АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕЧЕНОЧНОЛЕГОЧНЫЙ СИНДРОМ

При хронической патологии печени у больных нередко отмечается умеренная гипоксемия. В случае тяжелой гипоксемии (PaO₂ <60 мм рт.ст.) при отсутствии конкурирующей патологии сердца и легких следует заподозрить развитие у больного печеночно-легочного синдрома (ПЛС) [17]. Более точно характеризует расстройства газообмена у печеночных больных показатель (Aa)PO₂. Для ПЛС характерна триада признаков: тяжелое заболевание печени, нарушения оксигенации крови, внутрилегочная вазодилатация [18]. Синдром развивается у больных циррозом печени и другими заболеваниями, такими, как хронический активный гепатит, портальная гипертензия, дефицит альфа₁антитрипсина, синдромом БаддаКиари и др. В настоящее время интерес к этому синдрому возрос в связи с тем, что он стал чаще диагностироваться, имеет тяжелое течение и плохо поддается консервативному лечению. Обнадеживающие результаты были получены лишь у больных после трансплантации печени. Основной патологической находкой при этом синдроме является выраженная внутрилегочная вазодилатация на уровне газообменной зоны, открытие артериовенозных шунтов при отсутствии других изменений легочной паренхимы. Инъекция радиактивного криптона в сосуды селезенки выявила существование порто-легочных анастомозов.

Патогенез этих нарушений до конца не ясен. Предполагается, в основе их развития лежат нарушения метаболизма, продукции или инактивации вазодилатирующих веществ, например, таких, как глюкагон или простациклин, эндотелин1 или ФНОальфа. Большого внимания заслуживает роль окиси азота (NO) в патогенезе печеночно-легочного синдрома. Окись азота представляет собой бесцветный газ, способный быстро (не нуждаясь в рецепторах) диффундировать через мембрану синтезирующих его клеток и «клетокмишеней». Одной из важных мишеней для NO является внутриклеточная гуанилатциклаза. Активация этого энзима сопровождается образованием циклического гуанозинмонофосфата, под влиянием которого происходит релаксация гладкомышечных волокон сосудистой стенки. Постоянная индукция синтаз окиси азота (NOS), повидимому, играет ключевую роль в генезе гиперкинетического типа кровообращения при ПЛС. Предполагается, что повышенная секреция окиси азота происходит под влиянием провоспалительных цитокинов и опосредуется двумя изоформами NOS: «эндотелиальной» синтазой (eNOS или III тип NOS) в эпителии сосудов и «индуцированной» синтазой (iNOS или II тип NOS) в эпителии бронхов. Действительно, у больных циррозом печени было отмечено повышенное содержание NO в выдыхаемом воздухе, которое уменьшалось при введении блокаторов гуанилатциклазы или после трансплантации печени. Концентрация NO в выдыхаемом воздухе тесно коррелирует со стадией цирроза печени по ChildPugh (ЧайлдПью), уровнями ЩФ, билирубина, АСТ, АЛТ и альбумина сыворотки крови, что свидетельствует о том, что образование NO в легочной ткани запускается факторами, в норме инактивируемыми в печени [19].

При развитии ПЛС у больных отмечается цианоз, «барабанные палочки», одышка, платипноэ.

Обращают на себя внимание признаки хронического поражения печени, такие как портальная гипертензия, «сосудистые звездочки». Чем тяжелее цирроз печени (печеночная недостаточность), тем больше выражены явления ПЛС у больного. Редкими проявлениями ПЛС могут быть кровохаркание и парадоксальные эмболии. Возможно сочетание ПЛС с другой патологией легких, в частности ХОБЛ, БА.

Диагностика ПЛС основывается на следующих критериях: наличие хронического заболевания печени; неизмененная рентгенограмма грудной клетки; нарушения газообмена, в частности повышение (Аа)РO₂ (более 15 мм рт.ст.) с развитием или без гипоксемии (РаO₂ менее 80 мм рт.ст.); положительные результаты контрастной эхокардиографии или перфузионного сканирования легких. У больных могут отмечаться снижение DL_CO и ортодеоксия (снижение РаO₂ в положении сидя), гиперкинетический тип кровообращения (высокий сердечный выброс, низкое артериальное давление), нормальное давление в легочной артерии.

Двухмерная контрастная эхокардиография основана на том, что при достаточно быстром введении контрастной жидкости в полость сердца образуются микропузырьки, которые очень хорошо видны на эхокардиограмме. Если после введения контрастной жидкости в правый желудочек микропузырьки определяются не только в нем, но проникают и в полость левого желудочка, то наличие шунта является доказанным. Время появления пузырьков в левом желудочке позволяет отличить внутрисердечный шунт от легочного. В последнем случае они появляются в левом желудочке не сразу, а через 3 - 6 сокращений сердца. Если использовать контрастную эхокардиографию в качестве «золотого стандарта» в диагностике ПЛС, то частота его развития у больных хроническими заболеваниями печени достигает 20% [20]. У больных с положительным эхокардиографическим тестом, но без выраженных нарушений газообмена диагностируют неполный (forme fruste) ПЛС.

Другим методом диагностики внутрилегочного шунта является радиоизотопное сканирование внутренних органов после внутривенного введения макроагрегатов альбумина диаметром 50 - 100 мкм, меченных технецием-99m, которые в норме застревают в сосудах малого круга и в другие органы не проникают. Системная гипотензия, нормальные или низкие значения давления в легочной артерии (Рра), низкое легочное сосудистое сопротивление (PVR <1,5 мм рт.ст./лxмин), необычно высокий сердечный выброс, сниженная реактивность легочных сосудов являются гемодинамическими признаками ПЛС.

Известно, что метод длительного введения в венозную систему шести инородных инертных газов позволяет оценить степень вентиляционноперфузионных нарушений при различной патологии. Было показано, что в начальных стадиях ПЛС значительная часть крови поступает к легочным единицам с низким вентиляционноперфузионным отношением (нормальная вентиляция при избытке перфузии), а в более поздних стадиях основным механизмом развития гипоксемии является легочный шунт (от 20 до 70% СВ). Подтвердить наличие шунта помогает проба с дыханием 100% кислородом. Если в условиях гипероксии показатель РаO₂ не растет выше 300 мм рт.ст., то основным механизмом развития гипоксемии считается внутрилегочный шунт. Важно отметить, что исследования, проведенные в условиях гипоксии, подтвердили снижение вазоконстрикторного тонуса легочных сосудов [21]. По мере усугубления печеночной недостаточности у больных отмечено нарастание системной и легочной вазодилатации, уменьшение эффекта гипоксической вазоконстрикции (рефлекс Euler - Liljestrand), усугубление степени вентиляционноперфузионных нарушений, вплоть до развития функционального шунтирования крови. Возможными механизмами гипоксемии при ПЛС считается нарушение «радиальной диффузии», т.е. движения газов от стенки капилляра к его центру, а также ускорение движения эритроцитов по оси расширенных капилляров в условиях гиперкинетического типа кровообращения [22].

Развитие ПЛС считается одним из отрицательных прогностических факторов у больных циррозом печени. У больных без пересадки печени средняя продолжительность жизни составила 41 мес со дня постановки диагноза. В лечении этого синдрома пытались использовать различные лекарственные средства, однако без должного эффекта. С целью поддержания вазоконстрикторного тонуса легочных сосудов применялись альмитрин, циклофосфамид, индометацин, длительная кислородотерапия, метиленовый синий, пропранолол, простагландин, соматостатин. Другие подходы, такие, как эмболизация легочных сосудов (артериовенозных шунтов), портальная декомпрессия, плазмаферез, также не доказали своей эффективности. Единственный обнадеживающий метод лечения связан с проведением ортотопической трансплантации печени [23]. В этом случае молодой возраст больных, а также значительный прирост PaO₂ при дыхании 100% кислородом и умеренная (>50 мм рт.ст.) гипоксемия являются предикторами хорошего прогноза после пересадки печени.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 810 | Нарушение авторских прав