|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диссомния
Сон обычно делят на фазу быстрого и медленного сна. Каждая из них имеет типичные и
отчетливые электрофизиологические характеристики. Отмечаются значительные физиологи-
ческие различия между фазой быстрого и фазой медленного сна. Во время фазы быстрого сна
как частота сердечных сокращений и дыхания, так и артериальное давление повышаются и
становятся более вариабельными, чем во время медленного сна. Снижение тонуса скелетных
мышц и эрекция полового члена встречаются только во время фазы быстрого сна. Когда люди
просыпаются после фазы быстрого сна, в 80 % случаев они отмечают сновидения. Большин-
ство взрослых видит от 3 до 6 снов за ночь в течение 1 -2 ч. фазы быстрого сна, но сновидения
могут также отмечаться и во время фазы медленного сна. Наиболее вероятно пробуждение
после быстрого сна. Удельный вес быстрого сна снижается с увеличением возраста, и эта
фаза связана с гипотонией и эрекцией полового члена.
Снохождение, ночные кошмары и функциональный ночной энурез являются расстрой-
ствами вследствие неполного пробуждения после самых глубоких фаз медленного сна. В ти-
пичных случаях они отмечаются один раз за ночь в течение первых часов сна и у большинства
пациентов эти нарушения исчезают к подростковому возрасту.
Бессонница неорганической природы
Заключается в нарушении засыпания и/или поддержания состояния сна. Первый вариант
чаще встречается у молодых, второй - у пожилых. Чаще по этому поводу обращаются женщи-
ны с отклонениями от привычной для них нормы, у которых наблюдается состояние напряже-
ния в сочетании с соматизированной тревогой. Для них характерно отрицание тревоги и пси-
хологических проблем, раздражительность, хроническое чувство усталости, которое они свя-
зывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бес-
сонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна. Расстройство может серьезно ограничить
работоспособность.
Неорганическими причинами расстройства могут быть: возрастное уменьшение потреб-
ности во сне, психотравмирующая ситуация, ипохондрическая фиксация с ожиданием опас-
ных последствий бессонницы, депрессия, а также обструктивное апноэ (храп) и миоклония
(синдром беспокойных ног).
Фармакотерапия (снотворные, транквилизаторы и антидепрессанты седативного дей-
ствия) назначаются на 1 -2 недели из-за опасности развития лекарственной зависимости. При
их отмене надо быть готовым к кратковременному возврату симптомов. Учитывается также,
что антидепрессанты могут усилить появления миоклонуса. Лекарства следует принимать за
20-30 минут до сна, после чего прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Таким рбра-
зом, вместо рефлекса «таблетка *• сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух -
сон». Некоторым пациентам удается спокойно спать до утра, приготовив «на всякий случай»
таблетку на прикроватной тумбочке; затем они все чаще «забывают» ее положить. Период
приема лекарств и облегчения состояния необходимо использовать для налаживания гигиены
сна и начала курса психотерапии. При упорной бессоннице назначают сонапакс (меллерил).
Гигиена сна сводится к следующим несложным правилам (Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок, 1998):
1. Каждый день просыпаться в одно и тоже время.
2. Ограничить продолжительность ежедневного пребывания в постели временем, привыч-
ным для пациента до возникновения расстройства сна.
3. Не употреблять психоактивные вещества (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы).
4. Не спать днем (за исключением случаев, когда после дневного сна улучшается сон ночью).
5. Использовать постепенно усложняемую программу физических упражнений по утрам для
поддержания хорошего самочувствия.
6. Избегать возбуждения перед сном; заменить просмотр телепередач легким чтением или
прослушиванием радиопрограмм.
7 Принимать в течение 20 минут перед сном горячую ванну для поднятия температуры
тела.
8. Регулярно принимать пищу в определенное время; не переедать перед сном,
д. Выбирать комфортные условия для сна.
В качестве психотерапевтической регуляции сна применяют:
А) релаксацию, уменьшающую стимуляцию центров бодрствования со стороны напря-
женных мышц;
Б) биообратную связь, позволяющую пациенту использовать получаемую информацию
о своих физиологических процессах для установления контроля за ними;
В) когнитивную терапию, изменяющую тревожные мысли по поводу сна на нейтральные;
Г) выработку «ритуалов сна», гарантирующих быстрое засыпание.
Затрудненное засыпание довольно легко устраняется внушением в гипнозе. Мы в своей
практике применяли следующие формулы внушения, которыми пациенты затем самостоя-
тельно пользовались при засыпании в качестве формул самовнушения. Это обеспечивало им
уверенность в своей способности контролировать засыпание и купировало тревожное ожида-
ние бессонницы.
Сейчас вы успокаиваетесь и расслабляетесь. Спокойно расслабляется все тело. Расслабля-
ется лицо. Становится расслабленным, безмятежным. Полностью расслабляется шея. Дышится
и глотается незаметно, спокойно. Голова лежит совершенно спокойно. Ей удобно, уютно. Голова
освобождается от всего мешающего, от напряжения и забот, отдыхает, успокаивается.
Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, руки становятся ленивыми, усталыми. Отдыха-
ют, расслабляются полностью. Руки сейчас неподвижные, бессильные, как плети. Лень шеве-
лить ими. Ноги сейчас такие же усталые, неподвижные, как и руки. Отдыхают, расслабляются
полностью. Лежать удобно, уютно. Тело расслабляется полностью, от головы до самых пят.
Тело погружается в уютную безмятежную дремоту. Пропитывается густым, глубоким теплом.
Тело освобождается от остатков напряжения, от всего мешающего. Приятная глубокая дремо-
та разливается по всему телу. И эта дремота сама собой становится все приятнее и глубже.
Дыхание становится все спокойнее, незаметнее. Как дыхание человека, который все глубже
погружается в состояние полного физического и душевного покоя. Сердце работает незамет-
но, спокойно. На душе все спокойнее, все легче. Чувствуете себя в уютном, укромном месте.
8 полной безопасности. Вдали от всех волнений, забот. Мягкий, теплый туман укутывает все
тело, как просторное покрывало. Лежать удобно, уютно. Отдыхайте...
Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, тело превращается в мягкий, теплый, зыбкий
туман. Расплывается в тумане. Становится приятно бесчувственным, невесомым. Как ватное,
как чужое. Перестаете чувствовать свое тело. Посторонние звуки безразличны. Они доходят
как сквозь вату. Посторонние звуки легко оставлять без внимания. Мой голос все больше
успокаивает, убаюкивает. Каждое слово углубляет сонно. Сон углубляется сам. Засыпайте...
Когда вы расслабляетесь, засыпаете так, вся усталость, незаметно скопившаяся до этого,
огромной приятной тяжестью наваливается на вас, и вы незаметно, спокойно погружаетесь в
уютную, безмятежную дремоту, которая все углубляется и углубляется. В это время легко
оставлять без внимания любые звуки. Любые ощущения, любые мысли. Все минувшие впе-
чатления становятся далекими, безразличными, чужими. Все предстоящие заботы отклады-
ваются на потом, на свежую голову. И когда вы так спокойно, беззаботно, безмятежно относи-
тесь ко всему, в том числе и ко сну, сон приходит сам, как это дано вам природой, легко и
незаметно. До самого пробуждения сон остается спокойным, глубоким. Любые случайные
помехи для сна безразличны, их легко оставлять без внимания.
Когда вы засыпаете так, в голове приятный туман вытесняет мысли. Мысли путаются
расплываются в тумане. Перестаете вслушиваться и вдумываться в мои слова. Лень шеве-
литься, думать. Слова лечения сами собой, безо всяких усилий проникают в память, улучшаю?
настроение и самочувствие. Слова лечения улучшают работоспособность и ночной сон.
Сейчас вы легко можете почувствовать себя так, как будто задремали, забылись на све-
жем воздухе, в уютном, укромном месте. Дышите чистым, свежим, приятно прохладным воз-
духом. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Такое сонное дыхание успокаивает, убаюкивает
вас. С каждым выдохом дремота нарастает. Когда вы наслаждаетесь этой дремотой, на душе
становится совсем тихо и легко. Отдыхайте. Каждая минута этого состояния очень приятна и
полезна для вас. Через несколько минут я снова заговорю с вами. К этому времени гипноти-
ческий сон станет еще глубже. Лечебные внушения будут восприниматься и действовать еще
лучше. И тогда ядам вам следующее внушение, которое вам легко будет выполнить. Отдыхай
те, наслаждайтесь этим приятным состоянием полного физического и душевного покоя. Засы-
пайте еще спокойнее и еще глубже.
Сейчас вы слышите мой голос и продолжаете засыпать все глубже и глубже. Чувствуете,
как неодолимая сонливость охватила все тело. Лень сопротивляться сну, лень шевелиться,
думать. Все больше хочется спать... спать... спать... Засыпайте, и пусть вам представится или
приснится что-нибудь очень приятное, ободряющее, обнадеживающее. В этом сновидении
или фантазии вы сможете почувствовать себя спокойным, уверенным, жизнерадостным чело-
веком, довольным собой и своей жизнью. В это время ваш сон станет совсем глубоким. И как
бы глубоко вы не заснули, вам легко будет понимать и выполнять мои внушения. Через не-
сколько минут я снова заговорю с вами, а сейчас сон углубляется сам. Спать... спать... спать...
Сейчас вы спите глубоким лечебным сном. Только мой голос звучит для вас, остальные
звуки безразличны, незаметны. Вам легко выполнять мои внушения. Легко чувствовать все
то, о чем я говорю. Сейчас вы легко сможете почувствовать себя очень легким, невесомым.
Как птица, выпущенная из клетки, которая взмывает на своих сильных крыльях высоко в небо
и наслаждается полной свободой, всей мерой счастья, отпущенного ей жизнью...
Сейчас вы находитесь в состоянии гипнотического сна, когда мои лечебные внушения
действуют особенно сильно. Они прочно закрепляются в самой глубине вашей памяти, в нуж-
ный момент срабатывают автоматически. Дома, когда вы ложитесь в постель для сна, как
только голова касается подушки, на вас наваливается огромная усталость, в голове появляется
туман, вытесняет все мысли, и вы погружаетесь в такой же приятный глубокий сон, как сейчас.
Сон до самого утра остается спокойным, безмятежным, с приятными сновидениями, которые
успокаивают, углубляют сон. Утром просыпаетесь свежим, бодрым, хорошо отдохнувшим,
жизнерадостным и уверенным, как проснетесь сейчас.
Гиперсомния неорганической природы (нарколепсия)
Характеризуется тетрадой: гипнагогические галлюцинации, утренний паралич, дневная сон-
ливость, катаплексия. У 15-30 % может также отмечаться ночной миоклонус или обструктвное
апноэ (приступы храпа и потливости во сне). Наблюдается чаще у тучных пожилых мужчин с
повышенным давлением крови, импотенцией и гипотимией (пониженным фоном настроения).
Больные нарколепсией, вероятно, страдают нарушением задерживания фазы быстрого сна и в
типичных случаях обнаруживают этот феномен в начале сна или вскоре после засыпания.
Гипнагогические галлюцинации: при засыпании быстро наступает фаза сна со сновиде-
ниями, которые на фоне дремотного сознания воспринимаются как галлюцинации.
Утренний паралич: при пробуждении в течение нескольких секунд частично или полнос-
тью невозможно совершать произвольные движения при бодрствующем сознании. Это рас-
стройство часто появляется в подростковом возрасте, иногда сопровождается гипнагогичес-
кими галлюцинациями и может вызвать сильный испуг. Оно вызывается подавлением тони-
ческой мышечной активности во время фазы быстрого сна.
Дневная сонливость включает удлинение обычной для индивида продолжительности ноч-
ного сна, трудность утреннего пробуждения, постоянную или приступообразную сонливостью
в течение дня, отход ко сну ранее обычного.
Катаплексия: минутная частичная мышечная слабость или обездвиженность, обычно без
потери сознания, при затягивании приступа может развиться сон со сновидениями; возникает
при возбуждении, например, во время смеха, гнева, страха, полового акта; нередко связана с
недостатком выразительности вследствие сдерживания аффектов. Приступ обычно провоци-
руется однообразным, скучным, длительным пребыванием в неподвижном сидячем положе-
нии - например, на заседаниях, за телевизором. Вызывает негативную реакцию окружаю-
щих, опасен засыпанием за рулем и бытовыми травмами. Необходимо соблюдать меры пре-
досторожности при управлении машиной, исключить из обстановки мебель с острыми углами,
ввести в режим послеобеденный сон. Назначают стимуляторы и антидепрессанты.
Расстройство режима сна-бодрствования
Характеризуется трудностью адаптации к требуемому циркадному ритму, отличающему-
ся от индивидуального. Проявляется в трех формах.
1. В связи с искажением суточного режима из-за ночных смен или авиаперелетов (осо-
бенно с запада на восток, укорачивающих сутки) возникает бессонница, чередующаяся с днев-
ной сонливостью, появляются диспепсические (пищеварительные) и другие психосоматичес-
кие расстройства. Эта форма особенно характерна для пожилых людей из-за снижения воз-
можностей адаптации и чревата ошибками у диспетчеров, авиапилотов, медицинских работ-
ников и представителей других профессий, работающих в круглосуточном режиме.
2. Опережающий тип («жаворонки») или отставленный тип («совы»). Первый тип чаще встре-
чается в пожилом возрасте, второй - в молодом. При отставленном типе (позднее засыпание и
позднее пробуждение) возникают проблемы из-за частых опозданий на учебу и работу.
3. Дезорганизованный тип. Ночной сон укорочен, зато часты эпизоды дневного сна и
«залеживание» в постели. Пациенты при этом жалуются на бессонницу.
Снохождение (сомнамбулизм)
Относится к парасомниям, наряду с ночными ужасами, кошмарами и сноговорением.
Снохождение чаще наблюдается у детей, как правило, у мальчиков, обычно проходит с воз-
растом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосы-
панием.
Пациент покидает постель в первой трети ночного сна, в период развития глубокого сна,
без перехода в бодрствующее состояние и разбудить его трудно. Он может сесть в постели,
пойти в ванную, одеться, выйти из дома, иногда произносит малопонятные слова и фразы.
Характерно пустое, застывшее (иногда тревожное) выражение лица. Через несколько минут
пациент возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с нув-
ством растерянности). Эпизод амнезируется.
Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия могут отражать содер.
жание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает
лишь один эпизод. От диссоциированного расстройства (истерического сумеречного состоя-
ния сознания) отличается невозможностью вступить с пациентом в контакт. Во избежание
травм следует установить решетки на окна. Необходимо помочь в отреагировании психотрав,
мы, установить более щадящий режим, обеспечить теплое отношение близких.
Ночные ужасы (Рауог посШггшз)
Также чаще наблюдается у мальчиков, нередко сочетается с ночным энурезом. Как и при
сомнамбулизме, состояние развивается в первой трети ночного сна, в глубокой его фазе.
Ребенок внезапно просыпается с паническим криком, в поту, с сильным сердцебиением, уча-
щенным дыханием, мечется от страха, совершает стереотипные движения, при попытках ус-
покоить его выявляется дезориентировка. Эпизод длится до 10 минут и может завершиться
снохождением; он почти полностью амнезируется. Возможна длительная ремиссия, если не-
задолго перед временем обычного развития приступа ребенка будить несколько ночей под-
ряд. Может потребоваться изучение семейной ситуации и при необходимости - семейная
терапия.
Кошмары отличаются тем, что более типичны для второй половины сна, возникают во
время фазы сновидений, образы которых всегда четко запоминаются, пробуждение без выра-
женной тревоги и дезориентировки.
Клиническая иллюстрация (Бройтигам и др., 1999)
Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечившего
ее терапевта. Она похудела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса
ее тела составляет 42 кг.В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабитель-
ные средства.
Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у нее проблемы с питанием. Ей
трудно есть, т. к. она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызывает у
себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время
рвота стала интенсивней. По словам больной, это расстройство развилось в канун ее совер-
шеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать все, что она захочет, была для нее неожи-
данной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчиной, который позже
навестил ее всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у
которого затем возник конфликт с ее отцом, и он, вероятно, пытался настроить ее против
отца. Ей стало легче, когда она переехала к тетке в другой город и там помогала ей по хозяй-
ству. Она поправилась (до 48 кг), у нее восстановились менструации. Сейчас она учится в
университете и живет далеко от родителей.
В ее семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высо-
кую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистопло-
тен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятельности. Все чле-
ны семьи отца - люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие
отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей
немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятельная, слабая личность. Сама
больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в
школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у нее
начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции,
где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.
Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и
открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухода из
родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амбивалентной.
Ее страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.
При тщательном соматическом обследовании обнаружены легкие проявления гирсутиз-
ма (повышенного оволосения). Гормональные показатели соответствуют норме. Эндокрино-
логами аменорея объясняется как следствие анорексии.
Больная была вначале для пробы принята в стационар, т. к. она приехала издалека и нужно
было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нужда-
лась и которая была ей предоставлена, она похудела за 2 недели на 3 кг (до 38 кг). Тогда она
согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала по-
стельный режим, получала 2500 калорий за 4 приема пищи, поддерживала контакт с доверенной
медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а
затем, с увеличением массы тела - индивидуальную психотерапию по 3 часа. Все время она
проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к
психотерапевту. В первые недели у нее возникали кризы протеста с саморазрушительными
действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со
страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л
воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлен строгий постель-
ный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и
теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступила резкое
увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 недель. После этого ей разрешили есть вместе с
другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а
через 4 месяца перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная была
выписана, когда была достигнута цель - увеличение массы тела до 50 кг.
Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализиро-
ванному и отвергаемому отцу, ее лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к
другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людь-
ми. После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С вра-
чом-психотерапевтом, который был старше ее на 12 лет, у нее завязался роман, но и здесь у
нее бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьезные суицидальные
попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнера и характер призыва в
отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе по-
вреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти
Действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство
покинутости и пустоты. Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они
носили характер переноса, причем влюбленность и сексуальные фантазии были тесно связа-
Е ны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации
были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причем постоянно возвращались
чувство холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного
существования и активного поведения.
11-2499
Сверхценная значимость темы еды в ее представлениях плохо поддавалась терапии и
долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врыва-
ется в ее сознание и она сама вынуждена разрушать все, что достигнуто. Наконец, ей стало
ясно, что и лечение, и ее связь с терапевтом привели ее к длительному регрессивному ис-
кушению. Поэтому ее решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до
его окончания, и вопрос был для нее закрыт.
На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядевшей,
изящно и элегантно одетой. Она сказала, что у нее постоянная масса тела 50 кг, что теперь ее
не занимает проблема еды. У нее есть более серьезные дела. Вскоре после лечения она
вышла замуж, у нее трое детей, но закончить учебу она не смогла, чем она и поныне озабоче-
на. Трудности в отношения общения с другими людьми у нее возникали неоднократно. Она
чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей
взрывы гнева у мужа. С отцом у нее теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не
обременяет своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми стал-
кивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла
свое детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и
реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает ее
в жизни.
Тесты
1. Какими из следующих признаков характеризуется нервная анорексия:
А. выраженным страхом ожирения
Б. нарушенным образом тела - «ощущением своей полноты даже при истощении»
В. отказом поддерживать массу тела на уровне выше минимальной нормы
Г. потерей массы тела до уровня ниже 85 % нормальной.
2-3. 17-летняя студентка ростом 168 см и массой тела 32 кг поступила в клинику. Она много
говорит о страхе «потерять контроль» и располнеть. Она строго придерживается диеты и тща-
тельно выполняет физические упражнения. Хотя и выглядит истощенной, она настаивает, что
ее щеки, живот, ягодицы и бедра очень толстые. Ее не волнует, что у нее прекратились месяч-
ные. Медицинский персонал отмечает, что хотя она и готовит еду в палате, заказывает диети-
ческую пищу, но размазывает ее по тарелке и ест мало. Родители обеспокоены ее состояни-
ем, но они не уверены, что ее следовало госпитализировать.
2. Важные признаки и симптомы, связанные с этим состоянием, включают:
А. борьбу за худобу
Б. искажение образа тела
В, аменорею
Г. поведенческие проблемы дома.
3. Описанная девушка, как представляется:
А. игнорирует возможность смерти
Б. демонстрирует сильное желание оставаться пассивной и зависимой
В. имеет навязчивые проявления
Г. имеет лежащую в основе депрессию.
4. Снохождение правильно характеризовать следующими утверждениями, кроме:
А. оно наблюдается наиболее часто на поздних стадиях цикла сна
Б. оно часто исчезает, когда человек достигает подросткового или взрослого периода
В. оно наблюдается в те же периоды сна, что и ночные кошмары
Г. оно связано с трудностями пробуждения у пациента
Д. оно сопровождается полной амнезией эпизода.
5. Все следующие утверждения по поводу состояния, известного как обструктивное сонное
апноэ, правильны, кроме того, что оно:
А. чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин
Б. чаще наблюдается у лиц среднего возраста, чем у детей
В. связано с повышенным уровнем бодрствования днем
Г. часто связано с храпом
Д. часто связано с гипертензией.
В. Правильные описания паники во время сна включают, что они:
А. обычно отмечаются во время сновидений
Б. связаны с фазой быстрого сна
В. встречаются у многих больных с паническими расстройствами
Г. связаны с испугом при пробуждении
Д. имеют симптомы, абсолютно отличные от панического расстройства.
7. Правильные утверждения по поводу нарушений сна, связанного с аффективными расстрой-
ствами, включают следующие, кроме:
А. пациенты часто жалуются на раннее пробуждение
Б. депрессивные больные с биполярным расстройством часто жалуются на повышенную
продолжительность сна
В. латентная фаза сна (время от засыпания до начала фазы быстрого сна) часто укорочена
Г. депривация (лишение) сна может привести к временному улучшению
Д. маниакальным больным обычно требуется больше спать из-за их гиперактивности.
8. Согласно психоаналитической теории сновидений, сексуальные сновидения, включающие
образ терапевта:
А. означают наличие серьезной психопатологии
Б. часто выражают бессознательные желания, связанные с переносом
В. означают наличие сексуальных оскорблений в прошлом
Г. редко наблюдаются при психотерапии
Д. предполагают необходимость передать пациента другому терапевту.
Ответь/
1. Правильны все ответы. Нервная анорексия отмечается чаще у женщин и начинается
обычно в подростком или молодом возрасте. Она характеризуется выраженным страхом пол-
ноты, нарушенным образом тела и прогрессирующим падением массы тела. Смертность со-
ставляет 10-20 %. Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диаг-
ноза нервная анорексия потеря массы тела должна достигнуть уровня ниже 85 % от нормы.
2. Аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу составляют класси-
ческую триаду симптомов нервной анорексии. Часто тяжелая кахексия этих больных сопро-
вождается фрагментарно искаженными представлениями об их теле и старательными попыт-
ками, такими, как физические упражнения и диета, сбросить якобы лишнюю массу тела. При-
мерно у половины больных девушек и женщин месячные прекращаются раньше, чем наступа-
I ет потеря массы тела. Другими признаками нервной анорексии является страх потерять
контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое
описание «хорошей девочки». Правильны ответы 2-А,Б,В.
3. Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими
веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий
жизни характер их пищевого поведения. Обсессивные проявления часто связаны с нервной
анорексией, например, сильное желание оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой ап-
петит и потеря массы тела могут сопровождать тяжелую депрессию, у больных нервной ано-
рексией лежащая в основе депрессия необязательна. Верные ответы 3-А, Б, В.
4. Правильный ответ А. Снохождение относится к парасомниям и обычно наблюдается у
детей. Часто оно исчезает, когда ребенок достигает подросткового или взрослого возраста.
Как снохождение, так и ночные кошмары наблюдаются в первую треть ночи. Страдающие
снохождением частично пробуждаются и бродят, но их трудно полностью разбудить. Они ам-
незируют эпизод.
5. Правильный ответ В. Нарушение дыхания во сне является важной причиной постоян-
ной бессонницы. Оно чаще отмечается у мужчин, чем у женщин. Синдром обструктивного
сонного апноэ связан с повышенной сонливостью днем (а не повышенным уровнем бодрство-
вания) и часто отмечается в среднем возрасте у мужчин с гипертензией и избыточной массой
тела. Партнеры этих пациентов жалуются на храп больного.
6. Правильный ответ В. До 70 % пациентов с паническим расстройством описывают эпи-
зоды паники во время сна. В типичных случаях в анамнезе отмечаются внезапные пробужде-
ния с симптомами, идентичными таковым во время панических атак, наблюдаемых днем. При
панических расстройствах не отмечается уменьшения латентной фазы быстрого сна и типич-
ная ночная паника отмечается в течение второй или третьей стадий сна. Они не связаны ни с
фазой быстрого сна, ни со сновидениями.
7. Правильный ответ Д. Имеется важная связь между депрессией и расстройствами сна.
При депрессивном расстройстве исследования сна показали ряд изменений, включая укоро-
чение латентной стадии сна и нарушения фазы быстрого сна, что обычно отмечается в начале
ночи. Депрессивные больные почти всегда жалуются на нарушения сна; эти жалобы включают
трудность засыпания, частые пробуждения и раннее пробуждение утром. Больные атипичной
депрессией или биполярным расстройством обычно страдают гиперсомнией, но их сон не
приносит ощущения отдыха. При мании больные могут долго обходиться без сна. Было пока-
зано, что депривация сна может привести к временному улучшению как при депрессивном,
так и при биполярном аффективном расстройстве.
8. Психоаналитическая теория сновидений рассматривает сны как искаженные, замаски-
рованные и сконцентрированные выражения бессознательных желаний спящего. Сновидения
часто выражают раскрытие эмоций переноса или невроза переноса и могут включать ряд раз-
нообразных желаний и чувств, включая сексуальные. Не существует связи таких сновидений у
пациентов с тяжелыми психопатологическими процессами, насилием в анамнезе или необхо-
димостью передачи пациента другому психотерапевту. Верный ответ Б.
Рекомендуемая литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М., 2000.
Биби Дж. и др. Случай Джоан: подходы школ развития, классический и архетипический // Кембриджское
руководство по аналитической психологии. - М., 2000. - С. 278-325.
Бинсвангер Л., Ролло Мэй, Карл Роджерс. Три взгляда на случай Эллен Вест// Моск. психотер. журн., 1993. -
№3.-С. 25-74.
Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. Пер. с нем. - М., 1999.
Буль П.И. Основы психотерапии. - Л., 1974.
Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии: Книга для учителя. -М., 1986.
Вайнштейн Э.Дж. Применение парадокса в медицинской практике // Моск. психотер. журн., 1997. - № 2.
С. 63-77.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. - М., 1994. Т.1-2.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. доп. под ред. Т. Б. Дмитриевой. - М., 1998.
Кискер К.П., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М., 1999.
Коркина М.В. и др. Нервная анорексия. - М., 1986.
Линднер Р. Девушка, которая не могла прекратить есть // Знаменитые случаи из практики психоанализа. Сб. -
М., 1995.-С. 112-170.
Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. - 6-е изд. Пер. с
нем.-СПб., 2000
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб., 2000.
Психические состояния. - СПб., 2000.
Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия. Пер. с нидерланд. - М., 1993.
Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Пер. с нем. - Мн., 1999.
Теппервайн К. От тебя заболеешь! Как научиться понимать язык симптомов. Почему многие отношения так
вредны для здоровья. Пер. с нем. - М., 1999.
Томэ X. О психотерапии пациентов, страдающих нервной анорексией // Моск. психотер. журн., 1998. - № 2. -
С. 42-57.
ТомэХ., КэхелеХ. Современный психоанализ. Пер.сангл.-М., 1996. Т. 1-2.
юм И.Д. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы. Пер. с англ. - М., 1997.
Глава 7
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Развитие сексуальности
3. Фрейд считал, что младенцы «полиморфно перверзны», постепенно либидо локали-
зуется в определенных зонах: на 1-м году - в оральной, на 2-м - в анальной и, наконец, на
3-м году - в генитальной. Затем, по мнению Фрейда, которое в настоящее время оспаривает-
ся, в развитии сексуальности наступает латентный период, который продолжается до подрос-
ткового возраста.
Современные исследователи (Г. С. Васильченко, 1977; Дж. Банкрофт, 1990 и др.) описы-
вают следующие этапы формирования сексуальности. К 7-ми годам у ребенка формируется
половое самосознание: он начинает осознавать свою половую принадлежность, различать пол
окружающих и необратимость половой принадлежности, проявлять любопытство, направлен-
ное на половые органы.
К подростковому возрасту формируется гендерная идентичность: вырабатываются поло-
ролевые (гендерные) установки, в играх происходит обучение полоролевому поведению. В
пубертатный период формируется платоническое либидо: появляются платонические мечты и
фантазии, наблюдается ухаживание и другие проявления платонического общения. Затем
формируется эротическое либидо: эротические фантазии, ласки и игры, включая петтинг.
В юношеском возрасте формируется сексуальное либидо: сексуальные фантазии, мас-
турбация, начало половой жизни, сексуальные эксцессы (повторные половые акты). Период
зрелой сексуальности отличается регулярной половой жизнью, достаточно высокой избира-
тельностью партнеров в соответствии со сложившимся вкусом.
У лиц с задержанным психосексуальным развитием либидо останавливается на платони-
ческой или эротической стадии. Мужчине трудно перейти к эротической близости и от нее - к
сексуальной. Неуклюжие, грубые попытки сразу приступить к сексу обычно пугают женщину,
сам половой акт без прелюдии оказывается неудачным. В результате чувство неполноценно-
сти и тревожное ожидание неудачи усиливаются, что еще больше тормозит психосексуальное
развитие по механизму порочного круга. Нередко у мужчины нарушается и сам половой акт,
который, несмотря на большую длительность, не завершается эякуляцией и оргазмом.
Социогенная задержка психосексуального развития имеет место при неправильном по-
ловом воспитании, когда ребенку прививаются взгляды на секс как на постыдное, унижающее
человека, любые проявления сексуальности встречают критику и насмешки, а его общение с
другим полом подвергается тщательному контролю и ограничениям.
В. В. Кришталь и Б. Л. Пульман, 1997 в связи с эти и выделяют ряд типов сексуальной
культуры.
Гармоничный вариант:
- апполоновский тип, отличающийся гармонией души и тела, культивирующий есте-
ственную радость секса;
- мистический тип, распространенный на востоке (Кама-сутра, даосизм).
Дисгармоничный вариант:
- либеральный тип, терпимо относящийся к сексуальным нормам и обычаям, но без
модели любви с доминированием жертвенности, посвященности;
- невротический тип - с чувством опасения перед противоположным полом, психоген-
ным нарушением сексуальных функций при половых контактах;
- примитивный тип - с отсутствием этико-хтетических мотивов в сексуальном поведе-
нии, с генитальным типом сексуальной мотивации;
- патриархальный тип, разрешающий внебрачные связи для мужчин и запрещающий
их для женщин.
Девиантный вариант:
- оргиастический тип, принимающий все формы сексуальной активности, гомосексуа-
лизм, сексуальные девиации, групповой секс, смену партнеров, трактующий секс как
источник чувственных удовольствий;
- гиперролевой тип, при котором маскулинное поведение оценивается значительно
выше, чем фемининное, вплоть до жесткого требования подчиненного поведения жен-
щины;
Асексуальный вариант:
- репрессивный тип, направленный на подавление секса во всех его проявлениях;
- пуританский, ханжеский тип, отвергающий сексуальные и иные чувственные удоволь-
ствия.
В ряде случаев наблюдается психогенная задержка психосексуального развития. Общая
слабость побуждений, тревожность, неуверенность в себе ведут к ограничению контактов, в
том числе сексуальных. Эгоцентризм и экзальтированность, склонность к яркому фантазиро-
ванию и слабоволие также, хотя и по-иному, затрудняют общение и способствуют развитию
заместительных форм половой активности: навязчивой мастурбации в сочетании с сексуаль-
ным фантазированием, увлечению порнопродукцией, сексом по телефону и т. п.
Преждевременное психосексуальное развитие характерно для ядерных психопатий, эн-
докринопатий и органических поражений мозга.
Психосексуальные типы
3. Фрейд (цит. В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман, 1997) создав типологию личности, оха-
рактеризовал сексуальные особенности каждого типа и свойственные ему психосоматические
заболевания.
Оральный тип. Стремятся к постоянному поддержанию оральных удовольствий. Любят
говорить, петь, декламировать, покусывают, жуют губы, много курят. Для них значим вкус
пищи, любят острые блюда, раздражающий полость рта эффект алкоголя. По профессии это
лекторы, преподаватели, дегустаторы, кулинары. Характерен высокий сексуальный потенци-
ал. Особую значимость имеют поцелуи, орально-генитальные контакты. Из заболеваний ха-
рактерны: ларингит, стоматит, заикание.
Анальный тип. Аккуратны, бережливы, упрямы, педантичны, трудолюбивы, обстоятель-
ны, замкнуты, способны к монотонному труду, любят порядок и чистоту. Склонны к подчине-
нию, в то же время плохо переносят вмешательство в свои дела, самостоятельны. Это коллек-
ционеры, графоманы, бухгалтеры, аналитики. Сексуальный потенциал средний. Предпочита-
ют анальные формы сексуального контакта. Отмечаются частые запоры, геморрой, трещины и
новообразования прямой кишки.
Уретральный тип. Любят плавать, купаться, обожают воду в любом виде: море, озера,
реки, фонтаны. Неаккуратны, неряшливы, но доводят дело до конца. Профессия - моряки,
рыбаки. Грубы, неделикатны, несдержанны, авантюрны, сорят деньгами. У них неустойчивый
характер, плохой, небрежный почерк. Эрогенные зоны - уретра и расположенные рядом уча-
стки. Любят коитус в воде и ночные купания обнаженными в реке, море. У женщин наблюда-
ется повышенное выделение влагалищной смазки. Наблюдаются почечнокаменная и мочека-
менная болезни, уретрит, цистит.
Кожно-мышечный тип. Отличаются любовью к движению (зарядка, гимнастика), матема-
тическим складом ума, высокой работоспособностью, выносливостью. Консервативны, точ-
ны, скрытны. Им нравится терпеть боль при выкручивании рук. Любят душ, массаж, баню с
вениками, танцы. Предпочитают очень открытую одежду, часто поправляют ее, собирают крошки
со стола. У них мелкий убористый почерк, высокая переносимость алкоголя. Сексуальный
потенциал средний. Необходима длительная прелюдия к половому акту. Эрогенные зоны у
женщин - кошачья ямка, грудь, шея, ступни ног. Характерны кожные болезни, артриты, мио-
зит, частая травматизация.
Звуко-зрительный тип. Демонстративны, утонченны,чувствительны, интуитивны, му-
зыкальны. Слезливы, обидчивы, ранимы, суеверны, склонны к употреблению наркотиков.
Много внимания уделяют своей внешности. Сексуальный потенциал невысок. Обстановка, в
которой совершается половой акт (музыка, цвета интерьера), для них важнее коитуса. Для
сексуального возбуждения важны зрительные и слуховые раздражители. Любят поцелуи в
глаза. Склонны к порнографии и стриптизу. Из болезней наблюдаются все виды расстройств
зрения.
Обонятельный тип. Нос является эрогенной зоной. Нюхают табак, часто чихают сериями,
шмыгают носом. Отмечается особое отношение к запахам, встречается патологическое влече-
ние к зловонию. Сексуальный потенциал средний или низкий. Чаще всего болеют ринитом.
Физически-генитальный тип. Характерна фетишизация гениталий, дети часто мастурби-
руют. Эрогенные зоны - гениталии. Сексуальный потенциал средний или низкий. Соматичес-
кая патология - воспалительные заболевания гениталий.
А. Е. Личко, 1983 развил типологию акцентуаций характера К. Леонгарда и описал осо-
бенности сексуального поведения у каждого типа.
Гипертимный тип. Постоянно приподнятое настроение, повышенная активность, не-
усидчивость, болтливость, находчивость, авантюризм, выносливость, стремление к лидер-
ству, недисциплинированность. Преждевременное соматополовое и психосексуальное раз-
витие, сильный тип половой конституции, игровой тип сексуальной мотивации, частая сме-
на партнеров.
Лабильный тип. Крайняя изменчивость настроения по ничтожным поводам, чрезвычай-
ная привязчивость, непереносимость отвержения. Средняя и слабая половая конституция и
шаблонно-регламентированный тип сексуальной мотивации. Сексуальная активность до бра-
ка ограничивается флиртом без попыток к половой близости, отмечается зависимость сексу-
ального поведения от настроения
Астено-невротический тип. Повышенная утомляемость, раздражительность, склонность
к ипохондричности, избирательная общительность. Слабая половая конституция, гениталь-
ный или шаблонно-регламентированный тип сексуальной мотивации. Сексуальная активность
ограничивается короткими, быстро истощающимися вспышками.
Сенситивный тип. Чрезвычайная впечатлительность, ранимость, робость и застенчивость,
привязчивость, чувство долга и собственной неполноценности с выраженной реакцией гипер-
компенсации, желанием продемонстрировать свою успешность именно в сфере своей слабо-
сти. Они страдают из-за убежденности в своей сексуальной неполноценности. Свою влюблен-
ность либо прячут, либо в силу реакции гиперкомпенсации проявляют таким образом, что
пугают и отталкивают. Отвержение приводит их в отчаяние.
Психастенический тип. Нерешительность, тревожная мнительность, склонность к рас-
суждательству, самоанализу и развитию навязчивостей. Сексуальное развитие обычно опере-
жает общее физическое. У подростков нередко развивается навязчивая мастурбация и прехо-
дящий гомосексуализм. Наблюдаются затруднения в реализации сексуального влечения из-
за страха перед возможными последствиями и неудачами.
Шизоидный тип. Замкнутость, отгороженность от окружающих, сочетание холодности и
утонченной чувствительности, упрямства и податливости, настороженности и легковерия, апа-
тичной бездеятельности и напористой целеустремленности, застенчивости и неожиданной
бестактности, немотивированных антипатий и необъяснимых чрезмерных привязанностей,
рациональных объяснений и немотивированных поступков. Внешняя асексуальность сочета-
ется с навязчивой мастурбацией и богатыми эротическими фантазиями, включающими пер-
версные элементы, которые импульсивно могут реализоваться.
Эпилептоидный тип. Склонность к дисфориям, аффективная взрывчатость, напряжен-
ность инстинктов с тенденцией к расстройству влечений. С возбудимыми чертами сочетаются
тормозимые: вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность. Раннее половое разви-
тие, гипермаскулинное поведение, сильный тип половой конституции, влечение к садисти-
ческим, реже - мазохистским проявлениям и другим перверсиям. Любовь окрашена мрачны-
ми тонами ревности, не прощаются даже мнимые измены - возможно, из-за собственной
склонности к изменам.
Истероидный тип. Беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внима-
ния, внушаемость и самовнушаемость, лживость, театральность. Половое влечение слабое,
характерна демонстрация ярких сексуальных переживаний и многочисленных вымышленных
побед.
Особенности характера в значительной степени определяют развитие того или иного
варианта сексуальных нарушений. Так, социальный вариант чаще наблюдается у лиц с исте-
роидными чертами характера, социально-психологический вариант - при гипертимном и эпи-
лептоидном типах акцентуации, психологический вариант - при истероидном и эпилептоид-
ном типах и эгоцентрических чертах характера, дезинформационный вариант - при сенситив-
ном типе и инфантильных чертах характера.
С. С. Либих, 1983 выделил психосексуально совместимые пары.
Женщина-мать и мужчина-сын. Она увлекается слабыми, больными, неудачниками, стре-
мится их опекать. Он психически и физически инфантильный, зависимый, тревожный, кап-
ризный.
Агрессивная женщина и пассивно-подчиняемый мужчина. Она любит подчинять мужчин,
язвительна, носит мужскую прическу, одевается по-мужски. Он склонен идеализировать «силь-
ную женщину», подчеркивает ее превосходство и свою зависимость от нее, старается заслу-
жить ее благосклонность.
Агрессивный мужчина и пассивно-подчиняемая женщина. Он склонен к элементам наси-
лия, его суждения безапелляционны, ласки грубы и чувственны, он любит причинять боль,
страдания. Она стремится подчиниться «сильному мужчине», хочет раствориться в нем, пред-
ставляет в своих фантазиях, как он будет овладевать ею, ожидает в его ласках напора, грубо-
сти, вплоть до причинения боли.
Мужчина-отец и женщина-дочь. Он интересный, импозантный, имеющий большой жиз-
ненный и сексуальный опыт, хороший психолог, знаток женской души, заботливый и деликат-
ный. Она инфантильная, восторженная, склонна идеализировать и обожать его. В ласках це-
нит искусство, предпочитает отдаваться, склонна к психологическим возбуждающим влияни-
ям: речевым, музыкальным и т. п.
Особенно неблагоприятным является сочетание агрессивных или пассивно-подчиняе-
мых типов.
При заметном сглаживании различий между женщинами и мужчинами в современном
обществе, связанном с повышением социального статуса женщины, психосексуальные реак-
ции мужчин и женщин во многом различаются. У женщины более выражена и длительна ро-
мантическая стадия сексуальности, платонический и эротический компоненты либидо для нее
более значимы. Ее сексуальное влечение легко тормозится негативным отношением к парт-
неру, гармоничные отношения она ценит больше удачного полового акта. Ее меньше интере-
суют и возбуждают внешность мужчины и порнография - «женщина любит ушами». Сексуаль-
ные фантазии у женщин беднее, реже встречаются мастурбация и склонность создавать вне-
брачные связи. Эрогенные зоны у женщины представлены во многих участках тела, она может
испытывать сексуальное удовлетворение без оргазма, хотя способна и к мультиоргазмии.
Фазы сексуальной реакции
Зрелая гетеросексуальная любовь подразумевает психологическую и физическую интим-
ность, в которой секс действует как катализатор. Ценность сексуальной любви состоит в рас-
ширении границ своего Я, ощущении максимальной открытости и доверия, увеличении само-
утверждения, а во время оргазма - даже потери чувства отдельности. В этот момент физиоло-
гические и психологические процессы взаимно усиливаются по типу цепной реакции и слива-
ются в интересах общего здоровья пары.
Однако сексуальность может не только доставлять радость, но и становиться источником
проблем, проявляющихся в виде сексуальных дисфункций, которые включают: снижение по-
лового влечения, сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения, оргаз-
мическую дисфункцию, вагинизм, диспарейнию, расстройства эрекции и эякуляции.
Сексуальные дисфункции связаны с определенными фазами сексуальной реакции. 1 -я
фаза - влечение, включает мотивацию, побуждение и особенности личности. Эта фаза харак-
теризуется сексуальными фантазиями и желанием вступить в сексуальные отношения. Сексу-
альное желание (либидо в медицинском смысле слова) состоит из инстинктивного и осознан-
ного компонентов. Инстинктивный компонент включает в себя спонтанное эндогенное воз-
буждение и возрастание сексуальной привлекательности объектов (генитальные ощущения,
изменение восприятия, фантазии и мечты, поисковая сексуальная активность). Осознанный
компонент сексуального желания проявляется как жизнерадостность, повышение коммуника-
бельности, стремление получить подтверждение своей сексуальной привлекательности, чув-
ство влюбленности, более выраженное у мужчин, и стремление доставить удовлетворение
партнеру, более характерное для женщин. Сексуальная мотивация вносит важный вклад в
психодинамику индивида и в характер парных отношений.
Нарушение функций в данной фазе наблюдается в виде снижения сексуального влече-
ния, отсутствии сексуального удовольствия, отвращения к сексуальным контактам, а также
вагинизма.
2-я фаза - возбуждения, сопровождается чувством сексуального удовольствия и со-
путствующими физиологическими проявлениями. У мужчин развивается эрекция - нейро-
сосудистый рефлекс, который может возникать от психологической, физиологической или
механической стимуляции. Физиологический механизм обеспечивает парасимпатическая
система, которая через крестцовые нервы вызывает расширение капилляров пениса с уси-
лением кровотока через них; одновременно симпатические нервы вызывают сокращение
мышцы Хьюстона, которая пережимает венозные каналы в основании пениса. В результате
пещеристые ткани (каверны) переполняются кровью, что приводит к набуханию и отверде-
нию полового члена. У женщин происходит набухание половых губ, эрекция клитора и со-
сков, раскрытие входа во влагалище, а также любрикация - выделение слизи бартолиние-
выми железами.
Во 2-й фазе выделяют стадию кратковременную (до нескольких минут) стадию плато, во
время которой яички у мужчин увеличиваются в размере на 50 % и поднимаются. У женщин
влагалище сжимается по направлению к внешней трети, где образуется «зона оргазма»; кли-
тор втягивается, на 25 % увеличивается размер груди. В данной фазе может наблюдаться
ареактивность, отсутствие любрикации, диспарейния, расстройство эрекции.
3-я фаза - оргазм: кульминация сексуального удовольствия со снижением сексуального
напряжения и ритмичными сокращениями мышц промежности и внутренних половых орга-
нов. Женский оргазм определяют как пик возбуждения с последующим резким падением пси-
хического и мышечного напряжения («разрядка»). Физиологическая сущность оргазма у жен-
щин заключается в 4-10 непроизвольных сокращениях «зоны оргазма» (наружная треть влага-
лища) и окружающей мускулатуры сначала с интервалами 0,8 сек., а затем - реже. Субъек-
тивно отмечается ощущение стягивания или пульсации в области вульвы (половые губы) и
влагалища. У женщин существуют большие различия в видах стимуляции, которые вызывают
оргазм и влияют на его интенсивность. Обычно выделяют клиторальный и вагинальный типы
оргазма, а также их сочетание.
У мужчин оргазм тесно связан с эякуляцией, которая характеризуется 2-4 сокращениями
семенных пузырьков, простаты и уретры, вслед за чем наступает менее выраженное сокра-
щение с увеличенными интервалами. В это время наблюдается миотония - полуспастическое
сокращение лицевых и абдоминальных мышц (живота), непроизвольные ритмические сокра-
щения анального сфинктера, а также тахикардия (учащенное сердцебиение), гипертония и
учащение дыхания. Оргазм продолжается 3-15 сек. и сопровождается обнубиляцией (легкой
оглушенностью). Во время эякуляции выделяется приблизительно 2,5 мл семенной жидкости,
содержащей в среднем 120 млн. сперматозоидов. В 18 лет эякуляторная струя «бьет» на рас-
стояние до 0,5 м, в 70 лет - «просачивается», что снижает остроту ощущений. Эякуляция
происходит с участием симпатической нервной системы. В 1-й стадии семенная жидкость
эвакуируется из эпидидимиса, семенных протоков, семенных канатиков и предстательной
железы в уретру. 2-я стадия - эякуляторной неизбежности характеризуется ритмическим со-
кращением бороздчатой мускулатуры у основания пениса с продвижением семенной жидко-
сти через уретру и сопровождается чувством собственно оргазма.
К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся аноргазмия, преждевременная и
задержанная эякуляция.
4-я фаза - разрешение: общее расслабление, чувство благополучия, у мужчин на опре-
деленное время - неспособность к оргазму. Наблюдаются редкие расстройства в виде пост-
коитальной дисфории с головной болью, головокружением, зудом.
Сексуальные дисфункции у женщин
Расстройства сексуального влечения. По данным исследований, до 35 % женщин
заявляют об отсутствии сексуальных желаний, в большинстве случаев это лица, состоящие в
браке. Расстройства сексуального влечения подразделяют на два типа: снижение сексуально-
го влечения и расстройство, характеризующееся отвращением к сексу. У 2/3 пациентов с сек-
суальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с
сексофобией, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и др.
К непосредственным проявлениям снижения полового влечения относят скрытые формы
сексуального избегания:
- появление «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (активизация не-
приятных качеств партнера, тревожных воспоминаний и забот);
- тревогу, связанную с ощущением своей сексуальной неполноценности;
- отказ от адекватной психологической и физической стимуляции во время сексуаль-
ных действий, подавление вспомогательных эротических фантазий.
Снижение сексуального влечения может быть частичным - так называемая гиполибиде-
мия (гипоактивное, подавленное сексуальное влечение) и полным - алибидемия (обозначае-
мая также как ангедония или сексуальная анорексия).
У 10 % женщин встречается конституциональная, первичная фригидность (сочетание
ареактивности с аноргазмией). Еще более распространена ретардационная фригидность
(гейгоМо - задержка, лат.) как результат психосексуальной незрелости, антисексуального
воспитания, сексуальных травм в детстве, а также из-за неиспользования эффективной сексу-
альной стимуляции. Вторичная, в том числе психогенная фригидность иногда возникает при
аноргазмии как защита от тягостных ощущений, связанных с неразрешившейся гиперемией
органов малого таза и эмоциональной фрустрацией.
Снижение полового влечения может быть абсолютным (генерализованным) и избира-
тельным (селективным, относительным), проявляться с некоторыми партнерами в опреде-
ленных ситуациях. Тормозить сексуальное влечение может как пренебрежительное отноше-
ние к партнеру, так и, напротив, высоко уважительное. Некоторым женщинам необходим оп-
ределенный период регулярной половой жизни^ рождение и вскармливание ребенка, чтобы,
наконец, у них возникла способность к переживанию оргазма.
Снижение сексуального влечения может возникнуть в процессе борьбы партнеров за
доминирование в отношениях, переноса на партнера неотреагированного в детстве гнева на
родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные про-
блемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции
на критику или расставание с партнером.
Отвращение к сексу (сексуальная аверсия) может касаться лишь полового акта, но иногда
оно генерализуется до степени тактильной аверсии, что обычно связано с антипатией к парт-
неру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гете-
росексуальным контактам может быть вызвано гомосексуальными тенденциями. Пусковым
механизмом для негативной сексуальной реакции могут служить определенные моменты, при-
чинно связанные с ключевыми аспектами сексуального конфликта: физическая близость, ини-
циатива и агрессия, генитальное стимулирование, эякуляция и оргазм, сексуальные требова-
ния, супружеский долг и др.
Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение паци-
ентки к сексуальности, собственной половой роли, к мужчинам вообще и к конкретному сексу-
альному партнеру в частности, определяют отношение к отцу, матери и другим членам семьи,
узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуаль-
ных травмах. Уточняют, чего пациентка ожидает в сексе от партнера, какое его поведение
является приятным, а какое отталкивает.
Аноргазмия. 10-15 % женщин никогда не испытывали коитального оргазма. Аноргаз-
мию в начале половой жизни называют «физиологическим дефицитом оргазма» и считают
проявлением психосексуальной незрелости. С возрастом аноргазмия может смениться олиго-
оргазмией (оНдоз - малый, греч.), на которую жалуются до половины женщин. Вообще жен-
щины с жалобами на отсутствие оргазма встречаются в 4 раза чаще, чем больные со всеми
другими сексуальными расстройствами. В то же время распространенность и важность этого
расстройства часто недооценивается.
Женский оргазм подавляется как тяжелой депрессией, так и антидепрессантами, а также
препаратами с антихолинергическим действием (прозерин, оксазил, фосфакол и т. п.). В тор-
можении оргазма часто участвуют психологические факторы: страх перед пенетрацией (лат.
репе1гаге - проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению
к мужчинам, чувство вины и стыда за сексуальные импульсы. Для некоторых женщин оргазм
ассоциируется с опасностью потерять самоконтроль или с агрессивным, деструктивным, не-
зстетичным поведением, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх
отвержения.
Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем признать кли-
торальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом наказания за мастур-
бацию). Страх беременности при пренебрежении контрацептивами нередко приводит к экст-
равагинальной эякуляции (коитус интерруптус, прерванное половое сношение). При этом жен-
щина остается неудовлетворенной и начинает избегать половой активности, а при вынужден-
ном исполнении «супружеских обязанностей» испытывает тягостное чувство, что ее
«использовали». В результате снижается половая возбудимость («скорее бы это закончилось!»),
уменьшается половое желание («зачем мне это нужно?»), возникает сексуальная антипатия
(«не трогай меня!»).
Возбудимые женщины, у которых сексуальная реакция останавливается на фазе плато,
остаются напряженными после окончания полового акта, у них долго сохраняется гиперемия
(переполнение кровью) половых органов и малого таза, что приводит к болям внизу живота,
головной боли, бессоннице, раздражительности. Повторение половых актов, не завершаю-
щихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств, конфликту с партне-
ром. В некоторых случаях указанная реакция соматизируется, в результате тормозится люб-
рикация, возникают неприятные ощущения и боли при коитусе из-за сухости половых орга-
нов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями - развивается диспарейния
(рагепоиз - сожитель, греч.).
Вагинизм. Интенсивная сексофобия (например, после изнасилования) может привести
к вагинизму - непроизвольному судорожному сжатию наружной трети вагины при попытке
введения полового члена. Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получив-
шие пуританское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной -
обычно это пассивные и зависимые личности со слабой эрекцией и эякуляцией анте портас
(преждевременным семяизвержением в преддверии влагалища). Среди пациенток, страдаю-
щих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройства-
ми. Выделяют виргогамию (брак без секса), который наблюдается у женщин трех типов: тип
«спящей красавицы» (с представлением о малом влагалище); тип кастрирующей или фалли-
ческой женщины (агрессивной или доминирующей) и тип «суперматери», мечтающей о детях,
но без секса.
Диспарейния (от греч. рагепоиз - сожитель). Основные диагностические критерии:
развитие болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при
глубоком его введении и неспособность пациентки участвовать в половой жизни в соответ-
ствии со своим желанием.
Подобные жалобы отмечаются у каждой второй пациентки гинеколога, по данным опро-
сов их имеет каждая третья женщина. Во многих случаях одновременно наблюдаются нару-
шенные взаимоотношения в семье. Ряд авторов относят данное расстройство к психосомати-
ческим, хотя нередко оно маскируется так называемой «минимальной гинекологической пато-
логией».
Диспарейния чаще наблюдается у молодых демонстративных внушаемых женщин, кото-
рые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипу-
лируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно
эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увели-
чивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках
платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной
сфере. В ряде случаев подобный сценарий служит защитой от подчеркнуто маскулинного по-
ведения мужа, для которого половая близость ограничивается проникновением во влагалище
и активными фрикционными движениями.
Сексуальные дисфункции у мужчин
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1129 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
|
