АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Нервная анорексия. Нервная анорексия (гр. огех!з - аппетит, жажда, желание)
Нервная анорексия (гр. огех!з - аппетит, жажда, желание). Встречается у девочек-под- ростков и девушек, опасающихся растолстеть. Вопреки названию на ранней стадии аппетит сохранен и даже повышен после периодов голодания. Лишь на поздних стадиях аппетит исче- зает, т. к. вследствие постоянно вызываемой рвоты снижается кислотность желудочного сока, и происходят общедистрофические нарушения. Наблюдается физическое истощение, амено- рея, понижается давление и температура, появляются пушковые волосы. В трети случаев на- блюдается хроническое течение, возможна смерть в результате истощения
Характерна патологическая, несокрушимая убежденность в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая развитию дистрофии (дисморфомания). Важным симптомом явля- ется диссимуляция: больные скрывают от окружающих как мотивы отказа от еды, так и факт отказа. Типично стремление перекармливать других членов семьи, а также интерес к приго- товлению блюд. Они избегают высококалорийной пищи и еды в присутствии людей. После еды вызывают рвоту, принимают слабительные. Отношения с родителями обычно сложные, психосексуальное развитие заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Радикал личности обсессивно-шизоидный, интеллект развит выше среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнени- ями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.
Различают две формы расстройства: аскетическую и булимическую (Ьи11т1а - бычий, неутолимый голод, греч.). Первая описана выше, вторая отличается следующим. Больные прячут и воруют еду, тайно объедаются по ночам и затем вызывают рвоту. В личности выраже- ны депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: нар- комании, промискуитету, клептомании, суицидомании. Это сближает булимическую форму нервной анорексии с аддиктивным (зависимым) поведением. Потеря веса при данной форме меньше, течение легче, прогноз благоприятнее.
ПСИХОДИНАМИКА. Расстройство рассматривается как реакция незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем Детстве и не переработанного абьюза. Выявляется неспособность психологически отделять свою личность от материнской, страх забеременеть, сдерживание сексуальных или агрессив- ных побуждений. Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месяч-
ных ассоциируется с возрастом латентной (асексуальной) фазы. Характерно, что месячные у многих больных исчезают задолго до появления эндокринных осложнений, и это не вызывает у них беспокойства. Определенную роль играет и мода на субтильную фигуру девушки, куль- тивируемая в промышленно развитых странах. Во всяком случае психологическая защита ис- пользует двойное перемещение внутриличностного конфликта: путем соматизации и регрес- са к оральной фазе развития.
ТЕРАПИЯ. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным девоч- кам-подросткам с аскетической формой анорексии, давностью заболевания до 6 мес., имею- щих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции (сокрытию симптоматики), не признают психологической и тем более - психосексуальной основы расстройства.
Методом выбора является длительное (не менее 9 мес.) стационарное лечение, которое последовательно решает следующие задачи.
1. Заключение терапевтического договора:
а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;
б) о достижении определенной массы тела с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больная получает 2000-2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной 3-6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд. Персонал присутствует во время приема пищи и 2-3 часа после еды во избежание рвоты.
3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обусловли- вание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г - отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).
4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного самонаб- людения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически гомогенной группе.
6. Семейная терапия или при отказе от нее родителей - проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.
Нервная булимия
Распространена среди истероидных девушек и молодых женщин и проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опо- рожнением желудочно-кишечного тракта для предотвращения массы тела, которая тем не менее возрастает из-за переедания. Обычное количество еды вне приступа не вызывает у них ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Гиперфагия с последующей искусствен- ной рвотой может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, нераз- борчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится условно-рефлектор- ной, непроизвольной. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суи- цидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.
У больных сохраняется сознание болезни, они испытывают острое недовольство собой и сильное чувство вины после каждого приступа переедания. Они сохраняют обычный вес с незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о более стройной фигуре, но не собираются безгранично худеть. Если у больных с булимической формой анорексии имеет- ся дисморфомания, то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчи-
вого страха ожирения без нарушения восприятия своего тела, но с опасением потерять сексу- альную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем больные нервной анорексией. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у 1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одеж- ды из магазинов. Наблюдается тенденция к саморазрушающему поведению.
Расстройство обычно начинается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сек- суальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко де- задаптация развивается во всех сферах жизни. Ближайший преморбид может проявляться в выраженном недовольстве своей внешностью, попытками похудания, напоминающими ано- рексию. Затем больные все чаще не выдерживают голодания, и впадают в другую крайность. Постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентки. Течение обычно хроническое, со спонтанными ремиссиями, ослабления организма не насту- пает. Расстройство нередко умело скрывается даже от членов семьи.
ПСИХОДИНАМИКА. Чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфлик- ты, безразличное или пренебрежительное отношение к пациентке в семье; в то же время в детстве больных нередко перекармливали. Повышенная тревожность, импульсивность, сни- женная самооценка и коммуникативные нарушения наряду с имеющимися у больных тенден- циями к формированию различных зависимостей сближают данное расстройство с аддиктив- ным. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двой- ственном отношении к еде. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побужде- ний проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая приятные ощущения, которые не могут заменить наполненной внутренней жизни. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказа- нии. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
ТЕРАПИЯ. Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пище- вым поведением заставляют пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Оно вклю- чает амбулаторную индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направ- ленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привы- чек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции. Важное значение придается при этом элементам раскрывающей терапии, фокусированных на теме питания. Рассматрива- ется связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситу- ационно обусловленными колебаниями настроения. В ходе терапии анализируются механиз- мы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирова- ния нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
|