АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Маниакальные синдромы и МДП

Типичный маниакальный синдром (психотический, мания классического типа): выражен-
ная эйфория, гипербулия со значительной отвлекаемостью и непродуктивностью мышления
до скачки идей (ментизм), повышенная самооценка до бредовых идей величия, необыкновен-

ных способностей, богатства и высокого происхождения; могут наблюдаться слуховые галлю-
цинации, содержание которых соответствует аффекту и бреду. Отмечаются повышенная об-
щительность, беспорядочные половые связи, легкомысленные поступки, лживость, бестакт-
ность, алкоголизация, азартные игры, ненужные «масштабные» закупки. Характерны много-
речивость, дальние телефонные звонки по утрам, у женщин - яркие экстравагантные наряды
и украшения. Больные убеждены в целесообразности своих импульсивных действий. К сома-
тическим проявлениям относятся пониженная потребность во сне, повышенное сексуальное
влечение, похудание - в частности, из-за повышенной активности и нерегулярности питания.
Типичный гипоманиакальный синдром (непсихотический): эйфория, гипербулия, уско-
рение темпа мышления, отвлекаемость внимания, повышенная продуктивность.

Атипичные маниакальные синдромы (психотические): мания с преобладанием идей ве-
личия, преследования или ревности, экстатически-экзальтированная мания, гневливая мания
(с постоянными конфликтами). Кроме того, наблюдаются мания с острым чувственным бре-
дом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, острым фантасти-
ческим бредом, онейроидными (сновидными) расстройствами, а также маниакально-парано-
идный, маниакально-кататонический (с нарушением мышечного тонуса) и маниакально-ге-
бефренический (дурашливый) синдром.

Маниакально-бредовой синдром отличается от классической мании развитием бреда
преследования, протектората (высокой поддержки), высокого происхождения. При маниакаль-
но-галлюцинаторном синдроме наблюдаются еще и информирующие голоса, содержание ко-
торых совпадает с аффектом и бредом.

Маниакально-кататонический синдром характеризуется эмоциональной взбудораженно-
стью с эйфорическим оттенком, кататоно-гебефреническим возбуждением с дурашливостью
и негативизмом, ускоренной разорванной речью. Могут быть нелепые бредовые высказыва-
ния и галлюцинаторные эпизоды соответствующего аффекту содержания.

Атипичный гипоманиакальный синдром (непсихотический) проявляется в форме гипома-
нии с психопатоподобным поведением.

Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются
депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением. Дис-
форическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и аутоагрес-
сивными действиями).

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное рас-
стройство. Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия,
который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного расстройства в группу флюк-
туирующих аффективных расстройств наряду с дистимией.

Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств
с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности в ре-
миссии (лат. гегшззю - ослабление). Болезнь может протекать в виде биполярных приступов
(МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль-
ный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Протопопова: уча-
щение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, поху-
дание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия
циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Больные - пре-
имущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аф-
фективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осе-

нью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией
весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией
или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энер-
гии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного рас-
стройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива,
так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние
отмечается в начале пубертатного периода. Большинство таких пациентов имеют скорее ост-
рое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства вклю-
чают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в после-
родовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную наследствен-
ность биполярными расстройствами или выраженную наследственную отягощенность деп-
рессивными расстройствами.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают
затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюцион-
ная меланхолия старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болез-
ненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск
самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Происхождение

Заболевание является наследственным, особенно при биполярном течении. Определен-
ное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому («плотно-
му») телосложению.

Э. Крепелин был пионером в создании классификации психических нарушений в начале
века. Он уделял большое внимание анамнезу заболевания и клинической картине. Он разли-
чал состояния, которые назвал маниакально-депрессивным психозом (депрессивное расстрой-
ство, биполярное аффективное расстройство и некоторые случаи дистимии) и йетепйа ргаесох
(шизофрения). Крепелин отмечал, что первое состояние имеет периодическое и относитель-
но доброкачественное течение, а последнее - часто хроническое и прогрессирующее.

К. Абрахам (1911) был одним из первых психоаналитиков, кто отметил, что в отличие от
обычного горя присутствующих на похоронах, депрессивные больные имеют сверхценные чув-
ства вины, утраты и отчужденности, основанные на бессознательной враждебности к умершему.
По К. Абрахаму интроекция амбивалентно воспринимаемого утраченного (реально или символи-
чески) объекта приводит к внутреннему конфликту, чувствам вины, ярости, боли и отвращения;
патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к
объекту утраты трансформируется на самого себя. При этом используются такие защиты, как
формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Эти защиты предохраня-
ют Эго от пагубного воздействия инстинктов. Непреклонное Суперэго наказывает человека при
каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений.

3. Фрейд (1917) развил эту теорию аутоагрессии замечанием, что в отличие от человека,
переживающего обычный траур (печаль), депрессивный больной (больной меланхолией) не-
способен разрешить эти амбивалентные чувства. Гнев против умершего направляется вов-
нутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки. 3. Фрейд предположил, что при
маниакальном синдроме ощущение собственной никчемности и бесполезности компенсатор-
но преобразуется в экспансивный бред (путем отрицания и формирования реакции).

Д. Левинсон (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития
депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или
увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если
начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, внима-
нием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретённой беспомощности Д. Селигмана в формировании депрес-
сии участвует неспособность контролировать жизненные события. Д. Селигман предположил,
что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недо-
статочности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». В итоге воз-
никшие ожидания и заключения по поводу себя и событий жизни могут привести к депрессии.
Мелани Кляйн внесла важный вклад в понимание природы психических расстройств, в том
числе аффективных. Основные отличия теории М. Кляйн от классического анализа по Ч. Райк-
рофту, 1995 состоят в следующем.

Инстинкт смерти принимается за клиническое понятие; предполагается врожденная ам-
бивалентность, деструктивный компонент которой понимается как защитная проекция вовне
саморазрушительного инстинкта.

Развитие Эго рассматривается как процесс постоянной интроекции и проекции объектов,
а не как прохождение «Я» по стадиям, на которых используются различные защиты.

Происхождение невроза относится к первому году жизни, а не к более позднему возрас-
ту и связано с неудачей прохождения депрессивной позиции, а не с фиксацией на различных
стадиях детства; вследствие этого депрессивная позиция играет ту же роль, что понятие эди-
пова комплекса в классической теории.

В отличие от инстинкт-теории Фрейда теория Кляйн является объект-теорией, поскольку
она придает основное значение разрешению амбивалентности к матери и груди и считает, что
развитие эго основано прежде всего на интроекции матери и/или груди. Будучи наделен и
врожденной завистью к груди, и необходимостью использовать ее как реципиент его соб-
ственного спроецированного инстинкта смерти, младенец должен сначала переработать страх
и подозрение, связанное с грудью (параноидно-шизоидная позиция), а затем переработать
свое открытие, что грудь, которую он ненавидит, и грудь, которую он любит, - одна и та же
грудь (депрессивная позиция).

Каждый ребенок, независимо от качества материнской заботы, переживает кризис амбива-
лентности, когда он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и осуществить репа-
рацию за тот вред, который он ъ своем воображении нанес ей своей ненавистью. Выход из этого
кризиса определяет все дальнейшее развитие индивида: здоровые и невротики преодолевают
депрессивную позицию, тогда как лица с депрессивными проблемами фиксируются на ней, а
лицам с шизоидными, параноидными и обсессивными расстройствами и не удается ее достичь,
поскольку «преследующий плохой объект интроицируется и образует ядро Суперэго».

Амбивалентный конфликт на самом глубоком уровне имеет место при любой психопато-
логии, кроме органической, поэтому психотерапия всегда должна включать его проработку.
По М. Кляйн депрессивное реагирование -является инфантильным механизмом (регрес-
сом к депрессивной фазе развития), для включения которого у взрослого человека необходи-
мы следующие условия:

А) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная

фиксация на ней, при этом она интроицируется;

Б) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не
сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимо-
сти от груди.

Г. Аммон описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить лю-
бовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отме-
жеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать,
реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и
собственным несознательным.

К. Дернер и У. Плог перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрес-
сии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации, при идентификации с иде-
ализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации, связанные с уходом из
родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, возникающие при невоз-
можности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью само-
утверждения.

А. Бек (1972) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии. Предрасполо-
женные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные
схемы»), вынесенные из жизненного опыта. Эти нарушения познавательной сферы приводят
к нереалистично отрицательной точке зрения на себя, мир и будущее.

Учитывается также когнитивная триада А. Бека: негативное отношение к самому себе с
самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого;
пессимистический взгляд на будущее. Автор выделяет установки, предрасполагающие к раз-
витию депрессивных переживаний.

1. Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

2. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и
всегда.

3. Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

4. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посред-
ственным.

5. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

6. Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

7. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю-
бит меня, значит, я ни к чему не годен.

8. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

9. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом
пожалею.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по К. Хорни.
Наиболее распространенные долженствования таковы:

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотвер-
женным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учи-
телем.

3. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.

18 - 2499

Терапия

Биологические методы. Лечение маниакальных состояний мало чем отличается от
терапии состояний психотического возбуждения, которые купируются большими нейролепти-
ками (аминазин, галоперидол, триседил). Применяются также соли лития и финлепсин. Для
лечения депрессивных состояний существует широкий спектр антидепрессантов, среди кото-
рых наибольшее распространение получили так называемые трициклические, воздействую-
щие как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевти-
ческий эффект которых начинает проявляться в течение 1 -3 недель. Трициклические антидеп-
рессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать на-
рушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение.
Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мо-
чеиспускания и паралич подвздошной кишки. Для предотвращения рецидивов необходима
поддерживающая терапия: в течение 6 мес., при биполярном течении используют соли лития.
Стойкая психотическая депрессия является показанием к электросудорожной терапии (ЭСТ).
Терапевтический эффект ЭСТ зависит от провокации судорог. Они оказывают положительный
эффект при депрессии вне зависимости от того, вызваны они электрическим током или медика-
ментами (например, коразолом). Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к
оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основ-
ным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и
депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожи-
лых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков. Была
показана эффективность ХТ при лечении острого маниакального возбуждения, не купирующе-
гося другими способами. Нарушение памяти является частым, но преходящим осложнением у
пациентов, получающих этот вид терапии. В целом ЭСТ является достаточно безопасной проце-
дурой. Осложнения и смертность после нее существенно не превышают таковые при общем
наркозе: смертность составляет приблизительно 1 на 10 000 больных.

Определенный терапевтический эффект имеет депривация (лишение) сна. Имеется важ-
ная связь между депрессией и расстройством сна. При депрессивном расстройстве исследова-
ния сна показали ряд изменений, включая укорочение латентной стадии сна и нарушения фазы
быстрого сна, что обычно отмечается в начале ночи. Депрессивные больные почти всегда жалу-
ются на нарушения сна; эти жалобы включают трудность засыпания, частые пробуждения и ран-
нее пробуждение утром. Больные атипичной депрессией или биполярным расстройством обыч-
но страдают гиперсомнией, но их сон не приносит отдыха. При мании больные могут долго
обходиться без сна. Было показано, что депривация сна может привести к временному улучше-
нию как при депрессивном, так и при биполярном аффективном расстройстве.

Для лечения сезонной депрессии применяется фототерапия (пребывание в ярко осве-
щенном помещении). Биологические методы сочетают с психотерапией, особенно при лече-
нии субдепрессивных состояний.

Психотерапия. Психодинамическая терапия ориентирована на то, чтобы сформиро-
вать у больного чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных
конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию. Е. Джекобсон,
1971 (цит. Р. Кочюнас, 1999) следующим образом сформулировал терапевтическую позицию
аналитика при лечении депрессивных больных:

«Необходима продолжительная утонченная эмпатичедая связь между аналитиком и деп-
рессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения

бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникно-
венно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае
депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависи-
мости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение - установки, которые не следует
путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением... С этими пациентами мы всегда
находимся между пропастью и синим морем - это неизбежно».

Г. Штрупп разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на от-
ношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние
конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса яв-
ляются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложе-
ние новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана - кратковременный (12-16 недель) амбу-
латорный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта мето-
дика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.
Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки
окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межлично-
стных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести
переносится с интрапсихических на осознание конфликтов с ближайшим окружением и раз-
решение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества.
Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких,
как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением
антидепрессантами.

Психоаналитическая терапия может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния
пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент
способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать мани-
акальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ помогает также понять
необходимость приема назначенных врачом лекарств и таким образом повысить степень со-
гласия с лечебными мероприятиями.

Когнитивная терапия - краткосрочный курс, рассчитан обычно на 25-20 сессий в течение
около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мыш-
ления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку
(негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). А. Бек выделяет 4 базовые терапевтические
мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических
когнитивных подходов:

1. астения (необходимо поощрение к действию);

2. самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это
презирать?»);

3. отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются зна-
ками «+»и«-»);

4. отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуа-
ции, как безвыходной).

А. Бек, 1995 описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для по-
вышения настроения депрессивных больных.

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные
дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список со-
вершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достиже-
ния и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего
поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не по-
лучится, меня ничто не радует и т. п.

Используются также следующие методы.

Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу.
При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо са-
мокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру само-
критики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й - неадаптивные мысли, в 3-й -
коррективные мысли. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реа-
гирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адап-
тивные мысли.

Реатрибуция (атрибуция - причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во
всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благо-
даря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается са-
мооценка.

Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как
«я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных
поведенческих паттернов. Используется техника положительного подкрепления, а при стаци-
онарном лечении маниакальных больных - также отрицательного подкрепления и знаковая
структура, что позволяет сдерживать импульсивность и неадекватность поведения. При неглу-
боко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арт-
терапия.

Наиболее широко применяются следующие методы поведенческой терапии депрессив-
ных больных.

Отвлечение. Вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, соци-
альные контакты.

Воображение. Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте».

Групповая терапия для больных с выраженными суицидальными тенденциями показа-
на в специальных кризисных группах (см. 3 гл.). Состояние других пациентов может улуч-
шиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и поло-
жительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немед-
ленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Маниакальным боль-
ным группа помогает в нивелировке их грандиозных идей, более адекватном восприятии
реальности, улучшает контроль, уменьшает страх психического заболевания и переживания
одиночества.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представ-
ляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Учитывается также раз-
рушительный характер маниакальных эпизодов для межличностных и профессиональных
отношений.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение)

Р-цев Е. Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней.
Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в
семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром
семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; восхищался его оптимизмом, общительно-
стью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников.
Бабушка перекармливала внука, страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», очень
переживал это. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу,
мечтать.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей.
После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился стара-
тельно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе сни-
зился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся
студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время
проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по рас-
пределению работал инженером в ФИАНе. Работа была связана с командировками, широким
кругом общения, тяготился ею.

Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет,
последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не
давала определенных перспектив на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день
своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое
предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего
мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запре-
тила ему искать с ней встреч.

В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответственной команди-
ровке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение
стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался
составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой
премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел»,
избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завя-
зать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.

Отношения с родителями стали неискренними: переживал, что он в профессиональном
плане не оправдал их ожиданий. Делал вид, что у него на работе все благополучно, опасался,
что отец узнает об истинном положении вещей от своего приятеля, начальника сына.

Запрещал себе думать о возлюбленной, увеличил до больших размеров ее фотографию
в купальнике, повесил фотопортрет над кроватью в своей спальне; имел многочисленные
половые связи. Испытывал в это время чувство, что утверждается в собственных глазах и
глазах любимой.

За месяц до поступления появилось безразличие ко всему, в том числе и к самой жизни.
Считал, что не состоялся ни как профессионал, ни как мужчина. Не видел перспектив, появи-
лись мысли о смерти, как единственном достойном выходе из сложившейся ситуации. На
ноябрьских праздниках позвонил любимой, чтобы услышать ее голос «в последний раз», так
решил расстаться с жизнью. Втайне все же надеялся, что девушка вернется к нему, пусть даже
на прежних, унизительных для него условиях. Однако этого не произошло, она разговаривала
с ним холодно, формально, была недовольна его звонком.

В ночь с 7-го на 8-е ноября написал родителям предсмертную записку, в которой просил
прощения за все неприятности, которые доставил им «своей жизнью и смертью», просил пе-
редать любимой пожелания счастья и не обвинять ее в случившемся. Скальпелем нанес себе
глубокие порезы в области левой локтевой вены, аккуратно свесил руку в лоточек, ватным
тампоном постоянно расширял рану, чтобы усилить кровопотерю. Наутро был обнаружен от-
цом без сознания, машиной «скорой помощи» доставлен в психосоматическое отделение гор.
клинической больницы № 20. Была произведена первичная хирургическая обработка раны,
наложены швы и иммобилизационная гипсовая повязка. Через неделю швы были сняты и
пациент после длительных убеждений переведен в Кризисный стационар.

Соматоневрологически. Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на
коже в области левой локтевой ямки. В остальном без явной патологии.

Психическое состояние. Выражение глаз страдальческое, глаза полуприкрыты, двига-
тельно заторможен. Голос тихий, маломодулированный, ответы односложные. Вял, контакт
формальный, безразличен к беседе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое пред-
ставляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полуза-
бытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о
родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то,
что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость,
несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в успех лечения, предлагает выписать
его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс
общеукрепляющего лечения с тем, чтобы после него он мог сам справиться со своими про-
блемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сложившейся ситуации. Не
отрицает, что в случае неудачи может покончить с собой, при этом оживляется, облегченно
вздыхает, улыбается.

Психологическое обследование. Испытуемый замкнут (более по состоянию на настоя-
щее время, чем по структуре личности). Контакт устанавливается с трудом. Опасения испыту-
емого в отношении намерений окружающих (и в частности, исследователя), сомнения в том,
какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напряженность и некоторую враж-
дебность, а это существенно снижает продуктивность его мышления.

По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патологических структур в
мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюда-
ется. Настоящее состояние (по совокупности экспериментальных данных и характерологичес-
ких показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ
от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше жела-
ние обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытает-
ся оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноцен-
ный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он
рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.

Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раздражителей и ситуаций,
которая объясняется, с одной стороны, художественностью и нестандартностью восприятия и
возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны, противоречащей этой не-
стандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое со-
четание само по себе составляет значительную личностную трудность, поскольку эти две
тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряженно-
сти. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-

0олевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает
желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником,
несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербализованным и слабо
расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

Уровень субъективного контроля пациента над собственными достижениями неоднозна-
чен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профес-
сиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно-
личных отношениях большая значимость приписывается позиции и поступкам партнера.

В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в
признании, стремление к преодолению преград и сопротивления, к большей самостоятельно-
сти в принятии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам,
очень нуждается в них, однако пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить
эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляет-
ся в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требо-
вания. Наиболее актуальным болезненным для испытуемого является фрустрированная по-
требность в семье, нереализованное желание отцовства.

Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высокий уровень агрес-
сивности, выражающийся главным образом во внутренних установках, мало затрагивающих
формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в насто-
ящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повышают суицидаль-
ную готовность испытуемого.

Заключение: отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, пост-
суицидальный период.

Лечение: амитриптилин 75 мг/с, ноотропил 0,8 утр. и дн., биостимуляторы; индивиду-
альная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дисти-
мический фон настроения со слезливостью, вялостью, ощущением бессилия. Обвинял себя в
том, что оказался эгоистичным сыном, был готов допустить правомерность негативного отно-
шения родителей к его подруге.

В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее
требования об окончательном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей
смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впер-
вые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отре-
агирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает
бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддер-
жать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в
больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то
же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На групповых дискуссиях рас-
крывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован
на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх,
критически отнесся к выявившимся неадаптивным установкам в социально-престижной и ин-
тимно-личной сферах.

Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал
активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встре-
чаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом
спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей
возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет
от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложились сложно, тяготился ее лидерством
обижался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до катамнестического обследо-
вания полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по
словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохра-
нил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской дис-
сертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашли применение его способнос-
ти в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных
лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения. На формирование личности пациента наложило отпечаток изнежи-
вающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый
для мальчика идеал отца-«супермена». Пациент отличается выраженной сенситивностью, по-
вышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается
неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; пе-
реживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в веду-
щих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важ-
ную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении
матримониальных планов. Дополнительным деком пеней рующим фактором послужило пере-
утомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы. Суицидальная
попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энерге-
тических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ само-
убийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой па-
циент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.

Личностный смысл суицида заключается в самонаказании, имеются также тенденции к
протесту и избежанию страданий. Постсуицид суицидально-фиксированный, с сохраняющей-
ся склонностью к самообвинениям, пессимистическим отношением к своим возможностям м
своему будущему, что связано с сенситивной акцентуацией личности, а также выраженными
астено-депрессивными проявлениями, длительно наблюдавшимися после тяжелого суицида.

Основным методом терапии явилась семейная кризисная психотерапия, проводимая в
связи с конфликтом пациента и его возлюбленной, твердо решившей прекратить отношения с
ним. Задача терапии вытекала из указанной установки партнерши и заключалась в помощи
пациенту в разделении его переживаний горя, обиды, чувства несостоятельности, мобилиза-
ции личностной защиты, актуализации связи с ближайшим окружением.

Кроме того, с целью профилактики повторных суицидальных попыток была осуществле-
на когнитивная перестройка неадаптивных установок в интимно-личной и социально-престижной
сферах. При этом был учтен опыт участия пациента в художественной самодеятельности, что
позволило использовать методику ролевого тренинга, давшую пациенту возможность испы-
тать чувство собственной компетентности и успешности, важное для повышения самооценки,
сниженной в результате кризиса.

В социально-психологической реадаптации пациента сыграли роль несколько факторов.
Прежде всего - четкое и окончательное разделение с бывшей возлюбленной, которое про-

работа, начатая в стационаре и продолженная после выписки в амиулаш_Нп«_л уш,»»,,», „„....
тия спортом; расширение круга общения. Все это послужило занятию пациентом более актив-
ной, самостоятельной жизненной позиции, повышению его уровня самопринятия, увереннос-
ти в своих возможностях. В то же время в первом браке он занял подчиненное положение,
которое, по-видимому, вначале устраивало его, а затем стало все больше тяготить. И лишь во
втором браке реализовалась потребность пациента (возможно, в подражание отцу) играть
лидирующую роль в семье. Стабилизации социально-психологического статуса, очевидно,
способствовала также смена профессиональной деятельности на более соответствующую ху-
дожественным наклонностям пациента.

Тесты

1. Познавательные функции больного с депрессивными расстройствами часто характеризу-
ются следующими проявлениями, кроме: