Одним из наиболее распространенных невротических расстройств у больных БА является ГВС. Как правило, ему предшествует БА, выступающая в структуре так называемого органного невроза, - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания по Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ10). Так, первые проявления ГВС регистрируются уже с подросткового возраста. Психопатологическая валидность такого диагноза подтверждается локальностью и мономорфностью функциональных расстройств, затрагивающих преимущественно систему дыхания. На первом плане - жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Психопатологические проявления не расширяются за счет ипохондрических симптомов. Напротив, для изученных случаев характерно так называемое невротическое «прекрасное равнодушие», сопряженное с манипулятивным поведением. Обнаруживается нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу нарушений дыхания, демонстративно пренебрежительное отношение к лечению, проблемам прогноза и исхода ГВС. Более того, симптомы ГВС не расцениваются самими пациентами как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, неприятные запахи и т.д.), ликвидации которых вполне можно добиться, заставив окружающих соблюдать режим проветривания, не использовать «неприятно пахнущие» вещества (духи, табак, алкоголь и т.д.), - так называемая поведенческая одышка. Такое течение ГВС обнаруживает и другие закономерности, свойственные органному неврозу. Отмечается тенденция к хронизации дыхательных расстройств с соматогенно или психогенно обусловленными волнообразными обострениями. При этом особое значение в пульмонологической практике как в теоретическом (психосоматические соотношения), так и в практическом (дифференциальный диагноз) плане приобретают обострения ГВС, возникающие на фоне БА.
В этих случаях одышка, как правило, приобретает постоянный характер. Избирательная чувствительность к «поллютантам» или психогенной провокации сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные, - так называемый синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [24]. Такая «непереносимость» реализуется в виде дублирующих приступ БА так называемых респираторных панических атак, не сопровождающихся ухудшением бронхиальной проходимости. На первом плане в клинической картине рассматриваемой панической атаки - более выраженные (в сравнении с наблюдающимися при поведенческой одышке) нарушения дыхания. Так, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок удушья, «воздушного голода» сопровождающегося ощущением близости полной остановки дыхания. Возникает страх смерти, выраженность которого тесным образом зависит от субъективной тяжести диспноэ, частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений. Описанные острые симптомы ГВС нередко сопровождаются формирующимся на уровне голосовых связок свистом, который напоминает сухие свистящие и жужжащие хрипы, возникающие при остром бронхоспазме [4]. Общими для острых проявлений ГВС и приступа БА в изученных случаях являлись некоторые триггеры. К ним прежде всего следует отнести психогенные факторы, а также физическую нагрузку. Наконец, черты сходства прослеживались и в особенностях медицинского поведения пациентов. Так, симптомы ГВС у изученных больных нередко проходили спонтанно, однако чаще всего пациенты, не отличая их от приступов БА, прибегали к использованию ингаляционных бета<sub>2</sub>агонистов, и лишь после проведения в стационаре динамической пикфлоуметрии они убеждались в том, что связь между проявлениями ГВС и БА (приступы ГВС в этих случаях не сопровождаются значимым - на 15% и более в сравнении с должными значениями - снижением ПСВ) отсутствовала.
Вместе с тем, описанные приступообразные проявления ГВС отличаются от нарушений дыхания, наблюдающихся при приступе БА, по обстоятельствам возникновения, характеру ощущений, частоте дыхания, особенностям динамики, аускультативной картине в легких, данным динамической пикфлоуметрии. Так, проявления ГВС чаще манифестируют в замкнутом, душном помещении, в условиях экспозиции субъективно неприятных запахов, которые обычно не являются аллергенами. Возникновение же приступов БА, как правило, отмечается на фоне инфекции и/или при контакте с аллергенами. При ГВС преобладают ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, сопряженное с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальные поперхивания, зевота. При приступе БА обычно затруднен выдох и/или реже отмечается приступообразный кашель. При приступообразных проявлениях ГВС частота дыхания повышена, в то же время при приступе БА количество дыхательных движений может быть как нормальным, так пониженным или повышенным. Следует иметь в виду, что выраженность проявлений ГВС нарастает и уменьшается очень быстро (за несколько минут), причем сами симптомы ГВС непродолжительны. В то же время при приступе БА тяжесть симптомов нарастает и уменьшается постепенно на протяжении более длительного промежутка времени. Средняя продолжительность острой обратимой бронхообструкции может превышать 1 ч. Манифестация приступообразных проявлений ГВС не сопровождается значимым изменением аускультативной картины в легких. Напротив, при приступе БА выслушивались сухие хрипы. Возможность валидной дифференциации приступообразных проявлений ГВС и приступа БА связана с проведением динамической пикфлоуметрии. В первом случае (ГВС) пиковая скорость выдоха вообще не изменяется или незначительно снижается (менее чем на 15% в сравнении с должными значениями). При приступе БА выявляется уменьшение ПСВ на 15% и более в сравнении с должными значениями [3].
Полученные данные позволяют рассмотреть и особенности психосоматических соотношений между проявлениями ГВС и симптомами БА. При этом в плане наиболее удовлетворительного пути интерпретации полученных данных представляется целесообразным выделение особого психосоматического варианта БА, формирующегося у лиц с уязвимостью соматопсихической сферы, которая реализуется преимущественно в дыхательной системе, причем такая уязвимость может проявляться клинически в виде органного невроза, а может длительное время оставаться латентной. В дальнейшем при манифестации БА происходит закономерное усиление проявлений ГВС. Вместе с тем и сама БА приобретает черты психосоматического расстройства, для которого характерны психогенная провокация болезненных проявлений, коморбидность с органоневротическими состояниями, протекающими с преобладанием невротических симптомов [48, 56].
