АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При лечении сексуальных дисфункций применяют рациональную психотерапию, гипно- терапию, НЛП и аутотренинг

При лечении сексуальных дисфункций применяют рациональную психотерапию, гипно-
терапию, НЛП и аутотренинг, систематическую десенситизацию, двойную секс-терапию, пси-
ходинамические подходы, групповую и биологическую терапию.

Рациональная психотерапия

Ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и
внутренних влияний. В связи с распространенностью в обществе искаженных представлений
о сексе необходимо предоставить пациенту информацию о естественном характере и пользе
мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни,
нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невротизирующих
факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств. В ряде случаев необходимо про-
информировать пациента о второстепенной роли размеров полового члена, о необходимости
достаточной прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время
полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам не-
• обходимо рекомендовать установление длительной интимной связи, откровенное признание
партнерше о характере сексуальных нарушений, проявление внекоитальной сексуальной ини-
циативы и осуществление градуированной половой активности.

Полученную от пациентки информацию используют при проведении патогенетической
психотерапии, направленной на разъяснение, отреагирование и эмоциональную коррекцию

незрелых установок, связанных с прошлыми переживаниями. При оргазмоцентрической уста-
новке необходимо убедить пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тор.
мозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужа,
мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщины приятной и
необходима для полноценной физической близости. Молодым женщинам рекомендуется по-
лучать больше удовольствия от ласк и фрикций, испытывать чувство удовлетворения от дос-
тавляемого любимому человеку наслаждения и разделять с ним его на эмоционально-чув-
ственном уровне; ожидать, что такое отношение с возрастом и опытом поможет сформиро-
вать психофизический механизм оргазма. Женщинам с клиторальным типом оргазма бывает
необходимо разъяснить, что он является таким же полноценным, как вагинальный и для их
удовлетворения нужна адекватная стимуляция.

Применяется воздействие убеждением, опирающееся на анамнестические данные, ре-
зультаты соматического, в том числе сексологического обследования и информацию о психо-
физиологических механизмах эрекции и эякуляции. При необходимости вырабатывается адек-
ватная оценка анатомического и физиологического развития пациента, достигается осознание
роли психогенных механизмов дисфункции. Пациентам с тревожным ожиданием неудачи ре-
комендуется ограничить сексуальную активность проведением продолжительных интимных
ласк (петтинга) без попыток совершить половой акт. При этом снижается значимость эрекции,
повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуаль-
ное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена. В это время широко применяется
петтинг, мануальная и оральная стимуляция области клитора, что снимает с пациента чувство
ответственности за обязательную стимуляцию влагалища половым членом и изменяет фалло-
центрическую модель сексуального поведения на более широкую гедонистическую.

Пациента необходимо также научить введению недостаточно напряженного полового члена
во влагалище мануально. Это делается в гинекологическом положении женщины (лежа на
спине с широко разведенными ногами). Кровенаполнение головки полового члена осуществ-
ляется с помощью руки, сопровождается парадоксальным внушением «Хочу, чтобы половой
член остался не напряженным» и сосредоточенностью на приятных ощущениях, возникающих
при контакте головки полового члена с влагалищем.

При преждевременной эякуляции рекомендуется чаще совершать половые акты, пере-
ключать внимание в начале коитуса на несексуальные раздражители и делать перерывы во
фрикциях для продления полового акта. Рекомендуется также применять презервативы для
снижения остроты ощущений и использовать активную позицию женщины при пассивном
расслаблении мужчины.

Указанная информация дается в виде дидактических бесед, а также мотивированных вну-
шений в гипнозе (гипносуггестивное моделирование) и закрепляется с помощью формул са-
мовнушений в процессе аутотренинга. Определенное значение имеют библио- и видеотера-
пия. В некоторых зарубежных центрах практикуется также помощь суррогатных обучающих
партнеров - специально проинструктированных ассистенток.

При рациональной психотерапии супружеских дисгамий необходимо учитывать следующие
закономерности. У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются
более частые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений,
не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не ста-
нет явным. У неопытных супругов возникает проблема длительности полового акта: мужчине для
достижения оргазма требуется в среднем 2-3 минуты фрикций (движений полового члена во
влагалище), в то время как женщине - 8 минут. Причем у мужчины возбуждение быстро нарас-

после эякуляции так же быстро спадает. Рисунок полового акта молодого мужчины напо-
минает остроконечный треугольник, тогда как у женщины это - плавная дуга, в которой пример-
до по одной трети занимают фазы прелюдии, фрикций и завершающих ласк.

С возрастом проблема частоты и длительности половых актов приобретает другой харак-
тер. Так, женщина в 30-40 лет находится в зените сексуальных желаний, тогда как ее обычно
более старшему мужу уже может быть достаточно одного полового сношения в 7-10 дней. У 50-
яетнего мужчины может быть задержана эякуляция (что затягивает половой акт) и увеличен реф-
рактерный период после него (что исключает повторный половой акт). К тому же с годами пре-
жние сексуальные стимулы, исходящие от жены, перестают возбуждать мужа в силу привычки.

Имеет значение и способность супружеской пары договориться о взаимоприемлемом
сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемле-
мости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных
эрогенных зон, степени активности каждого партнера, использовании противозачаточных
средств и т. д. Конфликты часто развиваются, когда один супруг относится к ригидному типу
реагирования, а другой - к инновационному.

Супругам необходимо также учитывать график оргастической готовности жены, который
зависит, в частности, от ее типа реактивности. Выделяют 4 типа сексуальной реактивности:
заряжающийся, кумулятивный (накапливающий), непрерывный и прерывистый.

1. При заряжающемся типе женщина может испытывать оргазм через определенные ста-
бильные промежутки времени; «преждевременный» коитус может неэффективно разря-
дить недостаточную оргастическую готовность. /

2. Кумулятивный тип наблюдается у мультиоргастичных женщин (с многократным пережи-
ванием оргазма в течение одного полового акта); в данном случае каждый о/газм повы-
шает интенсивность следующего.

3. Женщины с непрерывным типом реактивности обладают низким уровнем желания, но
при стимуляции возбуждаются и оргазмируют в любое время.

4. Прерывистый тип реактивности наблюдается у женщин, наступление оргазма у которых
тесно связано со многими факторами - такими, как отношение к партнеру, настроение,
самочувствие, фаза менструального цикла и др.

Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет
об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и
восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот, агрессивно-добыватель-
ским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом.

При несовпадении уровней полового влечения частоту половых сношений советуют опре-
делять партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце
концов может привести к торможению у него сексуального влечения. При этом другому партнеру
рекомендуется использовать внекоитальный оргазм - желательно с участием супруга(и).

Необходимо создавать комфортные условия для интимной близости, обеспечивать соот-
ветствующий эмоциональный настрой («женщина любит ушами»). Период предварительных
ласк должен продолжаться достаточно долго и включать стимуляцию эрогенных зон супруги, в
том числе клитора до тех пор, пока не возникнет его эрекция, любрикация и не раскроется
вход во влагалище. Молодому возбудимому мужчине в это время лучше избегать стимуляции
полового члена, а во время коитуса прерывать фрикции, не извлекая пениса из влагалища
(пролонгированный половой акт). У пожилого мужчины в период прерывания прелюдии может
исчезнуть эрекция, которая возвращается с помощью мануальной стимуляции (вторая волна

эрекции). Презерватив снижает чувствительность головки полового члена, что также способ-
ствует продлению фазы фрикций. И наоборот, укорачивает половой акт такой способ предох-
ранения, как экстравагинальная эякуляции (прерванный половой акт, коитус интерруптус). к
тому же при этом способе мужчина боится потерять контроль над эякуляцией, сосредотачива-
ет внимание на соответствующих ощущениях и этим невольно приближает семяизвержение.
Женщине с клиторальным типом оргазма могут понадобиться предварительные ласки
клитора, длительная непрерывная стимуляция его во время коитуса. Определенное значение
имеют при этом позы, способствующие интенсивному контакту клиторальной области с эре-
гированным половым членом (в частности, поза наездницы) или позволяющие стимулировать
клитор мануально - самой женщине или мужу (с этой целью рекомендуется позиция «мужчи-
на сзади»).

Суггестивная терапия

Применяется в нескольких вариантах. Гипнотерапия направлена на повышение уровня
сексуального влечения и сексуальной реактивности, уверенности в своей сексуальной привле-
кательности и сексуальных возможностях, на усиление сексуальной возбудимости при поло-
вой активности с партнером, подчеркивание его сексуально возбуждающих качеств, внушение
ярких сексуальных представлений с положительным отношением к ним.

Гипносуггестивное моделирование заключается в вызывании у пациентов тех психофи-
зиологических реакций, которые обычно возникают при полноценном естественном протека-
нии полового акта; при этом учитываются особенности реакций пациента во время сношения
до начала расстройства. В гипнозе моделируется нормальный половой акт с постгипнотичес-
ким внушением, что так же удачно и с удовольствием он будет протекать в реальности.

Гипносуггестивное программирование направлено на коррекцию отдельных функциональ-
ных характеристик полового акта; формулы внушения ориентированы на успокоение, ободре-
ние, ликвидации симптомов и нормализацию нарушенных функций. При гениталгиях (диспа-
рейнии) и вагинизме гипнотические внушения направлены на купирование тревожных ожида-
ний, способствуют расслаблению мышц и переключают внимание с ожидания неприятных
ощущений на получение удовольствия. Гипнотерапия при преждевременной эрекции включа-
ет формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки
полового члена, повышение контроля над уровнем полового возбуждения. И наоборот, при
замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используют внушения, направленные
на повышение интенсивности воллюстических (сладострастных) ощущений во время совер-
шения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гип-
нотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяют-
ся при нарушениях эрекции.

Гипнокатарсис используется для лечения сексуальных дисфункций, обусловленных пси-
хотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии.

Эриксоновский гипноз и НЛП отличаются тем, что устанавливается эффективная обрат-
ная связь, позволяющая тщательно индивидуализировать воздействия за счет подстройки к
пациенту и «отзеркаливания» его текущих физиологических реакций.

При лечении сексуальных дисфункций используются три основных направления аутотре-
нинга: 1) коррекция сексуальных симптомов с помощью специальных упражнений, 2) купиро-
вание сопутствующих или причинных психологических расстройств, 3) создание основы для
других видов психотерапии: гипнотерапии, систематической десенситизации. Вначале паци-

ент обучается вызыванию расслабления, тяжести и тепла в конечностях и животе (обычно в
группе в течение 2-3 мес.), затем переходит к выполнению специальных упражнений.

С помощью аутотренинга женщина может научиться расслаблять мышцы промежности,
сосредотачивать внимание на приятных ощущениях в гениталиях во время прелюдии, усили-
вать приток крови к половым органам и повышать их чувствительность, с помощью соответ-
ствующих формул самовнушения изменить отношение к партнеру и половому акту на пози-
тивное и гедонистическое.

Мужчины обучаются сокращенному варианту аутотренинга с целью устранения напряже-
ния, опасений и страха перед половым актом с применением формул самовнушения кровена-
полнения полового члена, представления о себе как о сильном уверенном мужчине, адекватно
действующем во время половой близости. Для формирования самоутверждающего поведе-
ния используются также ассертивный тренинг, ролевой тренинг, психодрама, функциональ-
ные тренировки. Применяются фаллопротекторы, вакуум-эректоры и фаллопротезы.

Поведенческая терапия

Систематическая десенситизация является высокоэффективным способом лечения коитофо-
бии и связанной с ней виргогамии, вагинизма, диспарейнии, особенно когда указанные расстрой-
ства развились в результате психотравмирующей ситуации как зафиксировавшиеся реакции страха
или избегания (страх в связи с грубой дефлорацией, появление болей во время стремительного
полового акта, боязнь мужских половых органов, чрезмерная стццливость и т. п.).

В состоянии релаксации женщина вызывает соответствующие представления или уча-
ствует во все более трудных для нее сексуальных процедурах и постепенно адаптируется к
ним. Внимание фокусируется на каком-либо одиночном аспекте сексуального опыта, вызыва-
ющего реакцию страха. Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть
достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее непри-
ятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция
изменяется на нейтральную, затем с помощью суггестии и аутосуггестии - на позитивную.
При вагинизме в качестве фобогенного стимула используются объекты все большего диамет-
ра (пальцы, тампоны, расширители).

При аноргазмии применяется тренинг мышц тазового дна (лонно-копчиковая мышца
Кегеля). Ее стимуляция во время фрикций вызывает наступление вагинального оргазма, а ее
ритмичные сокращения являются составной частью оргастической реакции. Следует научить
женщину идентифицировать функцию этой мышцы (во время мочеиспускания широко разве-
сти ноги и выпускать мочу небольшими порциями), а затем тренировать мышцу без мочеис-
пускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в
дальнейшем - и соответствующие сексуальные представления.

Систематическая десенситизация широко применяется также при лечении больных с
психогенной импотенцией на фоне синдрома тревожного ожидания неудачи. Сначала составля-
ют иерархию фобогенных ситуаций, затем обучают пациента мышечной релаксации по Джекоб-
сону. В процессе упражнений пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую
минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повто-
ряется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность
сеанса - до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникаю-
щего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной парт-
нершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым возбуждением).

Прогрессивная десенсибилизация применяется обычно при лечении замедленной эяку.
ляции. Терапия направлена на адаптацию эякуляционнога рефлекса к ситуации коитуса. При-
мерная цель процедур может быть такой: мастурбация в одиночку с использованием эроти-
ческих фантазий до наступления оргазма; то же с женой, находящейся в соседнем помеще-
нии; то же в одной комнате с женой; затем используют прием «мужской мост». Жена мастур.
бирует мужа до предвестников наступления оргазма, затем он вводит половой член во влагал|щ_е
и совершает копулятивные (лат. сори!а1ю - совокупление) движения, а жена продолжает ма-
нуальную стимуляцию пениса (в определенных позах). Перед эякуляцией муж просит жену
убрать руку и делает еще несколько фрикций, приводящих к наступлению оргазма. Чтобы
усилить стимуляцию, женщине рекомендуется плотно сжать ноги.

Сексотерапия

Двойная секс-терапия (У. Мастере, В. Джонсон, Р. Колодни, 1998; X. Каплан, 1994) явля-
ется предпочтительным методом лечения супружеской пары. Необходимо достичь понимания
ею, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары
в целом и что сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаи-
мопониманием в супружестве. Вначале упражнения направлены обычно на достижение вер-
бального контакта, а затем - на повышение сенсорного осознания взгляда, прикосновения,
звука и запаха. Первое время половые сношения не разрешаются, и партнеры учатся получать
удовольствие, разглядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. Беспокойство по
поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную
интимность и эротику, необходимые в качестве основы нормального сексуального поведения.

Сексотерапия используется, когда супруги устойчиво избегают тактильных контактов или
испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. Применяются приемы чувственного фо-
кусирования (услаждения). При этом каждый партнер свободен от обязательств, согласно ко-
торым он(а) непременно ожидают адекватную реакцию в себе или своем партнере. Задача
сводится к доставлению друг другу максимального эротического наслаждения, выполнению
по возможности любых сексуальных желаний тревожного, неуверенного партнера. Расслаб-
ленное, безмятежное состояние позволяет пациентам преодолеть свои негативные установки
и ожидания, связанные с неудачами и душевными травмами. Взаимное доверие, нежность и
забота служат подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования,
построенного на сопереживании радости и удовольствия.

На 1-м этапе занятий ограничиваются эротическими ласками, на 2-м переходят к гени-
тальному услаждению - предельно-нежному, деликатному, с максимальным использованием
обратной связи, сменой ролей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко
нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивле-
ния терапии.

Секс-терапия аноргазмии включает следующие этапы: мастурбация, клиторальный оргазм
в присутствии партнера, коитальный оргазм. При коитальной аноргазмии используется прием
«мост» (см. ниже). Механизм терапии заключается в усилении возбуждения, с одной стороны,
и ослаблении сексуального подавления, с другой. Самостимуляция без партнера исключает
давление со стороны партнера, в том числе ограничение во времени. Следует помочь женщи-
не преодолеть чувство вины и стыда, а также опасений по поводу мастурбации, страха наказа-
ния за сексуальное удовольствие. При наличии «конфликта успеха» надо указать, что не все
проблемы рассеются по достижении оргазма. Во время мастурбации рекомендуется исполь-

зовать сексуальные фантазии, усиливающие возбуждение и отвлекающие от привычных за-
щитных представлений. Дополнительными стимулами служат эротическая иллюстрированная
литература, видеофильмы, вибратор, ритмичные сокращения влагалища, динамичные движе-
ния таза и глубокое дыхание на пике возбуждения.

Оргазм в присутствии партнера достигается аналогично после того, как супруги совер-
шили половой акт. Стимуляцию может проводить муж или сама женщина. Мужу рекомендует-
ся разделять нарастающее возбуждение жены во время мастурбации и поощрять открытое
проявление ею своего удовольствия.

Прием «мост» предполагает стимуляции клитора (женщиной, мужчиной или вибратором),
когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргаз-
ма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Эффективность упражнения повыша-
ется использованием приема «стоп - старт» (см. ниже), который ликвидирует тревожное ожи-
дание неудачи.

При вагинизме женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в одиночку,
наблюдая при этом в зеркало и контролируя внутренние ощущения, возникающие при этом.
Эти ощущения и связанные с ними чувства анализируются совместно с психотерапевтом.
Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два
пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помо-
щью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет
интроитус (введение) смазанным эрегированным членом. Вначале он оставляет пенис во
влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает его, а при повторных введе-
ниях осуществляет нежные замедленные фрикции. Женщина реагирует ответными движе-
ниями, сосредотачиваясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно на-
блюдается резкое ослабление тревоги. В течение всего курса лечения женщина совместно
с терапевтом анализирует свои внутренние ощущения, сновидения и фантазии, испытан-
ные ею за последнее время.

Секс-терапия мужских сексуальных дисфункций предполагает проведение чувственного
фокусирования, которое переключает внимание супругов с эрекции на эротические ощуще-
ния, показывает, что эрекция возникает в адекватном эмоциональном состоянии, может пре-
кращаться и возобновляться при соответствующей стимуляции. Адекватное отношение к ощу-
щениям потери и восстановления эрекции вырабатывается, в частности, с использованием
приема «сжатия». Когда у мужчины появляется эрекция, жена сжимает пенис под головкой
достаточно сильно и надолго, чтобы эрекция рефлекторно уменьшилась наполовину. После
нескольких нежных прикосновений эрекция восстанавливается. 5-6 повторений этого упраж-
нения может оказаться достаточно, чтобы преодолеть страх потери потенции.

Учитывается, что у некоторых мужчин эрекция легче возникает, когда они в одежде; ис-
пользуются утренняя эрекция, смазка вазелином, мануальная или оральная мастурбация. В
это время можно рекомендовать вызывать у себя живые эротические фантазии, отвлекающие
от навязчивого тревожного самоконтроля. Открытое обсуждение подобных фантазий может
вызвать у мужчины чувство вины за символическую измену, а у женщины - чувство ревности.
В таком случае необходимо повышение самооценки с помощью глубинной психотерапии.

Жены некоторых пациентов выступают против клиторальной стимуляции и требуют от
них только продолжительных фрикций эрегированным членом с «доведением до оргазма».
Таких женщин необходимо убеждать получать экстравагинальный оргазм за счет мануальных
или оральных ласк. При этом нередко выявляется и корригируется страх быть отвергнутой,
возникающий при мысли о восстановлении потенции.

На данном этапе терапии супруги используют экстравагинальный коитус в качестве аль-
тернативной формы удовольствия, когда женщина может получать оргазм в результате ману-
альной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании совершает мастурбацию и
эякуляцию вне влагалища.

На следующем этапе проводится упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция -
интромиссия (введение) - фрикции - извлечение; после нескольких повторений при жела-
нии мужчине разрешается экстравагинальная эякуляция. В завершающей фазе терапии муж-
чине временно разрешается сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из соб-
ственных потребностей и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет этого и уве-
рен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические
фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда муж достиг оргазма, он обеспечивает
оргазм и жене способами, которые были отработаны ранее.

При лечении преждевременной эякуляции используются два основных приема сексотера-
пии: «сжатия» (описан выше) и «стоп - старт», который заключается в следующем. Супруги
проводят предварительные ласки, пока у мужа не возникнет эрекция. После этого он ложится на
спину, закрывает глаза и расслабляется, а жена мастурбирует его. Почувствовав приближение
оргазма, муж останавливает жену, дожидается ослабления позыва к эякуляции и повторяет про-
цедуру 4 раза; в последний раз он эякулирует. После двух успешных попыток супруги повторяют
упражнение с использованием вазелина для усиления приятных ощущений и возбуждения. Пос-
ле 3-4 успешных попыток с вазелином упражнение совершается в процессе коитуса. Женщина
занимает положение сверху, мужчина направляет ее движения руками, трижды останавливая
при приближении оргазма; на 4-й раз он совершает коитальные движения и эякулирует. Затем
проводятся 3-4 упражнения в этой позиции с активными фрикциями мужчины и его остановками
перед эякуляцией. По мере успешного овладения мужчиной самоконтролем пара может перейти
к выполнению упражнения в позиции «на боку» и наконец - в положении «мужчина сверху».

В случае замедленной эякуляции затягивание полового акта может быть связано с жено-
ненавистничеством, в основе которого лежит страх зависимости. Необходимо вызвать конф-
ронтацию мужчины с его враждебными чувствами, помочь ему признать их и принять без
чувства вины. Мужчина, неуверенный в своей способности удовлетворить женщину, нередко
использует в качестве защиты излишнюю заботу о своей партнерше.

В упражнении «стоп - старт» мужчине предлагается роль «получателя удовольствий», что
может обострить у него страх отвержения и/или чувство вины за свой эгоизм. Проработка этих
чувств и стоящих за ними половых установок способствует эффективности лечения, однако у
мужчины может появиться защитная реакция на улучшение функции, если преждевременная
эякуляция была единственным способом бегства от доминирующей, напоминающей мать,
женщины. Учитываются также реакции сопротивления у жены, которой может не понравиться
роль «гейши» или которая при улучшении сексуальных функций у мужа вынуждена отказаться
от роли жертвы, не может контролировать его поведение и опасается, что он уйдет к более
привлекательной женщине.

Психодинамическая, групповая
и биологическая терапия

Психодинамическая терапия проводится обычно в ходе парной секс-терапии и зак-
лючается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров. Важно уже то, что от-
крытое обсуждение облегчает искреннее общение между супругами. Анализируются как спон-

танные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время.
Выявляются и прорабатываются такие защитные механизмы, как чувства вины и стыда за
сексуальное удовольствие, враждебность или амбивалентность по отношению к противопо-
ложному полу. Страх отвержения, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательно-
сти и некомпетентности, неполноценности, страх генитальной травмы, латентные гомосексу-
альные и садомазохистские влечения; могут быть выявлены связи сексуальных дисфункций с
онанофобией, мизофобией, интимофобией и т. д.

Психодинамические подходы применяются в основном в комплексе с другими методами
психотерапии:

а) для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скрытых супру-
жеских конфликтов;

б) для учета связи симптомов с глубинными психологическими проблемами, сексуаль-
ными невротическими реакциями детства и культуральными влияниями;

в) для анализа реакций пациентов и их сексуальных партнеров во время проведения
терапии.

При этом разделяют сопротивление пациентов процессу терапии и ее результатам, учи-
тывают неосознанный страх перед генитальным увечьем, недоверие и враждебность к друго-
му полу, страх и чувство вины в связи с сексуальным удовольствием, интимофобию. Нередко
сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцес-
та, кастрации (в том числе «вагина дентата» - «зубастое влагалище»), гомосексуальности,
своей половой неполноценности, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию.

У депрессивных и паранойяльных пациентов сексуальные дисфункции прочно связаны с
личностной психопатологией, их половое поведение носит болезненный и антиэротический
характер, а защитные реакции (в том числе сопротивление терапии) крайне инертны. Таким
пациентам показана интенсивная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию
эмоциональной и коммуникативной сферы.

Групповая терапия применяется при лечении сексуальных дисфункций с целью кор-
рекции нарушений межличностных отношений, а также для устранения чувств уникальности
страданий, неуверенности в излечении и одиночества. Предпочтительнее включение пациен-
та в гетерогенную группу больных неврозами, ориентированную на осознание общих патоге-
нетических механизмов психогений, в том числе сексуальных дисфункций. Группа использу-
ется как терапевтическое зеркало, поддержка и образец, она представляет возможность для
личностного роста - в частности, в коммуникативной сфере. В результате внимание больного
переключается с ожидания сексуальной неудачи на установление доверительных интимных
отношений. Стремление пациента к достижению сексуального «результата» заменяется на
наслаждение эротическими играми и собственной половой ролью.

Эффективными являются также группы дисфункциональных супружеских пар с учетом
следующих противопоказаний: один из партнеров не желает сотрудничать, больной страдает
тяжелой депрессией или психотическим расстройством, имеется сильное отвращение к де-
тальному аудиовизуальному материалу или выраженный страх перед группой.

Биологическая терапия включает фармакотерапию, использование механических
приспособлений и хирургическое лечение.

Фармакотерапия проводится в первую очередь для купирования страха и напряжения
(гваякуран, диазепам) и смягчения вторичной депрессии (протиаден). При необходимости
проводится лечение диабета и других соматических заболеваний Применение фармакотера-
пии нередко связано с плацебо-эффектом и включается в косвенную психотерапию.

Фармакотерапия при отсутствии эрекции включает андрогены (тестостерон, аговирин)
анаболики (стенолон, демалон), транквилизаторы (гваякуран, мепробамат, рудотель), а также
афродизиаки - средства, повышающие потенцию: виагру, иохимбин в комбинации со стрих-
нином, эфедрином или кофеином и бромистым натрием; делают интракавернозные (в тело
пениса) инъекции папаверина. Медикаментозное лечение преждевременной эякуляции на-
правлено обычно на снижение общей возбудимости. С этой целью назначают транквилизато-
ры (мепробамат, гваякуран), седатики (белласпон, калаброн, гистепс). Непосредственно пе-
ред половым актом назначают сонапакс или минитиксен, местно - на область уздечки - цин-
хокаиновую мазь. При некоторых вариантах преждевременной эякуляции (синдром парацен-
тральных долек головного мозга) применяют хлорэтиловые блокады ромбовидной зоны в
пояснично-крестцовой области.

При ретардированной эякуляции проводят общеукрепляющее лечение и физиотерапию.
При тотальной анэякуляции рекомендуется тренировка эякуляторного рефлекса с помощью виб-
ратора. При отсутствии эрекции используют вакуум-эректор, фаллопротектор и фаллоимитатор.

Хирургическое лечение включает протезирование полового члена, подрезание уздечки,
реваскуляризацию, у женщин - вагинопластику.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение)

С. выглядела очень подавленной и растерянной, когда обратилась ко мне за помощью.
Она собиралась разводиться с мужем, так как испытывала к нему сексуальное отвращение. В
то же время у нее сохранялась эмоциональная привязанность к мужу, которая удерживала ее
от подачи заявления о разводе. Последней надеждой для С. был гипноз. Она просила меня
внушить ей влечение к мужу или хотя бы терпимое отношение к близости с ним.

Из беседы с С. выяснилось, что она страдает аноргазмией, поэтому физическая близость
лишь «раздразнивает» ее, оставляя неудовлетворенной и раздраженной. Это раздражение и
направляется потом против мужа. В последнее время оно стало «включаться» заранее, как
только наступает время ложиться в постель, предвосхищая события и как бы охраняя ее от
неприятных ощущений, но в то же время обостряя супружеский конфликт.

С. вначале отрицала, что испытывала когда-либо оргазм, даже во время мастурбации,
отрицала и само занятие мастурбацией. Однако, как выяснилось, С. после прочтения «Масте-
ра и Маргариты» М. Булгакова в 13-14 лет часто видела одно и то же сновидение. Оно было
как бы ожившим эпизодом из романа.

«Маргарита наклонила щетку щетиной вперед, так что хвост ее поднялся кверху, и, очень
замедляя ход, пошла к самой земле. И это скольжение, как на воздушных салазках, вниз
принесло ей наибольшее наслаждение. Земля поднялась к ней, и в бесформенной до этого
черной гуще ее обозначились ее тайны и прелести во время лунной ночи. Земля шла к ней, и
Маргариту уже обдавало запахом зеленеющих лесов. Маргарита летела над самыми туманами
росистого луга, потом над прудом. Под Маргаритой хором пели лягушки, и где-то вдали, поче-
му-то очень волнуя сердце, шумел поезд. Маргарита вскоре увидела его. Он полз медленно,
как гусеница, сыпя в воздух искры. Обогнав его, Маргарита пошла еще над одним водным
зеркалом, в котором проплыла под ногами вторая луна, еще более снизилась и пошла, чуть-
чуть не задевая ногами верхушки громадных сосен.

Тяжкий шум вспарываемого воздуха послышался сзади и стал настигать Маргариту. По-
степенно к этому шуму чего-то летящего, как снаряд, присоединился слышимый на много
верст женский хохот. Маргарита обернулась...»

Во время сеанса гипноза с внушенным сноговорением я «перенес» ее в возраст 12 лет.
С. чувствовала себя лежащей в своей постели перед сном и испытывающей половое жела-
ние. Прошло несколько минут, как вдруг она свела ноги, зашевелилась, покраснела, тяжело
задышала, стала постанывать. На мой вопрос, что происходит, Света затаила дыхание, по-
том стала посапывать, как ребенок, притворяющийся спящим. Дальше последовал следую-
щий диалог.

- Кто я?

- Папа.

- Я Геннадий Владимирович, твой врач. Ты доверяешь мне и можешь рассказать все.
Тебе сейчас 12 лет, ты лежишь в своей постели и испытываешь какие-то сильные чувства.
Какие?

- Я испугалась папу.

- А перед этим?

- Было очень приятно и стыдно.

- Ты можешь рассказать мне все, это поможет тебе.

И спящая С. начала рассказывать. Оказалось, что она в этом возрасте мастурбировала,
зажав между ног скрученное в трубку одеяло, и очень испугалась, когда в момент оргазма ее
застал «на месте преступления» отец. Сильные чувства страха и стыда не только «сломали ей
кайф», но и надолго затормозили половое возбуждение. И теперь, во время предварительных
ласк С. отводила руку мужа, когда он «заходил слишком далеко», не участвовала активно в
самом сношении - откуда же было возникнуть оргазму?

Но имевшийся детский опыт давал надежду. Надо было только отделить пережитый тогда
оргазм от тормозящих чувств страха и стыда.

Видимо, в повторяющемся сновидении пациентки половая (сексуальная!) щетка Марга-
риты заменяла спящей С. свернутое одеяло, точнее - фаллос, а окончание эпизода ассоции-
ровалось со смесью пережитого оргазма («улёта») и испуга. Когда это ее сновидение было
воспроизведено в гипнозе, С. вновь пережила пьянящее ощущение полета, напряжение, слад-
кое предчувствие внизу живота, горячую наполненность между ног и вдруг - пустоту, холод,
страх...

На этом диагностическую стадию лечения - гипноанализ можно было считать завершен-
ной. Началось собственно лечение. Оно состояла из трех этапов. Вначале я во время сеанса
оставил С. наедине со свернутым одеялом, внушив ей, что ей снова 12 лет и никто не помеша-
ет ей полностью насладиться оргазмом. Так в гипнозе С. вновь испытала чувство, которого,
как ей казалось наяву, она была лишена.

Затем С. испытала оргазм во время ночного сна, предварительно положив между ногами
свернутое одеяло. Снилась ей на этот раз не Маргарита, а ее детская «любовь с одеялом»,
оживленная в гипнозе. В соответствии с внушением на этот раз утром С. вспомнила свой сон.
На сеанс она пришла радостно возбужденная, шутила, в глазах ее светилась надежда, голос
стал более грудным, уверенным.

С этого сеанса С. ушла с внушением, что испытает влечение к мужу: «Близость обнажен-
ного мужского тела тебе приятна... Ты ложишься на его ногу, зажимаешь ее своими бедрами,
как в детстве одеяло... Мужская нога волнует тебя еще больше, чем свернутое одеяло...» - и
т.д.

Есть техника секса на боку, когда мужчина, введя член во влагалище, к тому же просовы-
вает свою ногу между ног партнерши. Это и было то положение, в котором С. впервые испы-
тала полноту счастья с мужем.

Тесты

1. Какими из следующих утверждений может быть описана теория сексуального развития ре-
бейка З.Фрейда:

А. она постулирует, что сексуальность появляется в раннем детском возрасте

Б. она связывает неврозы с нарушениями психосексуального развития

В. она описывает самую раннюю сексуальную активность как сосредоточенную в зоне

губ, рта, языка

Г. она предполагает, что в норме мастурбация появляется во время латентного периода.

2. Психогенная импотенция предполагает следующее, кроме: