Данное руководство предназначено для нескольких категорий читателей. Учащимся оно поможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в нем самые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированной клинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получит возможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя и других людей. Впрочем, без такого подхода нельзя стать и профессионалом. Теоретической основой руководства является психоанализ, однако ключевые работы З.Фрейда лишь упоми- наются в расчете на знакомство читателя с ними.
Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с определения понятий, затем излагается клинический материал, даются диагностические критерии, приво- дится психодинамическая трактовка расстройств, описываются современные методы их пси- хотерапии, анализируются клинические случаи. В заключение предоставляется возможность проверить и закрепить свои знания с помощью тестов, соответствующих по степени трудно- сти второй ступени Медицинского лицензионного экзамена США (Ш. Вудс, 1998). Каждая глава завершается списком доступной литературы, а книга - словарем терминов с указателем глав, в которых читатель найдет более подробную информацию.
Хочу поблагодарить тех, кто дал мне импульс для этой работы: моих клиентов, учеников и коллег - в первую очередь инициатора и издателя этого руководства директора Высшей школы психологии И. Л. Базенкова.
Глава 1 ВВЕДЕНИЕ
Определение психического расстройства. В соответствии с международ- ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп- ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль- шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони- рованию.
Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:
• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического Я;
• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
• соответствие (адекватность) психических реакций силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, пра- вилами и законами;
• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы;
• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.), расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреват гипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм - попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит в основе антипсихиатрии).
Уровни психических расстройств
Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта- ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас- стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; их традиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи- ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этого понятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологии англоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенцию так называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.
формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе- мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признаки психопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомы включают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия, амнезия, ступор и т. д.
Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе - стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы: невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со- знания, органического поражения головного мозга.
Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез- нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально- депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психические болезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль- шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб- разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный при шизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.
Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическими болезнями следующим образом:
Классификация психических расстройств
В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направление Э. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящее время входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра- нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10,1994 (10-й пересмотр, рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар- ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаях используется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой- ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.
В рубрику психических расстройств включены кластеры:
РО. Органические психические расстройства
Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства
Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых
Р7. Умственная отсталость (олигофрения)
Р8. Нарушения психологического развития
Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко- вом возрасте. В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические
расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.
Диагностика
В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие три основных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития и жизненных ситуаций.
После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразить следующие аспекты:
• психодинамическая формулировка (определить защитные механизмы, которые исполь- зуются для контроля за тревогой, и суммировать психологические факторы, которые от- ветственны за болезнь);
• дифференциальный диагноз (перечислить другие психические и соматические заболе- вания, которые следует исключить);
• прогноз (описать течение болезни и ее предполагаемый исход);
• план лечения (описать способ лечения, обосновать его выбор, оценить желание пациен- та сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их вли- яние на лечение).
Например: алкогольная зависимость у эмоционально неустойчивой личности, цирроз печени, разведен, без работы, бывший актер.
Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:
Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер- вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.
ность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.
I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их при-
чин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на
терапию.
^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при- чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности- рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).
Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну- рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.
' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период, сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).
Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек- суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае- мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова- ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.
Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей, отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.
Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенности речи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос- ти информации.
Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю- щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен- ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможности обострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.
Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен- ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.
Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи- ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации и контридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.
Организация помощи
В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран- тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в
себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес- ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться на консультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и в районных поликлиниках.
Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат- рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелыми соматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде- лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин- фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом (бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качестве консультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду- шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным или ночным пребыванием).
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со- гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали- зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основанием для плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи- ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра; необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри- ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра- чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи- атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец- школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения о необходимости смены пола.
Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке: «Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат- рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя- ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа- ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару- шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос- редственную опасность для себя и окружающих.
Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловлена следующими состояниями:
• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор- ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд- ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль- сивность, тяжелые дисфории);
систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественную опасность поведения больного;
ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе- ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями; маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об- щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п., сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себя и окружающих.
