 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯСовременное развитие трахеальной хирургии невозможно без квалифицированной эндоскопической трахеобронхологической службы. Все больные с патологией трахеи на различных этапах диагностики и лечения получают эндоскопическую помощь. Широкое распространение эндоскопия получила в последние 3 десятилетия. Так, до 1980 г. в РНЦХ РАМН эндоскопическое лечение при рубцовых стенозах трахеи использовали лишь у 5 пациентов. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику современной эндоскопической техники, методов инжекционной и высокочастотной искусственной вентиляции легких, появлению методов эндоскопического внутритрахеального воздействия на патологические ткани (электрохирургическая техника, ультразвуковая и лазерная деструкция). На протяжении всего периода изменялись показания к эндоскопическому лечению пациентов с заболеваниями трахеи, накопился достаточно большой клинический опыт, который позволил уточнить место и возможности эндоскопии в лечении этой категории больных. Показания к эндоскопическому вмешательству определяли в следующих случаях. *Резкое затруднение дыхания и угроза асфиксии, когда по витальным показаниям требуется экстренное расширение просвета трахеи. *Как операции выбора при лечении экспираторного стеноза трахеи, доброкачественных новообразований, рубцовых мембран. *Наличие противопоказаний к хирургическому лечению. *Временное расширение просвета трахеи для предоперационной подготовки к открытой операции или для устранения существующей трахеостомы. *Стойкий эффект от эндоскопического лечения. *Подготовка больного к транспортировке в специализированное медицинское учреждение для восстановления просвета трахеи, а трахеостомия нежелательна, так как она осложняет дальнейшее лечение. Расширение просвета трахеи возможно различными методами. Наиболее простым и доступным является механическое бужирование суженного отдела тубусами ригидного бронхоскопа или пластмассовыми бужами. При существующей трахеостоме вмешательство можно выполнить пластмассовыми бужами. При отсутствии бужей их можно заменить набором интубационных трубок. Бужирование целесообразно выполнять под контролем фиброэндоскопа, введенного через буж или трубку в просвет трахеи ниже места сужения. Бужирование через трахеостому в большинстве случаев возможно при самостоятельном дыхании пациента (т.е. без миорелаксантов) при условии хорошей анестезии. Общая анестезия показана при необходимости расширения просвета жесткими металлическими трубками либо при отсутствии у пациента трахеостомы. В этих случаях бужирование производят тубусами ригидного бронхоскопа различного диаметра. Расширение просвета дыхательных путей достигают путем постепенного увеличения диаметра вводимой металлической трубки. Максимальный диаметр используемого тубуса обычно соответствует диаметру нормальной трахеи в соответствии с конституциональными особенностями больного. Одномоментное расширение просвета трахеи бужированием предпочтительно в экстренных ситуациях, при критическом стенозе дыхательных путей и необходимости быстро устранить препятствие для дыхания. Использование электрорассечения или лазерной деструкции в таких ситуациях опасно из-за возможной асфиксии в момент проведения манипуляции. Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции и лазерного излучения. Причем обе эти методики возможно использовать в двух модификациях: разрушать патологические ткани по окружности, выпаривать их или рассекать в продольном направлении в нескольких местах с последующим расширением просвета тубусом бронхоскопа. Наибольшие технические трудности могут возникнуть при необходимости эндоскопического расширения ларинготрахеальных стенозов. Через суженный просвет подскладочного отдела гортани и начального отдела трахеи часто не представляется возможным сразу провести тубус бронхоскопа. Если же интубацию выполняют, то во время удаления рубцовых тканей требуется высокое расположение каудального конца тубуса. Это повышает риск непроизвольной экстубации и возникновения дыхательных нарушений. Для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких при высоких стенозах существует специальная методика (Ю.В. Бирюков, М.А. Выжигина, М.А. Русаков, В.А. Титов) [3]. В шейном отделе трахею пунктируют толстой иглой, через которую проводят тонкий катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких. Операции одномоментного эндоскопического расширения просвета при рубцовых стенозах могут давать лишь временный эффект. Поэтому часто их приходится дополнять стентированием зоны поражения. Для этого используют полые трубки различных модификаций из силиконовой резины, которые отличаются главным образом методом фиксации к трахеальной стенке. По этому признаку их можно разделить на 2 группы: требующие фиксации к мягким тканям шеи при помощи лигатуры и не требующие этого (так называемые самофиксирующиеся эндопротезы) (рис. 8-46). Второй тип эндопротезов может быть 2 вариантов: а) сплошные протезы из силиконовой резины, имеющие на наружной поверхности выступы, благодаря которым происходит их фиксация к стенке трахеи; б) металлические спиральные или сетчатые эндопротезы. Последние фиксируются в стенку трахеи врезанием проволоки, из которой они сделаны. Эндопротезирование возможно как в качестве самостоятельного эндоскопического лечения, так и как альтернатива трахеостомии. Оно позволяет в сжатые сроки подготовить пациентов к хирургической операции, поддерживать проходимость дыхательного пути без необходимости трахеостомии как паллиативный метод лечения опухолевых поражений. path: pictures/0846.png Рис. 8-46. Виды эндопротезов: самофиксирующийся за счет выступов на наружной поверхности; эндопротез с фиксацией лигатурой к мягким тканям шеи. Альтернативой расширению области стеноза трахеи тубусом жесткого бронхоскопа является баллонная дилатация. По мнению ряда авторов, эта процедура позволяет расширить просвет дыхательного пути с минимальной травмой слизистой оболочки (рис. 8-47). path: pictures/0847.png Рис. 8-47. Баллонная дилатация стеноза трахеи (схема). Появление высокоэнергетических внутрипросветных методов разрушения патологических образований значительно расширило возможности эндотрахеальной хирургии. В основном это относится к доброкачественным опухолям или ограниченным рубцовым процессам. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ Тотальное или субтотальное поражение трахеи патологическим процессом различного генеза вызывает необходимость замещения обширных циркулярных дефектов дыхательного пути, образующихся после резекции. Трахея остается одним из немногих органов, которых до недавнего времени было невозможно пересадить с благоприятным клиническим результатом. Попытки использования для этих целей синтетических протезов оказались бесперспективными, и в настоящее время они могут рассматриваться лишь как паллиативный метод. Применение биологических протезов и донорской трахеи без сохранения ее полноценного кровоснабжения сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и не может быть рекомендовано для использования в клинической практике [27]. Экспериментальные исследования последних лет [8, 33], а также клинические наблюдения трансплантации трахеи и гортани [41, 43] показали возможность сохранения источников кровоснабжения и кровооттока этих органов. Биологическая несовместимость тканей и, как следствие, несостоятельность анастомозов, образованных синтетическим материалом и стенкой трахеи, были причинами отрицательных результатов экспериментов при использовании протезов из плексиглаза [4], ивалона [5,] полиэтилена [2], тефлона [22, 23], хлорвинила [1], из стекла, нержавеющей стали, виталлия [24] и других материалов. Развитие данного метода замещения циркулярных дефектов трахеи шло по пути совершенствования методов фиксации протезных трубок к трахее, применения инертных материалов. При этом наибольшее распространение получил силиконовый трахеальный протез W.E. Neville с дакроновыми манжетами. В 1960-х годах даже был налажен его производственный выпуск (Dow Corning Corp., Midland, Michigan). Повысилась надежность фиксации протеза к трахеальной стенке. После серии экспериментов, замещения циркулярных дефектов трахеи синтетическими протезами W.E. Neville протезирование трахеи выполнено 59 больным [37, 38, 39, 40]. Отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что связано с гнойными осложнениями, рестенозом либо прогрессированием опухолевого процесса. В Советском Союзе аналогичные силиконовые протезы были предложены и использованы в клинической практике Ч. Джафаровым [3, 7, 18]. В качестве материала для фиксирующей манжетки использовали лавсан. Однако, как и в случаях с протезами W.E. Neville, отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что не позволило рекомендовать данную методику к широкому клиническому применению. В экспериментальных исследованиях и очень редко в клинической практике были попытки использования различных биологических конструкций для замещения обширных циркулярных дефектов трахеи. С этой целью применяли аортальные биологические протезы, протезы из полой декальцинированной кости, стенку мочевого пузыря, фасцию, участок кишки, мышечно-надкостничный и мышечно-реберный трансплантат на сосудистой ножке. С целью придания биологическим материалам ригидных свойств в ряде случаев их армировали синтетическими нитями, проволокой или сеткой. Интересны наблюдения ряда авторов по замещению участка трахеи химически обработанной девитализированной донорской трахеей. Первый такой опыт принадлежит М.И. Давыдову (2002). Операции выполнены двум женщинам с опухолевым поражением трахеи. В отдаленном периоде развилось стенозирование трансплантатов, что потребовало введения стентов. Одна из больных прожила год после операции и умерла от сопутствующих заболеваний. Вторая на момент публикации находилась под наблюдением. Пересадка деваскуляризированной трахеи произведена Ю.Н. Левашевым и соавт. [10, 11, 31]. Авторами выполнена одномоментная ортотопическая трансплантация пациентке с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и сужением грудного отдела трахеи. В качестве источника реваскуляризации использовали большой сальник. Иммуносупрессию осуществляли тремя препаратами - циклоспорином А, азатиоприном, преднизолоном. На 10-е сутки послеоперационного периода отмечены ухудшение состояния больной, появление одышки и кашля, при трахеоскопии - признаки некроза слизистой оболочки, что подтвердили гистологическим исследованием биоптата. Улучшение состояния достигнуто усилением иммуноподавляющей, антибактериальной и противовирусной терапии, однако при динамическом исследовании отмечено разрастание грануляционной ткани, умеренно стенозирующей просвет, через 2 мес - эпителизация трансплантата, умеренное сужение до 10 мм. В дальнейшем в связи с разрастанием грануляционной ткани в области трансплантата сначала периодически выполняли лазерную фотодеструкцию грануляций, а затем установили линейный стент, который через 3 года заменили на бифуркационный [11]. Таким образом, клиническое использование синтетических и биологических протезов трахеи не может быть рекомендовано из-за высокой частоты осложнений, связанных с угрозой гнойных осложнений или рубцового сужения на уровне анастомозов, о чем свидетельствует опыт многолетних исследований различных авторов. Перспективным представляется направление аллотрансплантации донорской трахеи. Однако в течение длительного времени господствовало мнение, что сохранение клинически значимых источников кровоснабжения невозможно ввиду их плохой выраженности. Анатомические исследования [8], многочисленные опыты на животных показали, что возможна пересадка жизнеспособной трахеи с сохраненным кровообращением через сосуды щитовидной железы. Первая успешная подобная операция (В.Д. Паршин, Н.О. Миланов) была выполнена 19 октября 2006 г. в ГУ РНЦХ РАМН больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи (рис. 8-48). Трансплантат был получен у донора со смертью головного мозга как часть мультиорганного забора. В этом разделе российская хирургия имеет приоритет. path: pictures/0848.png Рис. 8-48. Схема операции (резекция трахеи, трансплантация тиреопаратиреотрахеального комплекса, реваскуляризация трансплантата), выполненной в ГУ РНЦХ РАМН. Больной получает иммуносупрессивную терапию, аналогичную таковой после пересадки легких. Четырехмесячное наблюдение за ним показало, что в течение данного периода сохраняется кровоснабжение стенки трахеи без признаков ее повреждения. Трансплантат полностью обеспечивает все функции трахеи. Доказана на практике состоятельность концепции о возможности трансплантации жизнеспособной трахеи с сохранением ее кровоснабжения, что имеет место и в отдаленном периоде. Этот вариант лечения позволяет оказывать помощь ранее считавшимся обреченным больным. Имеющиеся иммунологические и эндокринологические вопросы требуют дальнейшего изучения и решения.
type: dkli00064 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1142 | Нарушение авторских прав |