АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества СD4лимфоцитов в крови и реверсий кожных туберкулиновых реакций. Для лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции в 1997 г. в практику был внедрен перспективный метод, называемый «три-терапия», то есть комбинация из трех препаратов: криксиван, ретровир и эпивар. Криксиван (индинавир) - мощный ингибитор протеазы, подавляющий ВИЧ, появление которого в 1995 г. стало прорывом в медицине, так как в принципе изменило стратегию лечения СПИДа. Криксиван вызывает снижение концентрации вируса в крови и значительное восстановление иммунной системы посредством максимального подавления репликации (воспроизводства вируса). Криксикан назначают по 800 мг каждые 8 ч, всего 2,4 г/сут, лечение начинают при количестве лимфоцитов СD4 менее 300 клеток в 1 мкл, переносимость препарата хорошая. Криксиван применяют как основу комбинированной терапии в сочетании с ретровиром (синоним - азидотимидин, зидовудин) и эпиваром (синоним - ЗТС, ламивудин) - антиретровирусными средствами, ингибиторами обратной транскриптазы, которые, проникая в инфицированную ВИЧклетку, блокируют синтез провирусной ДНК, замещая натуральные нуклеозиды во время ее синтеза. Следует указать, что при развитии устойчивости ВИЧ к азидотимидину его можно заменить диданозином или ставудином. В результате применения «три-терапии» (криксиван, ретровир, эпивар) при СПИДе выявлено снижение смертности на 30 - 40%, стойкое снижение концентрации ВИЧ1 в крови, улучшение иммунной функции с увеличением числа СD4+ Т-лимфоцитов в пределах 100 - 500 клеток в 1 мм³ и уменьшение вероятности прогрессирования болезни. Стоимость «три-терапии» высокая - более 1000 долларов ежемесячно, но она продлевает жизнь больных и резко снижает потенциальную опасность для окружающих. Увеличение количества антиретровирусных препаратов предусматривает и другие схемы лечения с различным сочетанием этих лекарственных средств. Применение антиретровирусной терапии у больных туберкулезом зависит от состояния иммунного статуса пациента. Если уровень CD4лимфоцитов выше 350 клеток в 1 мкл крови, терапию сочетанного процесса необходимо начать с противотуберкулезного лечения и 1 раз в 3 мес проводить мониторинг числа лимфоцитов. Антиретровирусную терапию подключают на основании общих показаний. При уровне CD4лимфоцитов от 200 до 350 клеток - лечение начинают с противотуберкулезной терапии, а противовирусное лечение присоединяют через 2 мес, когда заметна положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса. При уровне CD4лимфоцитов менее 200 клеток - лечение сочетанной патологии также начинают с терапии туберкулеза, но антиретровирусные препараты подключают как можно быстрее при условии хорошей переносимости противотуберкулезных средств. Мониторинг числа лимфоцитов осуществляется через месяц от начала терапии и далее 1 раз в 3 мес. При нормальном иммунном статусе противовирусные препараты не назначают, мониторинг СD4лимфоцитов осуществляется 1 раз в 6 мес [4, 35, 39].

Общепринятая схема лечения туберкулеза включает два этапа. На 1м этапе - ста-ционарное лечение с применением 4 препаратов (изониазид по 0,6 - 0,9 г, рифампицин по 450 - 600 мг, пиразинамид по 0,25 x 2 - 3 раза в день, этамбутол по 800 - 1200 мг в день) в течение 4 - 6 мес, а затем на 2м этапе - амбулаторное лечение 2 препаратами (изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол) еще 4 - 6 мес. У ВИЧ-инфицированных интенсивная противотуберкулезная терапия обычно дает хороший эффект. Однако традиционная терапия туберкулеза легких у больных в терминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекционных осложнений СПИДа (чаще от пневмоцистной пневмонии). Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали, что, несмотря на иммуносупрессию больные ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, подчиняющиеся режиму стандартных схем лечения, включая изониазид и рифампицин, имеют быструю стерилизацию мокроты, рентгенологическое и клиническое улучшение и довольно низкий риск рецидива. Хотя рецидивы туберкулеза после лечения у ВИЧ-инфицированных лиц все же наступают в 10 раз чаще, чем у неинфицированных, они в основном связаны с лекарственной непереносимостью. В рекомендациях делается акцент на рифампицинсодержащие режимы, так как при их использовании процент излечения больных выше, смертельный исход и рецидивы наступают реже. На фоне совместной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии может возникнуть так называемое парадоксальное ухудшение, которое объясняют восстановлением иммунного ответа на туберкулезную инфекцию. Проявляется это ухудшение лихорадкой, лимфаденопатией, новыми легочными инфильтратами и/или плевральной экссудацией и длится в среднем 2 мес. Одновременное назначение противотуберкулезной и антиретровирусной терапии требует учитывать совместимость этих препаратов. Не рекомендуют сочетать прием рифампицина и ингибиторов протеазы ВИЧ, а также ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (кроме ифавиренца). Рифампицин индуцирует выработку цитохрома-450 в печени и таким образом ускоряет метаболизм ингибиторов протеазы [6, 37]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. Побочные реакции у ВИЧ-инфицированных чаще, чем у ВИЧ-отрицательных наблюдаются в 1й и 2й месяцы лечения: кожная сыпь, которой нередко предшествует лихорадка, симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта и печени. Возможны, хотя и редко, тяжелые побочные реакции с летальностью: эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. На рифампицин может быть анафилактический шок и тромбоцитопения. Изониазид и рифампицин оказывают более выраженное гепато и гематоксическое действие. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина. Наиболее тяжелые побочные реакции у данной категории больных отмечены при назначении режимов, включающих лечение тиацетазоном [36].

Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ к противотуберкулезным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приема препаратов больными. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные от симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся от туберкулеза. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии [26, 39].

Большая частота летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связана с безуспешностью противотуберкулезной терапии, а объясняется развитием других ВИЧассоциированных состояний (септицемия, диарейный синдром, пневмония, анемия, саркома Капоши, криптококковый менингит) [39].

type: dkli00214

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 928 | Нарушение авторских прав