АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психотерапия. Психодинамическая терапия

Психодинамическая терапия

Психоаналитическое представление о невротическом синдроме (который является не
просто результатом дезадаптации, а несет определенный диалогический смысл, отражает те
или иные стремления, личностные мотивы) нашло свое отражение в концепции организмич-
ности как неотъемлемом свойстве индивида. Висцеральные (тесега - внутренности, лат.),
сенсорные функции и социальный опыт человека сплавлены в стремление к актуализации и
человек, в том числе психотерапевт при работе с пациентом, должен доверять своему орга-
низму, его естественным механизмам самокомпенсации и адаптации.

Психоаналитическая, психодинамическая, инсайт-ориентированная, эксплоративная -
раскрывающая терапия фокусируется на воздействии прошлого опыта (когнитивные способ-
ности, аффекты, фантазии и поступки). Целью ее является понимание функционирования за-
щитных механизмов и трансферных реакций, в частности, в том их виде, в котором они прояв-
ляются в ходе общения пациента с терапевтом. Г. Хартман ввел термин нейтрализация для
описания аналитического процесса, путем которого либидо и агрессивное влечение перера-
батываются, освобождая, таким образом, энергию для «Я», которое больше не нуждается в
незрелых психологических защитах.

Используются следующие терапевтические приемы: терапевтический альянс, свободное
ассоциирование, интерпретация защит и трансфера, высокая частота сеансов (2-3 раза в не-
делю), длительный курс лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет. Проводится она
«лицом к лицу».

Диагностическая стадия занимает от 1 до 4 сессий и включает оценку видов поведения,
несущих угрозу жизни и здоровью, клинический диагноз, изучение опасений больного в связи
с началом лечения. При этом исследуются обстоятельства, в которых возникло заболевание и
в которых произошло обращение за помощью, история жизни, важные объекты в прошлом,
самые ранние воспоминания, недавние или повторяющиеся сновидения, опыт прежних обра-
щений к психотерапевтам, характер обращения пациента с психотерапевтом.

Показаниями для терапии являются расстройства невротического уровня, корни которых
лежат в эдиповом конфликте: обсессивные расстройства, тревожные состояния, конверсион-
ные расстройства, психосоматические заболевания, дистимия, слабо и средне выраженные
аффективные и личностные расстройства. Для лечения отбираются пациенты, склонные к
мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя
их в действиях, способные использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие
поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом.

В начале лечения важной задачей является информирование: прошлое как образец на-
стоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной» манеры
психотерапевта. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий альянс с

психотерапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу безо-
пасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания трансфера, защиты и
сопротивления, научиться работать со сновидениями.

В процессе лечения психотерапевт стремится интерпретировать защитные механизмы,
которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно
пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Ожив-
лению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется с помощью ин-
терпретаций в соответствии со следующими принципами. Необходимо признать вклад реаль-
ности в сопротивление, относиться к сопротивлению с уважением и пониманием его как меха-
низма защиты и проявления силы характера пациента; дать пациенту испытать работу сопро-
тивления, признать ее и лишь затем интерпретировать - соответственно вначале
интерпретируется сам факт сопротивления, а потом его содержание. Необходимо прояснить
мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставляет пациента сопротив-
ляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выяснить, какие воспомина-
ния или фантазии включают эти чувства. Выявить историю и бессознательные объекты дан-
ных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Проследить историю и
бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом паци-
ента. Последняя процедура - тщательная проработка выявленной формы сопротивления в
реальной жизни.

Движущей силой терапевтического процесса является трансфер (Нап&его - переношу,
лат.). Его развитию способствуют такие факторы, как потребность пациента вновь пережить
опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к пер-
вичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации пациента, интерпретация
защит и трансфера.

Трансферный невроз (невроз переноса) - старый невроз больного, но в новых, тера-
певтических условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате больной освобождает-
ся от него и в обычной жизни. Аналитик стимулирует развитие трансфера, спрашивая паци-
ента, что он думает о своем аналитике, способствуя оживлению опыта прежних трансфер-
ных переживаний, помогая пациенту понять его личностные реакции и актуальные взаимо-
отношения.

Трансфер может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным,
эдиповским (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим. Па-
циенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта,
который привел их к лечению. В любом случае трансфер нуждается в проработке: познании,
понимании и обретении контроля над неосознаваемыми ранее импульсами.

Выделяют два основных вида контртрансферных реакций: согласующийся контртранс-
фер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и дополнитель-
ный контртрансфер (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то
значимой личности в жизни пациента).

Анализ контртрансфера требует от аналитика:

• принимать во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их
возможное влияние на терапевтическую ситуацию;

• не принимать на свой счет чувств, выражаемых пациентом, не отреагировать контртран-
сфера, использовать его для подготовки интерпретаций;

• использовать контртрансферный гнев для понимания враждебности пациента;

• вести поиск согласующегося контртрансфера при переживании дополнительного.

Весьма ценный материал для психодинамической терапии дают сновидения пациента,
которые по Фрейду являются прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью снови-
дений Фрейд считал исполнение желаний. Современные аналитики на ранних этапах терапии
главное внимание обращают на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения.
Материал сновидения используют для идентификации и иллюстрации функционирования за-
щитных механизмов и сопротивления; концентрируют внимание на проявлениях трансфера в
сновидениях. На более поздних этапах терапии сновидения используются для указания на
бессознательные желания, страхи и конфликты.

Таким образом, основные технические рекомендации для психодинамической терапии
таковы:

1. определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений пред-
принимаемых терапевтических действий;

2. не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной про-
блеме;

3. фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах
личности;

4. поддерживай адаптивные навыки и ресурсы;

5. создавай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6. поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством
новых перемещений и идентификаций.

Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они воспри-
нимаются как нечто чуждое, пациент понимает свои характерные защитные механизмы, он
способен понять и признать свои характерные трансферные реакции, пациент продолжает
самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В завершающей
стадии лечения пациент подводит итоги терапии, переживает чувства разлуки и овладевает
ими, вновь переживает трансфер и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе с терапев-
том он определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает воз-
можность повторного лечения в будущем и планы на будущее.

Для облегчения прохождения психотерапевта через завершающую стадию необходима
дисциплинированная практика самоанализа, знакомство с границами возможностей психоди-
намической терапии, супервизия и личный анализ.

В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной
форме терапии (Ф. Александер, Д. Малан, П. Сифнеос, X. Даванлоо). Основным критерием
для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность
пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай зна-
чимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность ус-
танавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся:
тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарцис-
сические и параноидные расстройства личности.

Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами и повторяемыми об-
разцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента, пробная интерпретация его
приводит к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой при-
роды: соперничество, выигрыш-проигрыш. Для работы выбирается конфликт в отношении
какой-то одной трансферной фигуры, прежде всего - конфликт, вызывающий торможение
(эмоций, интеллекта, поведения).

От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся
с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интер-
претациях по сравнению с классическим психоанализом.

Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10-40 сессий на про-
тяжении нескольких месяцев с частотой 1 раз в неделю, с предварительной договоренностью об
ограничении по времени и теме (сфера конфликта, который будет в фокусе терапии). Основное
внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию
полной истории заболевания. Проблемы вне фокуса мягко игнорируются. Дата окончания лече-
ния и число сессий определяются в начале лечения, большое значение придается завершающей
фазе. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предсто-
ящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового
фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем.

Следует отметить основные тенденции современной психодинамической терапии: ран-
няя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных
конфликтов в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмо-
циональном опыте пациента, повышается значение анализа контртрансфера. Меньше внима-
ния уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях рабо-
ты. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем
возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстраперено-
са, интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания во
вне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.

Индивидуальная психология Адлера

Адлер понимает невроз как защитный стиль жизни, сформировавшийся в рамках «невы-
годной семейной органической конституции». Определенное значение при этом придается
взаимоотношениям между ребенком и родителями, а также другими членами семьи, связан-
ными, в частности, с порядковым номером рождения ребенка и его здоровьем. В процессе
воспитания ребенок строит жесткие и неэффективные модели поведения - «ложные аппер-
цептивные схемы». В их основании могут лежать ложные ценности, ограниченное восприятие
и понимание жизни, слишком широкое обобщение травматического опыта, чувство неполно-
ценности.

Чувство неполноценности приводит к попыткам добиться превосходства. Подобная ком-
пенсация может быть гомогенной, когда объект и средство компенсации находятся в одной
сфере, и гетерогенной, когда они не соответствуют друг другу (например, физически нераз-
витый отличник). Компенсация в упомянутых случаях оценивается обществом позитивно, как
находящаяся на полезной стороне жизни. Невротическая симптоматика, делинквентное пове-
дение, алкоголизм, наркомания - примеры компенсации на бесполезной стороне жизни.

Компенсаторная борьба за власть в маскулинном обществе приобретает характер «мужско-
го протеста», когда женщина отрицает свою невыгодную половую роль. Она может сопротив-
ляться лечению, бессознательно стремясь к победе над терапевтом-мужчиной. Понятие «мужс-
кой протест» проделало в работах Адлера определенную динамику: стремление к власти - чув-
ство превосходства - стремление к совершенству. Последний вариант является более широким
и позитивным.

Динамика личности, по Адлеру, приобретает различную направленность в зависимости
от соотношения основных структурных факторов: чувства неполноценности, стремления к пре-

восходству и социального интереса. Если чувство неполноценности не компенсируется чув-
ством превосходства, то возрастает страх перед людьми, враждебность к окружающим. Если
же стремление к превосходству преобладает, человек замыкается в своем Я, презирает дру-
гих людей.

Социальный интерес является врожденной потребностью быть связанным с миром лю-
дей. Он проявляется в стремлении к взаимопониманию, сопереживанию, сотрудничеству с
людьми, способности идентифицировать себя с группой (ср. с либидо в понимании 3. Фрей-
да). Развитие социального интереса происходит в трех основных сферах жизни: в деятельно-
сти, в любви, в отношениях Я - ТЫ (Бубер).

Человеком по Адлеру движет творческая сила, которая «выражает себя в желании разви-
ваться, стремиться, достигать... Эта сила телеологична, она выражает себя в стремлении к
цели, и в этом стремлении должно участвовать каждое телесное и душевное движение». Твор-
ческая сила аранжирует главный мотив, дополняет его, оформляет в конкретные жизненные
обстоятельства, наполняет специфическими событиями и переживаниями, за которыми по-
рой трудно разглядеть конечную цель. Излечение невроза Адлер видит как осознание индиви-
дом своей конечной цели, понимание ее неадаптивного характера, дискредитацию ошибоч-
ной апперцептивной схемы, переориентацию со стремления к превосходству на развитие со-
циального интереса.

В терапевтическом процессе можно выделить три основные линии: выявление травмати-
ческого опыта, явившегося отправной точкой невроза; анализ аранжировок конечной цели;
развитие социального интереса.

В диагностической стадии большое значение придается самому раннему воспоминанию,
в котором, по Адлеру, кристаллизуется конечная цель и сформировавшиеся в детстве аппер-
цептивные схемы. Раннее воспоминание используется в качестве стимульного материала,
который позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного сти-
ля. В этом воспоминании терапевт находит ключи к дальнейшей работе.

Другая проективная процедура - написание «истории жизни». Пациент описывает наи-
более значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизнен-
ной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную
мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, терапевт может спросить: «Каково ваше призва-
ние?» Выясняется, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем прояв-
ляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего.

В анализе сновидений особенно информативными считаются повторяющиеся сюжеты,
которые отражают попытки удовлетворения фрустрированных потребностей. При этом полет
может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации
одежда - чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики
сновидений предельно индивидуализирована.

В ходе терапевтического процесса из множества поведенческих проявлений, анализа
высказываний, сновидений и фантазий извлекаются ошибочные апперцептивные схемы. Ра-
ботая с речевыми сообщениями, терапевт переводит высказывания (описания) в скрипты (пред-
писания). Поясняя смысл невербальной и вербальной информации, терапевт формирует ги-
потезы о причинах невроза, совместно с пациентом подтверждает или отвергает их. Приме-
няется обучение пациента «новым стратегиям»:

Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то
приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кноп-
ка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «если бы я
только мог». Терапевт предлагает «примерить» на себя новую роль, как примеряют костюм, и
действовать, «как если бы он мог».

Критерием эффективности терапии считается не просто понимание причины невроза, а
изменение в реальной жизни пациента. Адлер предупреждает об опасности игры «да, но...»
(«Я знаю, что мне следует делать, но...»). Невротик не отказывается от фиктивной цели, а
находит новые средства для ее достижения. Такая борьба исходит из желания сохранить чув-
ство превосходства над аналитиком в результате срыва лечения. Не имея опыта продуктивных
взаимоотношений с людьми, пациент пытается вовлечь аналитика в невротические игры, на-
вязывая ему роли отца, учителя, спасителя и т. п.

Терапевт подчеркивает равенство позиций Я - ТЫ, демонстрирует принятие пациента,
помогает ему снизить чувство неполноценности, понять себя и других в высшей человеческой
ценности. Большую роль играет добродушный юмор, дружелюбие и самораскрытие терапев-
та, моделирующего отношения, основанные на социальном интересе.

Неоадлерианцы все шире применяют групповые методы, супружеская терапия стала
проводиться не отдельно с каждым супругом, а с парой (ставя, например, клиентов перед
выбором, что лечить: комплекс неполноценности мужа или чувство превосходства жены). Чаще
применяются поведенческие техники, смещающие акцент с инсайта на изменения в поведе-
нии. Вместо борьбы с симптомом (например, с бессонницей) применяются методы негатив-
ной практики Денлапа или парадоксальной интенции Франкла. Используются такие невер-
бальные техники, как ролевые игры, техника пустого стула по Перлзу и др.

В свою очередь работа с ошибочными апперцептивными схемами во многом задала мо-
дели техник когнитивной и рационально-эмотивной терапии. Методы, основанные на науче-
нии, сближают индивидуальную психологию с поведенческой терапией. Экзистенциально-
гуманистическая ориентация Адлера (человек сам отвечает за свою судьбу) с течением време-
ни развилась в концепцию самоактуализации Маслоу и терапию, центрированную на клиенте
Роджерса.

Характерологический анализ Хорни

Будучи одним из ярких представителей неопсихоанализа, Хорни снизила значение ли-
бидо и мортцдо, как и роль неосознанного стремления к инцесту. Человек, по Хорни, стремит-
ся к удовлетворению своих желаний, к самоактуализации. Фрустрация этой потребности при-
водит к регрессу на уровень всепоглощающего стремления к безопасности - базальной тре-
воге, формирующейся у ребенка под влиянием среды. Невротическое стремление к безопас-
ности достигается гипертрофией одной из трех типов защитных реакций: движение к людям
(беспомощность), против людей (агрессивность), от людей (отгороженность).

Невротическая личность смутно догадывается о своих слабостях и неосознанно презира-
ет себя за них. В сознательном образе все позитивные черты представлены в преувеличен-
ном виде. Идеальное Я заставляет ставить перед собой недостижимые цели, а переживание
неизбежной неудачи еще больше снижает самооценку. Безжалостные внутренние требова-
ния, терзающие человека, Хорни называет «тиранией долга» (ср. с Суперэго Фрейда), Из-за
них человек перестает воспринимать и удовлетворять свои истинные потребности.

Цель терапии - раскрыть Идеализированное Я, помочь человеку осознать различные
факторы всего существования, освободить его тенденцию к самореализации, переориентиро-
вать его мысли, чувства и жизненные планы на реальность: «Там, где было идеализированное

Я, должно быть реальное Я» (вместо конфликта Эго с Ид и Суперэго по Фрейду). Аналитичес-
кую работу Хорни дополняет самоанализом пациента и психосинтезом - интеграцией конст-
руктивных сил пациента в процессе саморазвития и установления дружеских, эмоционально
окрашенных межличностных связей.

Групповой психоанализ

Психоаналитически ориентированные дискуссии с больными нервно-психическими за-
болеваниями, родителями и их детьми начал проводить А. Адлер. А. Вольф отводил аналити-
ческой группе роль модели первичной семьи, ввел в практику «альтернативное групповое
собрание», которое проходило без психотерапевта (ср. с «Алкоголик-Аноним»).

С. Фулкс подошел к группе как к единому целому, что способствовало актуализации и
«гомогенизации» конфликтов всех участников. Он сформулировал теоретические основы групп-
анализа следующим образом. Суть человека социальна. Невротическая личность приводит к
конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для освобождения от невротических симпто-
мов надо научиться выражать их понятно для других. Изучить человека можно лишь внутри его
естественной группы. В аналитической группе индивидуальные нарушения можно проследить
в процессе межличностных взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабаты-
вает более честные способы коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегруп-
повом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь также понять их.

Психотерапевт, по Фулксу, активизирует групповой процесс, вербализует в четкой сло-
весной форме то, что группа может понять и разделить, интерпретирует бессознательные
аспекты происходящего. Основная цель терапии - приспособление, основное средство дос-
тижения этой цели - инсайт. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в
целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоня-
ется. Основная задача психотерапевта - обеспечить активное участие каждого пациента в
групповом взаимодействии, освободить группу от зависимости от психотерапевта.

Фулкс выделил 4 уровня общения в аналитической группе:

1. уровень текущих событий - рассказ о своей жизненной ситуации; происходящее «здесь,
теперь, с нами»; восприятие психотерапевта как авторитетной фигуры;

2. уровень переноса - группа воспринимается как семья, психотерапевт - как родитель;

3. уровень телесных или психических образов - члены группы проецируют друг на друга
отвергаемые части своего Я, значимые объекты или их части; группа в целом символизи-
рует Мать, Тело;

4. первичный уровень - аналогичен коллективному бессознательному Юнга.

Данная схема легла в основу 3-слойной модели группового процесса П. Куттера, по кото-
рой в группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек -
человек, отношения человек - группа и отношения группа - терапевт. Это отражает диадные
(парные) отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные по-
требности и отца как авторитетного представителя социальных требований.

Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное эго, т. е. аф-
фективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому групп-ана-
лиз не показан лицам с выраженной невыносливостью к стрессу и фрустрации, которые могут
нанести вред группе или сами стать козлами отпущения. Терапевтический контракт включает
основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная

дискуссия как групповая свободная ассоциация), пациент должен взять на себя обязательство
посещать группу регулярно и без опозданий.

Для понимания и объяснения групповых событий руководитель опирается на знание те-
ории влечений, психологии эго и психологии объектных отношений, трех стадий психосексу-
ального развития по 3. Фрейду и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону.

Л. Ормонт разработал технику бриджинга (наведения мостов), которая активизирует груп-
повой процесс и способствует быстрому самораскрытию, заблокированному вначале страхом
участников перед новой ситуацией, незнакомыми людьми и пассивно-тревожным ожиданием
активности руководителя. Прием бриджинга формирует эмоциональные связи между членами
группы путем вовлечения их в значимую для них беседу. При этом можно задать вопрос члену
группы, не принимающему участия в беседе, о взаимодействии между двумя участниками.
После рассказа пациента о своих чувствах можно спросить, кто чувствует то же, или спросить
у группы, что сейчас чувствует переживающий участник. Важно, что, описывая другого, чело-
век невольно описывает себя.

П. Купер описывает работу с переносом, формирующимся в процессе групп-анализа.
При этом выделяются такие его формы, как перенос между членами группы, групповой пере-
нос, семейный и идеализированный. Индикаторами группового переноса могут быть одина-
ковое восприятие членами группы психотерапевта и других людей. Упорное отстаивание
«общей» точки зрения, чрезмерная реакция на поведение терапевта или другого человека,
замещение - реакция на поведение члена группы, возникшая ранее в ответ на поведение
другого человека. Групповой перенос отражает чаще базовую категорию зависимости от
терапевта (В. Байон). При этом терапевт может воплощать какого-либо члена семьи (семей-
ный перенос) или идеализироваться участниками группы с нарциссическими расстройствами.

Группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы,
и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и
других мужчин бессознательную злость к мужу, отцу и т. п. Наряду с этим возникают и эроти-
ческие чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты.

Основные способы преодоления переносов: фокусирование внимания на переносе, пре-
одоление связанных с ним нереалистических ожиданий, помощь в поиске первичного объекта
переноса. Негативный перенос на терапевта обычно проявляется в форме группового сопро-
тивления. Оно проявляется в виде коллективных опозданий, избегания самораскрытия или
важных тем, выражением общего разочарования в психотерапевте или его методе, агрессии к
замещающим объектам. Существуют следующие способы выявления сопротивления: прово-
кация его, опрос группы как единого целого о проявлениях группового сопротивления, выяв-
ление пары Агрессор - Жертва, поиск члена группы со сходным сопротивлением.

Чтобы ослабить сопротивление, надо выявить неосознанные чувства, которые лежат в его
основе. Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха нака-
зания. У больных классическими неврозами сопротивление может проявляться в форме защит-
ной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта меди-
цинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуа-
лизация и отрицание травмирующих переживаний. Борьба с сопротивлением включает также
анализ тайных желаний, вторичных целей, которые прячутся за сопротивлением.

Освобождение группы от групповой тайны или позиции, устойчиво блокирующей группо-
вую динамику, может потребовать конфронтации психотерапевта. Она осуществляется в про-
стой и четкой форме после мысленного анализа ситуации, выработки тактики в ответ на различ-
ные возможные реакции группы на конфронтацию. Обычно это «размышления вслух», которые

высказываются не менее чем за 15 мин. до конца сессии. Нельзя использовать конфронтацию
для защиты себя или другого участника группы. Согласно М. Клейн ребенок совершает вообра-
жаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. По-
скольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь
возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии
ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в репарации.

Агрессивность в группе может быть вторичным симптомом, возникающим как защита
при конфронтации группы со своими тревожными или сексуальными импульсами, а также
первичным феноменом. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в триангуляр-
ных конфликтах) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность). В кризисных груп-
повых ситуациях невозможность открыто выразить агрессию или конструктивно проработать
ее может привести к саморазрушению группы. В рабочей фазе групповой динамики наблюда-
ется зрелая, нейтральная агрессивность, когда ненависть выражается как реакция, а не «прин-
ципиальное, непримиримое отношение» и уравновешивается поиском конструктивного реше-
ния конфликта.

Психотерапевт выполняет в группе функцию арбитра, ограничиваясь лишь толкованием
сопротивления пациентов, стремящихся противостоять напору влечений (принцип минималь-
ного структурирования). Развитие группового невротического переноса требует его последо-
вательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов
между терапевтом и группой.

Важнейшим инструментом исследования группового процесса и отношения группы к
психотерапевту является контрперенос как реакция ведущего на группу в целом и ее участни-
ков в отдельности. Во время внутригруппового конфликта терапевт может испытывать проти-
воречивые чувства, желание занять определенную сторону в конфликте. Под воздействием
идеализированного переноса терапевт может испытать ранее вытесненное и неприятное ему
чувство превосходства, Раздражение против какого-либо участника может привести его к его
игнорированию или наказанию (например, путем перевода его в роль аутсайдера или «маль-
чика для битья»). Скрытая агрессия терапевта на группу может проявиться в чувстве разочаро-
вания в группе, психоаналитическом методе, профессии психотерапевта. Ведущий может ис-
пользовать группу или подходящего участника с целью компенсации собственных травмати-
ческих детских переживаний. Поэтому он должен сам пройти курс групп-анализа, а в начале
профессиональной деятельности приглашать на групповые сессии супервизора или участво-
вать в балинтовской группе.

Закрытая группа, выполнив поставленные в начале работы задачи, вступает в завершаю-
щую фазу. В это время группа освобождается от переноса, а терапевт - от контрпереноса.
Это требует проработки боли разлуки, страха расставания, который'проявляется разочарова-
нием в психотерапевте (реакция девальвации), кратковременным преходящим обострением
симптоматики. Некоторые пациенты ищут различные предлоги, чтобы покинуть «умирающую»
группу. Если группа в состоянии самостоятельно анализировать сложившуюся ситуацию, то
терапию пора прекращать.

Психодрама Морено

Причиной невротического развития личности по Морено является нарушение ролевого
развития. Выделены 4 категории: соматические, психологические, социальные и трансцен-
дентальные роли. Переход от психологического уровня к трансцендентальному без освоения

социального наолюдается при
циального - при психастении. К патологии ведут также ролевые конфликты: интра- и интер-
ролевой, интра- и интерперсональный. Травмирующие события, низкие возможности для раз-
вития спонтанности и креативности ведут к эгоцентрической позиции.

Психодрама включает человека в теле - отношения, вершиной которых становится встреча,
общение на всех уровнях, что обеспечивает реалистичность и взаимопонимание. В современном
виде психодраматическое действие включает 4 фазы: разминку, игру, анализ и обсуждение.

В 1-й фазе терапевт выявляет протагониста, с помощью физических и других «старте-
ров» вовлекает его в действие. В ходе разогрева отыскиваются ключи - индикаторы про-
блемы в вербальном и невербальном поведении протагониста; наиболее распространен-
ный прием - построение пространственной социограммы, изображающей ближайшее ок-
ружение пациента.

2-я, основная фаза, наиболее продолжительна и динамична. В ней достигаются катарсис
и инсайт-в-действии по проблеме (отреагирование и осознание вытесненных чувств). Разыг-
рываются не только ситуации межличностных отношений пациента, но и фантазии, сны; дей-
ствующими лицами могут выступить противоборствующие силы человека. Участники группы,
выбранные протагонистом на определенные роли, становятся его Вспомогательными Я. Они
должны сопереживать протагонисту, чутко улавливать указания терапевта и вносить в игру
собственное чувствование проблемы.

Психодраматист может использовать технику реплик в сторону, зеркала или привлекать
двойника - Альтер-эго протагониста для отражения и озвучивания скрытых аспектов его пове-
дения. Задача научения решается переигрыванием травмирующей ситуации из прошлого с
элементами ролевого тренинга. Данная задача при необходимости облегчается изменением
сценария, обменом ролями, изменением состава и поведения действующих лиц, а также под-
держивающим реагированием зрителей. Для закрепления используются такие приемы, как
проекция на будущее и моделирование реальности.

В 3-й фаза - фазе анализа зрители оценивают точность выражения чувств, высказывают
мнения об исполнении ролей. Затем участники описывают свои переживания, возникшие у
них во время игры своей роли и при идентификации с протагонистом, и выражают свои чув-
ства в отношении разыгранного конфликта. Терапевт следит, чтобы участники говорили о чув-
ствах, не подменяя их рационализированными интерпретациями, оценками, советами (пра-
вила ролевой обратной связи). Затем участники рассказывают о собственных проблемах, ко-
торые они осознали во время сессии (идентификация проблем).

Наконец, в завершающей фазе отмечаются проявленные протагонистом ресурсы, дос-
тигнутое им понимание проблем и полученные умения. Выделяются новые способы реагиро-
вания и обсуждаются возможности применения их в будущем. В конце сессии группа выража-
ет глубокое сопереживание и принятие протагонисту (шеринг), давая ему возможность войти
в трансцендентальное измерение.

В. Келлерман выделяет 7 основных терапевтических факторов психодрамы: искусство
терапевта, эмоциональное отреагирование, когнитивный инсайт, межличностные отношения,
поведенческое обучение и обучение действием, имитационное моделирование воображаемо-
го и неспецифические целебные влияния.

Различают следующие формы психодраматерапии: психодрама, центрированная на про-
тагонисте, на теме, направленная на группу (проблему, затрагивающую всех членов группы),
центрированная на группе (на межличностных взаимоотношениях в группе). Психодрамати-
ческие игры по содержанию делятся на импровизационные, ролевые и ситуационные.

Психодраматическое действие определяется следующими правилами:

• разыгрывание вместо описания;

• подлинность коллизий и чувств («здесь, сейчас, с нами»);

• максимальная вовлеченность;

• спонтанное реагирование;

• выборочная фокусировка - изменение временных параметров, драматизация;

• расширение познавательных возможностей - защищенность, эмоциональный опыт, сверх-
реальность, учет индивидуальных возможностей в продвижении, навык сдерживания;

• последовательность взаимосвязанных разыгрываемых эпизодов.

К ведущему («директору») предъявляются следующие требования: он должен быть мето-
дически компетентным, искренним, открытым и мужественным, чтобы справляться с драма-
тическими ситуациями, обладать творческой фантазией. Его главный девиз: «Живи вместе со
своим протагонистом!».

В отличие от словесных интерпретаций психоанализа в психодраме используются в ос-
новном «действенные интерпретации», которые показывают протагонисту смысл его поведе-
ния в форме ролевой игры. При этом перенос выглядит как повторяющееся действие из про-
шлого, сопротивление - как противодействие, а отыгрывание в действии происходит через
коммуникативное действие.

Если в психоанализе отыгрывание в действии не поощряется, то в психодраме оно пред-
ставляет необходимую фазу терапевтического процесса. Выделяют 6 аспектов отыгрывания:
проживание (разыгрывание с помощью движений), эмоциональное отреагирование, помеще-
ние в настоящее из прошлого или будущего, выход внутренней реальности вовне, язык дей-
ствий, заявленные сознательные действия.

Сопротивление в психодраме проявляется в блокировке спонтанности протагониста, барь-
ерах между членами группы и между группой и психодраматистом. Таким образом, участники
пытаются избежать таких неприятных чувств, как тревога, вина и стыд. Сопротивление сначала
анализируют, а затем нейтрализуют. Анализ сопротивления в психодраме проходит 3 стадии:
осознание (идентификация, вербализация), выявление причины (от чего защищается) и отказ от
сопротивления (поощрения завершения действия). Для нейтрализации сопротивления органи-
зуется «разогревающий процесс, продвигающийся от периферии к центру» (3. Морено).

Спецификой психодрамы является и «инсайт-в-действии» (П. Келлерман), имеющий 3
характеристики (обучение через непосредственный опыт, обучение через действие, некогни-
тивное обучение) и 4 стадии его достижения: подготовку, созревание, озарение и проверку.

Проработка различных измерений реальности в современной психодраме имеет несколько
вариантов: реалистическая (классическая) психодрама, внутрипсихическая («фигуральная пси-
ходрама» Я. Гонсета и В. Золлера), «онейродрама» Фретиньи и Виреля, метафорическая драма-
терапия Р. Дэнди, аналитическая психодрама Д. Анзье, юнгианская психодрама Э. Барц и др.

Трансактный анализ Берна

По Берну, человек неизбежно запрограммирован неосознанными «ранними решениями»,
проживает свою жизнь по «сценарию», написанному для него родителями. Цель терапии - осоз-
нать непродуктивные, нетворческие стереотипы поведения, выявить собственные потребнос-
ти и возможности, сформировать новую систему ценностей и переписать свой жизненный
сценарий.

Трансактный анализ (ТА) включает в себя:

1. структурный анализ - анализ структуры личности;

2. анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий с людьми;

3. анализ нечестных игр - скрытых трансакций, приводящих к выигрышу;

4. анализ сценария (скрипт-анализ).

Структура личности характеризуется тремя состояниями Я: Родитель, Взрослый и Ребе-
нок. Родитель может быть Критикующим и Заботящимся. В Ребенке выделяют две конструк-
тивные часта (Естественный Ребенок и Маленький Профессор) и две неконструктивные (Со-
глашающийся Ребенок и Бунтующий Ребенок). Взрослый играет роль арбитра между Родите-
лем и Ребенком, вычисляя наиболее рациональное решение. Девиз ТА: «Будь всегда взрос-
лым». К Взрослому обращается терапевт во время работы.

При взаимодействии людей различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансак-
ции. Перекрестные трансакции происходят, когда в ответ на стимул активизируется неподхо-
дящее состояние Я, что приводит к конфликту. В скрытой трансакции неприемлемый стимул
маскируется - чаще всего с учетом потребности в признании.

Нечестная игра представляет собой серию следующих друг за другом трансакций, веду-
щих к эмоциональному выигрышу (в том числе «любимых», «коллекционируемых» негативных
чувств). В этих играх игрок неосознанно обрекает себя на «рэкетные» чувства, с помощью
которых манипулирует окружающими. Описано множество нечестных, манипулятивных игр,
которые схематично сводят к четырем (Харрис):

1. Я ОК- ТЫ ОК (симбиоз)

2. Я не ОК - ТЫ не ОК (деструктивная позиция)

3. Я не ОК - ТЫ ОК (депрессия, чувство неполноценности)

4. Я ОК - ТЫ не ОК (криминальность).

Карпман описывает «драматический треугольник» (Палач - Жертва - Спаситель), объяс-
няющий механизм таких игр, как «Алкоголик», «Инвалид» и т. п.

Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Он записывается в состоянии
Ребенка через трансакции, происходившие в детстве с родителями. Родительские сценарные
сообщения (предписания, скрипты) могут быть непродуктивными и деструктивными, вплоть
до суицидальных. Это заставляет человека играть роль Лягушки, хотя каждый рождается Прин-
цем. В формировании жизненного сценария человека участвуют и его детские решения (драй-
веры).

Примером скрипт могут служить выделенные К. Стайнером 5 правил экономии погла-
живаний (позитивных подкреплений): не давай поглаживаний, когда их надо давать; не на-
прашивайся на поглаживания, когда ты в них нуждаешься; не принимай поглаживаний, если
ты нуждаешься в них; не отвергай поглаживания, когда ты не нуждаешься в них; не гладь
себя сам.

ТА проводится обычно в групповой форме. Достигается осознание того, в пределах како-
го состояния Я обычно функционируют пациенты (структурный анализ). Это дает возможность
участникам группы распознать и отделить друг от друга состояния эго, а затем добиться доми-
нирования Взрослого над Ребенком и Родителем. При этом пациенты исследуют сообщения,
которые они получали от родителей, свои ранние решения (Я - ТЫ ОК - не ОК). Последова-
тельность структурного анализа такова: выделение Взрослого, освобождение Естественного
Ребенка и Маленького Профессора, знакомство с Родителем.

7 - 2499

Деятельность руководителя в группе ТА определяется тремя составляющими: защита,
дозволение и дееспособность. Берн выделил 4 вида действий руководителя:

1. деконтаминация - очищение, выделение Эго-состояний;

2. рекатексис - перемещение психической энергии с одного Эго-состояния на другое;

3. прояснение - контроль Взрослого за другими Эго-состояниями;

4. переориентация - изменение жизненной позиции на Я ОК - ТЫ ОК с сохранением неза-
висимости.

Для облегчения диагностики скрипт и драйверов применяется метод «пустых стульев»,
на которые участник «рассаживает» свои Эго-состояния и призывает их к взаимодействию.
При «репетиции сценария» участник и его партнер(ы) разыгрывают его проблему, остальные
члены группы стоят в роли Родителя, сидят на полу в роли Ребенка или, сидя на стульях,
комментируют происходящее как Взрослый.

Для анализа игр используется метафора «Футболка», надписи на которой помогают лю-
дям находить партнеров по их играм. Надпись спереди отражает то, чего человек сознательно
хочет достичь, сзади - скрытое послание психологического уровня. Наиболее распростране-
ны такие игры, как «Дай мне пинка», «Если бы не ты», «Да, но», «Динамо», «Посмотри, что ты со
мной сделал», «Я лишь пытался помочь тебе». Игры разыгрываются парами, тройками и боль-
шим количеством участников. Для анализа игры привлекается вся группа, при этом для на-
глядности широко используются различные диаграммы, которые чертят мелом на доске или
фломастером на листе ватмана.

При анализе сценариев используется формула Берна, отражающая 6 стадий сценарного
процесса: Крючок + Клев = Реакция > Переключение > Смущение > Расплата. Применяют
также модель Р. Эрскина и М. Зальцман «Система Рэкета», которая рассматривает взаимо-
связь сценарных убеждений, рэкетных подкреплений и подкрепляющих воспоминаний.

Т. Кейлер разработал модель для анализа сценария «Минискрипт». Выявляется один из
пяти драйверов: Будь лучшим, Радуй других, Старайся, Будь сильным, Спеши. Находят лежа-
щий в основе драйвера один из четырех мифов: «Я могу сделать тебе хорошо» (Воспитываю-
щий Родитель); «Ты можешь сделать мне хорошо, если будешь думать за меня» (Адаптивный
Ребенок); «Своими словами я могу ранить тебя» (Контролирующий Родитель); «Своими слова-
ми ты можешь ранить меня» (Адаптивный Ребенок).

Выявляют также запреты или тупики, которые по Р. Гулдингу имеют 3 уровня:

1. родительский - «Отдохнешь, когда закончишь!»;

2. взаимодействие Детского Эго родителей и Детского Эго ребенка - «Сам во всем виноват,
сам и расхлебывай!»;

3. конфликт Адаптированного и Свободного Ребенка - при полном подавлении последнего
возникает тяжелая депрессия.

Тупики приводят к чувству беспомощности, от которого человек защищается с помощью
игнорирования стимулов, проблем и возможностей. Результатом становится жизненная пас-
сивность и пессимизм.

Главная цель ТА по Р. и М. Гулдинг состоит в пересмотрах ранних решений. Авторы
сочетают дидактические приемы Берна с модификацией поведения, психодрамой и гештальт-
терапией. При этом члены группы могут заново пережить ситуации раннего детства, в которых
они приняли неадаптивные решения и пересмотреть их, что приводит к интеллектуальному и
эмоциональному инсайту, улучшению контроля за своей жизнью. Конечной целью ТА является

постижение автономии личности, определение собственной судьбы, принятие ответственнос-
ти за свои чувства и поступки. Достижению этой цели способствует терапевтический контракт.
Он включает задачи, которые ставит пациент перед собой, предложения терапевта по лече-
нию и требования к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, что он дол-
жен изменить в себе (убеждения, отношения, стереотипы), чтобы приобрести личностную
автономию.

Сильной стороной ТА является его популярный язык, что облегчает формирование тера-
певтического контакта. Однако он мало эффективен для больных тяжелыми хроническими
неврозами.

Клиент-центрированная терапия Роджерса

Согласно Роджерсу, по мере осознания Я у ребенка развивается потребность в положи-
тельной оценке значимыми другими. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация данной
потребности начинает переживаться независимо от взаимодействий с окружающими и обо-
значается как самооценка. Ради сохранения положительной оценки индивид прибегает к фаль-
сификации своих переживаний, воспринимает их по критерию ценности для окружающих. Как
следствия такой неконгруэнтности (несоответствия) между Я и опытом возникают неконгруэн-
тность в поведении и процесс защиты (в первую очередь - отрицание и искажение). Если
степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, развивается тревога, которая
может стать личностным радикалом.

Роджерс занимает анозологическую позицию, считая любые нозологии лишними и даже
вредными. Для формирования терапевтической триады психотерапевт:

1. переживает понимание внутренней системы координат клиента (эмпагия);

2. переживает безусловную положительную оценку клиента (принятие);

3. является конгруэнтным в отношениях (аутентичность).

В терапии акцент делается на эмоциональных взаимоотношениях «здесь и сейчас» меж-
ду клиентом и терапевтом. Наиболее используемыми приемами являются: молчаливое при-
нятие; отражение эмоций - повторяются эмоционально насыщенные слова клиента; вербали-
зация - эмпатическое перефразирование сообщения клиента с выделением наиболее суще-
ственных и «острых углов».

Большое значение придается терапевтическим метафорам, что снижает сопротивление.
Учитываются варианты блокировки процесса: вопросы, позволяющие терапевту лучше понять
проблему (они приводят к интеллектуализации); любые версии, интерпретации, диагнозы (тогда
ведущим становится терапевт); выбор темы терапевтом (давление на клиента); переключение
внимания на собственный опыт (не является эмпатическим сопровождением клиента).

Динамика терапевтического процесса следующая. Клиент все свободнее выражает свои
чувства, последние имеют все большее отношение к Я, клиент все чаще различает объекты
своих чувств (окружающих, собственное Я, взаимоотношения между ними - открытость опы-
ту). Он все чаще замечает несоответствие между каким-либо переживанием и своей концеп-
цией Я, осознает угрозу такого несоответствия, осознает чувства, тот которых раньше защи-
щался отказом или искажением (углубление переживаний).

Неприемлемые ранее чувства включаются в концепцию Я, при этом ослабляются меха-
низмы защиты, различаются реальные угрозы и безусловное положительное отношение тера-
певта, клиент все отчетливее чувствует безусловную положительную самооценку (самоприня-

7*

тие). Источником его представлений о себе все больше являются его собственные ощущения,
его реакция все реже зависит от предполагаемой оценки окружающих (внутренний локус оцен-
ки). Все чаще как удовлетворительные оцениваются те стимулы и собственные действия, ко-
торые сохраняют и усложняют организм и Я как в настоящем, так и в будущем (вхождение в
процесс жизни).

Метод широко применяется в групповой форме. Терапия проводится без каких-либо зап-
ланированных процедур на основе спонтанности, открытости и аутентичности участников. К.
Роджерс характеризует суть «группы встреч» следующим образом: «относительно неструкту-
рированная, обеспечивающая климат максимальной свободы для выражения чувств личности,
исследования чувств и межличностной коммуникации. Акцентируются интеракции между чле-
нами группы в атмосфере, которая поощряет каждого отказаться от своей защиты и фасадов и
таким образом дает ему возможность относиться к другим членами группы прямо и отфыто».

Другая разновидность групп встреч связана с концепцией «открытой встречи», разрабо-
танной В. Шютцем. По этому автору «встреча есть способ установления контакта между людь-
ми, основанный на открытости и честности, осознания самого себя и своего физического Я,
ответственности, внимания к чувствам, ориентации на принцип «здесь и сейчас». Основное
внимание в открытой встрече уделяется интеграции души и тела на основе специальных фи-
зических упражнений, танцев, массажа. По методу П. Биндрима встреча проводится в обна-
женном виде в бассейне с теплой водой.

Независимо от клинических проявлений и конкретных целей, заявленных участниками в
начале работы, общими задачами членов группы встреч являются повышение уровня само-
сознания, достижение радостного мировосприятия, развитие эмоционального потенциала.
Клиент-центрированная терапия особенно показана пациентам с установкой на личностный
рост. Особенно затруднительна она у тревожно-депрессивных и ипохондрических больных. В
психокоррекционную группу, нацеленную на личностный рост, включаются лишь клиенты с
достаточно сильным Я. С осторожностью следует включать лиц с повышенной ранимостью,
выраженной тенденцией к избеганию конфликтов, нереалистическими надеждами на группу.
Необходимо учитывать опасность использования такими лицами группы как «общество № 2» и
развития у них «группоголизма» - зависимости от группы. В определенной степени подобная
опасность ликвидируется кратковременными курсами и такой формой, как психологический
марафон (сессия длится более суток, обычно без перерыва).

Логотерапия Франкла

В. Франкл относится к представителям экзистенциально-гуманистического направления
в психотерапии (Мэй, Фромм, Маслоу и др.). В данном направлении невроз понимается как
результат подавления потребности в самоактуализации. Последняя является основным источ-
ником деятельности человека, который должен быть тем, кем он может стать, причем от при-
роды он добр, «человечен».

Согласно Карасу рассматриваемое направление характеризуется следующими основны-
ми категориями:

1. концепция патологии - основывается на признании существования экзистенциального
отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления Я, рассогласова-
ния с собственными знаниями;

2. здоровье - связано с реализацией потенциала человека: развитием и достижением аутен-
тичности, спонтанности;

3. желательные изменения - непосредственность переживаний, восприятия и выражение
ощущений или чувств «здесь и сейчас»;

4. внеисторический подход, сфокусированный на феноменологическом моменте;

5. кратковременное и интенсивное лечение;

6. задача психотерапевта сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия,
способствующего самовыражению - от соматического до духовного;

7. основной терапевтический метод - встреча с равноправным участием в диалоге, прове-
дении экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывании» чувств;

8. лечебная модель - экзистенциальная диада равных людей или «Взрослый - Взрослый»,
т. е. равноправный союз Я и ТЫ;

9. характер отношения человека к лечению - в отличие от психодинамического акцента на
переносе он считается реальным и представляет первостепенную важность;

10. позиция психотерапевта - взаимодействующая и принимающая, он выступает во взаи-
моразрешающей или удовлетворяющей роли.

В отличие от Фрейда с его приматом принципа удовольствия/влечения к смерти Франкл
считает основной врожденной потребностью человека стремление к поиску и реализации смыс-
ла своей жизни: человеку требуется не гомеостаз, а борьба за достойную цель. Основные
человеческие ценности по Франклу - творчество, переживания, отношения. Конфликты меж-
ду этими ценностями являются нравственными, экзистенциальная фрустрация приводит к
ноогенному неврозу, коренящемуся в духовной сфере существования человека (классические
неврозы развиваются в психологической сфере в связи с конфликтом между влечением и
сознанием). Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться в виде
стремления к власти или удовольствиям (сексуальным, пищевым и т. д.). Результатом может
стать невроз характера по Фрейду (невротическое развитие личности), психосоматическое
заболевание, алкоголизм и другие зависимости. Поэтому логотерапия показана для широкого
круга нервно-психических расстройств.

Специфическим методом логотерапии является парадоксальная интенция, основанная
на двух фундаментальных онтологических характеристиках человека: самотрансценденции и
способности к самоотстранению. Парадоксальная интенция построена на том, что пациент
должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при
обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сфор-
мулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно ней-
трализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной
до гротеска тревожной реакции. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению
и существенно помогает при лечении «навязчивой ипохондрии».

Процесс нахождения смысла собственной жизни сводится к общепсихологическим зако-
номерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Особую прак-
тическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно
изменить. Психотерапевт в логотерапии не навязывает свое мировоззрение. Чтобы подтолк-
нуть пациента к открытию им собственного смысла жизни, используется сократовский диалог.
В то же время личность самого психотерапевта играет важную роль в качестве успешного
образца свободного, самодетерминирующегося человека. Таким образцом может служить сам
В. Франкл, организовавший кризисную поддержку для своих товарищей по нацистскому конц-
лагерю и вынесший оттуда свое кредо: «Человечные люди являются... меньшинством. Но именно
поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству».

Поведенческая терапия

Данный вид терапии широко применяется для больных с фобиями и компульсиями, бази-
руется на учении об условных рефлексах И. П. Павлова. Развивая ее, Торндайк и Скиннер, 1953
разработали теорию оперантного обуславливания, согласно которой поведение контролируется
его результатами и ожидаемыми положительными или отрицательными подкреплениями. Ос-
новной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, - влияние на его результаты.
Поэтому здесь большое значение придается этапу поведенческой диагностики или функцио-
нального анализа. Оперантные методы используются для формирования нового стереотипа по-
ведения, закрепления уже имеющегося стереотипа и ослабления нежелательного шаблона.

Современные авторы в понятие «поведение» включают не только двигательную актив-
ность, но и осознанные мысли и речь. Согласно определению Американской Ассоциации пове-
денческой психотерапии, главной целью поведенческой терапии является «формирование и
укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самокон-
троль». При формировании нового стереотипа поведения применяются следующие специфи-
ческие приемы.

Шейпинг - поэтапное моделирование, при котором четко дифференцируется каждый
последующий шаг действий в избранном направлении и точно определяются критерии его
эффективности.

Сцепление использует представление о поведенческом стереотипе как цепи отдельных
актов, где последнее звено, ближайшее к цели, рассматривается прежде всего. Плохо сфор-
мированная часть цепи создается с помощью шейпинга.

Фединг- постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов для перехода от
тренировок с терапевтом к тренировкам с окружающими людьми.

Побуждение повышает уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе
поведения. Выражается в демонстрации этого поведения и прямых инструкциях, центриро-
ванных на значимых объектах или нужных действиях с ними.

Уменьшение нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью наказания
угашения, насыщения. В качестве наказания применяют штрафы, которые сводятся к умень-
шению числа позитивных стимулов при нежелательном поведении. Угашение основано на
исчезновении реакции, положительно не подкрепляемой. Одним из вариантов угашения яв-
ляется лишение всех положительных подкреплений, наиболее эффективна при этом изоля-
ция. Насыщение заключается в потере силы положительного подкрепления, если оно приме-
няется слишком долго.

Систематическая десенсибилизация. Пациента обучают релаксации и затем составляют
иерархию тревожащих образов или ситуаций в порядке их нарастания. Разыгрывая вообража-
емые ситуации, пациент продвигается, согласно составленной иерархии, от наименее пугаю-
щих стимулов до наиболее устрашающих. При этом он учится заменять релаксацией ранее
возникавшую тревожную реакцию и остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока
тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуа-
ции, такой метод называется градуированной экспозицией.

Нагнетание вызывающих тревогу факторов (наводнение, имплозия). Метод основан на
предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обуславлива-
ния. Пациент соприкасается с тем, что вызывает страх, в массивных количествах и настолько
длительно, сколько может выдержать. Наконец, реакция страха начинает угасать, пока паци-
ент не перестанет ее испытывать. Стимулы могут быть воображаемыми или реальными.

Для закрепления желательного стереотипа поведения используется положительное под-
крепление. Им может служить ослабление или исключение негативных воздействий, жетоны,
комплименты, предоставление определенных льгот.

Используется также эффект противообуславливания (реципрокное, взаимоисключающее
торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками
релаксации (Джекобсон, 1929), поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают
друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Методика Вольпе, 1973 включает 3 этапа:

1. овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона;

2. составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

3. десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

По методу негативного воздействия Денлапа, 1942 пациент купирует навязчивые дей-
ствия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контроли-
рует подсознательный). Больному разъясняют механизм произвольного торможения движе-
ний, когда они превращаются в осмысленные действия. Затем пациент под наблюдением
терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз под-
ряд. Метод особенно эффективен для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма,
логоневроза.

А. Бек и А. Фримен, 2002 следующим образом классифицируют поведенческие методы:

• контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной
идентификации и перспективного планирования изменений;

• планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повы-
шения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях
и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);

• тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры
для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как
в старых проблемных ситуациях, так и в новых;

• поведенческие метолы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые использу-
ются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;

• работа в естественных условиях, когда терапевт сопровождает клиента в проблемной
ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями,
которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации кон-
сультирования;

• поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно
возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть
отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Когнитивная терапия

Когнитивную терапию объединяют с поведенческой следующие общие черты: эмпирич-
ность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точно
идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав