клиническая практика рекомендует врачебному сообществу строить этот этап своей деятельности, основываясь на принципах проблемно ориентированной медицины. В основе этих принципов лежит активный поиск врачом актуальных проблем, в данном контексте, связанных с заболеванием органов дыхания и общими проявлениями. Это еще не диагноз, но предельно важный этап к тому, чтобы рационально и эффективно построить рабочую гипотезу, разобраться в болезни своего пациента и поставить диагноз. Наиболее частыми жалобами больных с патологией дыхательной системы являются появление кашля, одышки, боли в грудной клетке и повышение температуры тела, иначе говоря, перечисленные жалобы - наиболее часто встречаемые актуальные проблемы в легочном здоровье больного человека. Логистика данного процесса диктует проведение конкретных диагностических процедур. Так, если актуальной проблемой у больного является одышка, то обычно врач предлагает ему аналоговую шкалу Борга, с тем чтобы с позиций больного человека оценить степень ее выраженности. Необходимыми диагностическими процедурами являются тест с 6-минутной ходьбой, проведение пульс-оксиметрии, рентгенологическое исследование органов дыхания, а также проведение электрокардиографического исследования.

Вновь вернемся к актуальной проблеме одышки, которая, с позиций проблемно ориентированной медицины, диктует проведение определенного диагностического алгоритма. Субъективная оценка больным своей жалобы на одышку -

аналоговая шкала Борга; пульсоксиметрия предполагает сделать первый шаг в оценке транспорта кислорода и выделить больных с гипоксемией; рентгенография органов грудной клетки может дать принципиальную диагностическую информацию о причинах, приведших к развитию одышки (опухоль легких, плеврит, пневмоторакс и другие болезни органов дыхания). Наконец, необходимо снять ЭКГ с тем, чтобы исключить возможную патологию сердца (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и другие причины). Каждая из проведенных диагностических процедур может поставить новые актуальные проблемы в оценке состояния легочного здоровья пациента. Так, можно рассмотреть несколько клинических примеров. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется опухолевая масса в легких, что в последующем требует проведения целенаправленных диагностических процедур, которые позволят верифицировать морфологический субстрат опухоли, ее анатомическую распространенность, вовлечение в процесс лимфатического аппарата и наличие метастазов.

Таким образом, проблемно ориентированная медицина позволяет врачу осуществить последовательно ряд диагностических алгоритмов, сделав свою работу рациональной и высокоэффективной, сохраняя при этом необходимые высокие принципы гуманистической медицины. Целесообразно не только фиксировать актуальные проблемы легочного здоровья обследуемого больного, но и сразу намечать, с помощью каких диагностических процедур будут разрешаться выявленные актуальные проблемы.

Существует много рекомендаций по сбору анамнеза у больных заболеваниями органов дыхания. Так, важным является сбор эпидемиологического анамнеза. Пребывание больного в разных географических зонах земного шара и различных странах может помочь врачу в разрешении сложных диагностических вопросов. Особенно это касается больных, у которых актуальной проблемой является лихорадка неясной этиологии. Профессия больного человека и его профессиональный путь также могут сыграть важную роль в постановке диагноза. Так, если больной с гранулематозным процессом в легких работал на химических предприятиях по производству бериллия, то вполне вероятно, что гранулематозный легочный процесс обусловлен депонированием солей бериллия в легочной ткани. Предельно актуально собрать генеалогический анамнез. Современный уровень знаний позволил существенно расширить наши представления о генетических факторах в возникновении значительной группы заболеваний органов дыхания. Обязательным пунктом в сборе анамнеза является постановка диагноза у табакокурильщиков. При этом следует учитывать стаж (пачка-лет) и интенсивность табакокурения (количество выкуренных сигарет в течение суток необходимо умножить на число 12). Если индекс табакокурения превышает число 120, то у больного возникают болезни, вызванные курением табака. У взрослого человека необходимо собрать анамнез по заболеваниям органов дыхания в детском возрасте. Многие заболевания легких у взрослого человека начинаются в детском возрасте; в качестве примера можно привести бронхиальную астму, туберкулез, муковисцидоз. Возраст, пол, профессия, путешествия, семейный и лекарственный анамнез, а также сопутствующие заболевания должны учитываться врачами при анализе болезней дыхательной системы человека. При сборе анамнеза необходимо провести детальный разбор по наиболее частым жалобам больных, с которыми они обращаются к врачам. К этим жалобам относятся одышка, боль в грудной клетке, кашель и в разной степени проявления интоксикационного синдрома. В настоящее время существует большое количество различных вариантов вопросников, которые позволяют, с одной стороны, больному более полно осветить жалобу, с другой стороны - врачу иметь достоверную информацию о состоянии пациента и не упустить в процессе сбора анамнеза важных аспектов проявления болезни. В исследовательских целях, а также в практической деятельности врачей стали встречаться технологии телемедицины. Так, они стали применяться при ведении больных бронхиальной астмой и муковисцидозом. Электронное досье на больного человека и ежедневный дневник, отражающий основные жалобы и прием лекарственных средств, позволяет качественно повысить эффективность проводимого лечения. Следует еще раз подчеркнуть, что ближайшей целью кропотливой работы по сбору данных анамнеза жизни и болезни является попытка сформировать актуальные проблемы болезни человека для того, чтобы наметить диагностическую программу для решения вопроса о диагнозе болезни.

Врачи с большим опытом клинической работы часто сетуют на то, что их начинающие коллеги мало уделяют внимания общему клиническому обследованию, сбору анамнеза, неохотно применяют метод перкуссии и аускультации, а отдают предпочтение инструментальным методам обследования. Этот процесс повсеместен. Действительно, искусство аускультации и перкуссии требует большого усердия со стороны врача, эти навыки приходят с годами, когда накапливается опыт клинической работы с больными, страдающими заболеваниями дыхательной системы. О сложности клинической работы в области респираторной медицины говорит и такой факт, что в ней, как в никакой другой области медицины, сконцентрировано большое количество врачебных специальностей: пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, онколог, торакальный хирург, реаниматолог, врач общей практики, реабилитолог, профпатолог. В области респираторной медицины также тесно взаимодействуют врачи таких специальностей, как кардиолог, ревматолог, ЛОР-специалист, гематолог и многие другие специалисты. Основные принципы осмотра больных остаются незыблемыми. Больной должен быть обследован в буквальном смысле «с головы до ног». Старая школа фтизиатров заложила эти прогрессивные принципы в обследование больных с патологией дыхательной системы. Так, кожные покровы головы могут помочь врачу в диагностике саркоидоза, лимфогранулематоза, туберкулеза и многих других заболеваний. Патологические изменения кожных покровов встречаются при аллергических, онкологических заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе и целом ряде других болезней. В настоящее время, когда врачи во всем мире объединились в борьбе с табакокурением, обращается внимание на изменение кожных покровов у лиц, злоупотребляющих курением табачных изделий. Симптоматология кожных патологических изменений касается как острых заболеваний (erythema nodosum, отек Квинке и целый ряд других дерматологических синдромов), так и хронических (фистулы, lupus pernio и др.).

В респираторной медицине подчеркивается необходимость исследовать лимфатическую систему больного человека. Это важно делать особенно при таких заболеваниях, как саркоидоз, системные лимфопролиферативные заболевания, туберкулез, рак легких. Врачу рекомендуется строго выполнять рекомендации по обследованию лимфатической системы у больного с патологией респираторной системы; порой необходимо применить такие методы диагностики, как рентгенография органов грудной клетки, имидж-диагностика, сканирование с использованием галлия-67, позитронно-эмиссионная томография, биопсия лимфатических узлов. Данные, получаемые уже после применения специальных методов обследования, обсуждают врачи разных специальностей: рентгенолог, морфолог, онколог, радиолог, химиотерапевт и лечащий врач.

Патология опорно-двигательного аппарата имеет большое значение в понимании тех изменений, которые происходят у человека со стороны дыхательной системы. Примером может служить пневмония и дыхательная недостаточность при кифосколиозе, врожденной аномалии грудной клетки (грудь «сапожника», «куриная грудь» и некоторые другие аномалии развития грудной клетки). Рекомендуется уделять внимание такому признаку, как «часовые стекла» и «барабанные палочки». Эти патологические изменения, которые относят к артропатиям, могут свидетельствовать о фиброзирующем процессе в легочной ткани, развитии бронхоэктазов, бронхиолоэктазов и целом ряде других заболеваний дыхательной системы.

Приступая к обследованию больного с заболеванием респираторной системы, необходимо обратить внимание на его питательный статус. Так, если больной имеет избыточный вес, то часто возникает проблема ночного апноэ, приводящего к развитию вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Дефицит веса более характерен для больных эмфиземой, туберкулезом, раком легкого и другими заболеваниями.

Исследование ЛОР-органов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Многим хроническим заболеваниям с поражением нижнего отдела дыхательных путей предшествует развитие ринита. Классическим примером служит бронхиальная астма, которой может предшествовать развитие аллергического или же круглогодичного ринита. Иногда ринит на несколько лет предшествует возникновению клинических проявлений бронхиальной астмы. В другой клинической ситуации, когда больной человек наблюдается по поводу гнойных и кровянистых отделений из полости носа, могут проявляться и другие признаки гранулематозного процесса (гранулематоз Вегенера). Необходимо особенно подчеркнуть связь многих заболеваний верхнего отдела дыхательных путей с заболеваниями нижнего отдела дыхательного тракта.

Рекомендуется исследовать полость рта. Некоторые инфекционные заболевания респираторной системы возникают вследствие аспирации патологического воспалительного секрета из полости рта в нижние отделы дыхательной системы. Особого внимания заслуживают ортодонтические операции с использованием металлоконструкций или же материалов из пластмассы. Легкие могут реагировать на эти материалы самыми разнообразными реакциями: бронхиальная астма, гиперчувствительная пневмония, гранулематозный процесс, фиброз легких. Полость рта может стать источником серьезных, порой инвалидизирующих по своему течению заболеваний.

Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха и выдоха имеет большое диагностическое значение, так как дает представление об участии грудной клетки в дыхательном цикле. У больных с ограниченным участием левой или правой половины грудной клетки в акте дыхания, можно предполагать образование выпота в плевральную полость или развитие пневмоторакса, или же какие-то другие причины, которые привели к ассиметрии грудной клетки при дыхательном цикле. Визуальный осмотр позволяет более подробно оценить дыхательную аритмию: если она проявляется, то всегда свидетельствует о тяжести заболевания. Выделяют тахипноэ, когда число дыхательных экскурсий превышает 22 - 24 в минуту; шумное и глубокое дыхание, которое можно наблюдать при кетоацидотической коме и известное как дыхание Куссмауля. Поверхностное неглубокое дыхание с периодами апноэ, которое во время следующих дыхательных циклов становится глубоким и шумным, известно как дыхание Чейна - Стокса (Cheyne - Stokes); неправильный тип дыхания, в котором можно наблюдать как циклы глубокого дыхания, так и поверхностного дыхания, известны как дыхание Биота. На рис. 5-3 схематично представлены дыхательные циклы при различных формах нарушения дыхания.

Приступая к непосредственному исследованию органов грудной клетки, врач использует традиционные методы: пальпация, перкуссия и аускультация. Каждый из классических методов обследования позволяет получить определенную диагностическую информацию. При пальпации грудной клетки исследуют ее ригидность, синхронность участия левой и правой половины в акте дыхания. Определенную диагностическую ценность имеет выявление феномена fremitus. Этот признак характерен для скопления жидкости в плевральной полости. Исследование рекомендуется проводить в определенной последовательности: начинать следует с верхних отделов грудной клетки и двигаться в сторону диафрагмы. Это условие необходимо соблюдать так же при проведении перкуссии и аускультации. Соблюдение методики обследования больного позволяет получить в более полном объеме диагностическую информацию. На рис. 5-4, 5-5 (см. цв. вклейку) схематично изображена последовательность проводимой пальпации, перкуссии и аускультации легких. С приобретением клинического опыта врач приобретает навыки обследования больных полных, кахектичных и нормального телосложения. Перкуссия является одним из основных методов физикального обследования больного с патологией органов дыхания. Во время проведения перкуссии выявляется патологический характер легочного звука: тупость, укорочение, тимпанический характер. Перечисленные изменения легочного звука помогают в постановке таких диагнозов, как пневмония, плеврит, пневмоторакс и других легочных заболеваний. Аускультация легких является необходимым методом обследования больных с патологией органов дыхания. Методическая последовательность в проведении аускультации позволяет получить необходимую информацию для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, пневмония, стридор, интерстициальные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность и целый ряд других заболеваний органов дыхания. К данному разделу прилагается компакт-диск, на котором представлены основные аускультативные феномены при самых разнообразных формах легочной патологии.

img:

path: pictures/0504.png

Рис. 5-4. Последовательность проведения пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки:

а - спереди; б - сзади.

img:

path: pictures/0505.png

Рис. 5-5. Проекция долей легких на грудную стенку: а - спереди; б - сзади.

ВОЗ рекомендует повсеместно внедрять исследование функции дыхания. На рис. 5-6 изображено проведение пиковой скорости выдоха.

img:

path: pictures/0506.png

Рис. 5-6. Проведение исследования пиковой скорости выдоха.

В заключение хотелось бы отметить, что в процессе первого знакомства врача со своим пациентом, этапа сбора анамнеза жизни и болезни и данных физикального обследования врач должен стремиться выделить наиболее актуальные проблемы о легочном здоровье своего пациента. Это позволит ему в более короткие сроки решить вопросы диагноза и назначить лечение, порой, спасающее жизнь человека.

img:

path: pictures/0503.png

Рис. 5-3. Схематичное представление типов нарушения дыхательных циклов. а - дыхание в норме, б - тахипноэ, в - дыхание Куссмауля, г - дыхание Чейна - Стокса, д - дыхание Биота. ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ДО - дыхательный объем.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli38317623

: 05.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

meta:

author:

fio[ru]: М.Н. Зубков

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

type: dkli00023

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1217 | Нарушение авторских прав