 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХТЭЛГВсе пациенты с подозрением на ХТЭЛГ должны проходить детальное обследование с целью возможности применения хирургического вмешательства. Необходимо тщательно оценивать индивидуальные особенности гемодинамических показателей каждого конкретного пациента. После тромбартериоэктомии легочное сосудистое сопротивление в большинстве случаев снижается до 300 дин/с/см<sup>5</sup>, тогда как до оперативного вмешательства оно колеблется в диапазоне от 700 до 1100 дин/с/см<sup>5 </sup>[22 - 30]. Такая степень легочной гипертонии характеризуется значительной одышкой в покое, существенно усиливающейся при физической нагрузке, и в отсутствии хирургического лечения имеет плохой прогноз [37, 47]. Для пациентов с менее серьезной легочной гипертонией операционная тактика рассматривается в индивидуальном порядке. Обычно к этой категории относят пациентов с хронической тромбоэмболией, локализующейся в одной из главных ветвей легочной артерии, ведущих активный образ жизни. Необходимость оперативного вмешательства диктуется стремлением улучшить легочную вентиляцию зон, блокированных тромбозом. Хирургическое лечение также иногда применяется у пациентов с нормальными показателями легочной гемодинамики или умеренной легочной гипертонией в покое, но документально зафиксированным повышеним этих показателей при нагрузке. У таких больных при отсутствии хирургического вмешательства высока вероятность прогрессирования со временем легочной гипертензии. Абсолютным показанием для тромбэндартериоэктомии является наличие доступного хронического тромба, подтвержденного данными ангиопульмонографии и легочной ангиоскопии. Современные хирургические методики позволяют удалить организованный тромб из главных и долевых ветвей, вплоть до сегментарных отделов легочных артерий. Извлечение тромбов из сегментальных сосудов требует большего хирургического опыта. В любом случае точная диагностика заболевания и локализации тромбов является необходимым условием для успешной операции. Увеличение легочного сосудистого сопротивления, связанное с хронической тромбоэмболической болезнью, возникает не только в связи с центральным тромбозом, но и с обструкцией дистальных сосудов и развивающейся вследствии этого артериопатией. Тромбэндартериоэктомия из легочной артерии незначительно снижает легочное сосудистое сопротивление, которое является лишь одним из множества компонентов, составляющих хроническую тромбоэмболическую болезнь. Поэтому задача предоперационного обследования пациентов заключается в попытке разграничения проксимального и дистального компонентов легочного сосудистого сопротивления. У пациентов с преобладающим повреждением дистальных отделов легочного сосудистого русла эндартериоэктомия из проксимальных отделов существенно не влияет на уровень легочного сосудистого сопротивления. У пациентов с серьезной легочной гипертонией и дисфункцией правого желудочка такой результат связан с высоким риском развития гемодинамической нестабильности и высокой смертности в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время существуют несколько методов для разграничения пре и постобструкционных компонентов легочного сосудистого сопротивления. Техника преграды легочной артерии позволяет оценить показатель преобструкционного легочного сосудистого сопротивления, который более чем в 60% случаев имеет высокую корреляцию с существенной легочной гипертонией в послеоперационном периоде [46]. Важным аспектом для выбора кандидатов на оперативное лечение является наличие у пациентов с ХТЭЛГ сопутствующей патологии, которая может существенно влиять на риск смертности во время операции. Такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, паренхиматозные заболевания легких, почечная и печеночная недостаточность, а также состояния, сопровождающиеся синдромом гиперкоагуляции, могут драматично ухудшать течение послеоперационного процесса. В то же время разрешение легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем легочной тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ часто улучшает функцию печени и почек. У пациентов с коронарной болезнью и клапанными пороками сердца проведение аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов возможно во время тромбартериоэктомии [80]. Следовательно, наличие серьезной сопутствующей патологии не всегда является абсолютным противопоказанием для хирургического вмешательства при ХТЭЛГ, хотя и сопряжено с определенным риском. Исключение, пожалуй, составляет лишь наличие тяжелой паренхиматозной и хронической обструктивной болезни легких. В послеоперационном периоде эта категория пациентов часто нуждается в длительной вентиляционной поддержке, что практически нивелирует эффект от проведенной тромбэндартериоэктомии. Исследования последних лет показывают, что дооперационный уровень легочной гипертензии тесно коррелирует с послеоперационной смертностью пациентов. Исходный уровень легочного сосудистого сопротивления выше 1100 дин/с/см<sup>5 </sup>и среднего давления в легочной артерии 50 мм рт.ст. являются предикторами высокой интраоперационной смертности [24]. У пациентов с ХТЭЛГ исходный уровень легочного сосудистого сопротивления более 1000 дин/с/см<sup>5</sup> ассоциируется с высокой послеоперационной смертностью (в 10,1% случаев по сравнению с 1,3% у пациентов с более низким исходным легочным сосудистым сопротивлением [20]). Указанные результаты обосновывают целесообразность использования вазодилатационной терапии в предоперационном периоде у пациентов с ХТЭЛГ [29]. Легочная тромбэндартериоэктомия Успех хирургического вмешательства зависит от возможности удаления организованного тромба, а не эмболэктомии. Хронические тромбоэмболы часто подвергаются фиброзу и плотно спаяны с сосудистой стенкой. Истинная эндартериоэктомия подразумевает под собой извлечение тромба с удалением интимы сосуда для восстановления адекватного кровотока. Однако слишком глубокое внедрение в стенку артерии влечет за собой опасность перфорации сосуда [20]. Поскольку пациенты с выраженной хронической тромбоэмболической болезнью имеют, как правило, двустороннее поражение, операции выполняют посредством медиальной стернотомии, которая позволяет обеспечить доступ к магистральным сосудам обоих легких. Кроме того, этот подход оптимален в случае необходимости проведения манипуляций на коронарных артериях и клапанном аппарате сердца. Из 1190 пациентов, подвергшихся тромбэндартериоэктомии в Медицинском центре СанДиего, у 90 (7,6%) потребовалось проведение совместного вмешательства по поводу закрытия овального отверстия, 83 пациентам во время проведения тромбэндартериоэктомии было проведено аортокоронарное шунтирование, 3 - протезирование трикуспидального клапана, 2 - митрального и 2 - аортального. Операция проводится в условиях периодического включения исскуственного кровообращения и вентиляции легких, что, безусловно, является гарантией оптимальных условий для бескровных манипуляций на интиме легочных сосудов. Периоды исскуственного кровообращения ограничены 20 мин и могут начинаться только после полного восстановления нормального напряжения кислорода в смешанной венозной крови. За последние несколько лет появились несколько модификаций хирургического подхода, которые способны снизить интраоперационный риск смертности и улучшить легочную гемодинамику после вмешательства. Использование во время операции видеосопровождаемой ангиоскопии улучшает визуализацию диастальных легочных артерий. Избирательная мозговая перфузия в течение периода искусственного кровообращения снижает риск неврологических осложнений. В послеоперационном периоде возможны осложнения, встречающиеся при различных видах сердечнолегочной хирургии, такие, как аритмии, нарушения коагуляции, гнойные осложения, нарушения сферы сознания, нозокомиальные пневмонии. У пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, часто возникают две уникальные проблемы, которые неблагоприятно влияют на оксигенацию в послеоперационном периоде: нарушение перфузии легких и спазм легочной артерии. Снижение перфузии легких клинически и биохимически связано с деятельностью нейтрофильного медиатора. Потребность в длительной (более 2 дней) механической вентиляции легких имеется у 1/3 всех пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, что серьезно увеличивает процент их смертности. В типичных случаях начальные изменения наступают через 24 - 72 ч после оперативного вмешательства. Степень повреждения легких очень вариабельна: от умеренной гипоксемии до развития острого фатального геморрагического поражения. Специфика такого рода повреждений заключается в ограничении их областями, в которых проводилась эндартериоэктомия. В этих же самых областях легкого у большинства пациентов происходит перераспределение артериального кровотока, которое увеличивает степень транспульмонального шунтирования крови и гипоксемии. Эффективность применения больших доз кортикостероидов оказалась сомнительной, поскольку некоторое улучшение вентиляционноперфузионного отношения было кратковременным. Ингаляции оксида азота значительно улучшали газообмен, однако этот эффект был кратковременным и не замедлял прогрессирование болезни. В чрезвычайных ситуациях ИВЛ может использоваться для поддержания адекватной оксигенации. Отдаленные гемодинамические результаты тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ благоприятны. С восстановлением тока крови к ранее затромбированным участкам легких происходит улучшение функции правого желудочка, возрастание сердечного выброса и снижение давления в легочной артерии. Вышеперечисленные гемодинамические эффекты были получены в работах нескольких независимых групп ученых в 1997 г. и сохранялись в течение года после эндартериоэктомии, сопровождаясь улучшением функциональных показателей, газообмена и качества жизни пациентов [20, 23, 25 - 29]. Однако не у всех больных с ХТЭЛГ после эндартериоэктомии отмечается положительная динамика сердечнолегочного паттерна. Приблизительно у 10 - 15% пациентов легочное сосудистое сопротивление остается повышенным более чем до 500 дин/с/см<sup>5</sup>. А у 2/3 пациентов оперативное вмешательство не приносит ожидаемых результатов, что, по всей вероятности, объясняется наличием дистальной васкулопатии. Удаление тромбоэмболов из проксимальных отделов легочных сосудов не влияет на степень легочной гипертензии и сердечной функции. Эта категория пациентов имеет определенные особенности и трудности в течении постоперационного процесса. Нестабильность гемодинамики и высокий уровень легочной гипертензии после оперативного вмешательства зависят главным образом от уровня постнагрузки на правый желудочек, а также от физиологических последствий условий искусственного кровообращения: гипотермии, метаболического ацидоза и гипоксемии. Решение вышеуказанных проблем должно сводиться к минимизации системного потребления кислорода, оптимизации преднагрузки на правый желудочек, обеспечению адекватной инотропной поддержки при системной гипотензии, а также применению средств, улучшающих перфузию миокарда. Попытки уменьшения постнагрузки у этих пациентов посредством фармакотерапии часто неэффективны, так как уровень легочного сосудистого сопротивлелия достаточно высок и имеется риск резкого снижения системного сосудистого сопротивления. Особый интерес представляют данные, демонстрирующие преимущества применения ингаляционного оксида азота, который является селективным легочным вазодилататором и имеет минимальное влияние на системное сосудистое давление. Несомненный положительный эффект на давление в легочной артерии оказывает длительная вазодилатационная терапия эпопростенолом или антагонистами эндотелиновых рецепторов. Начиная с 1970 г. во всем мире было произведено более 2500 легочных тромбэндартериоэктомий, причем 1700 из них были выполнены на базе Медицинского центра СанДиего. Процент смертности при таких оперативных вмешательствах с 1996 г. колеблется от 4,4% до 24% [20, 24 - 29]. Факторы, определяющие риск интраоперационной смертности, до конца не определены. Хотя несомненно, что такие факторы, как IV функциональный класс по NYHA, возраст старшее 70 лет, высокий исходный уровень легочного сосудистого сопротивления, наличие правожелудочковой дисфункции, коррелирующей с высоким давлением в правом предсердии, ожирение и длительный анамнез легочной гипертензии, влияют на постоперационную выживаемость пациентов [20, 24]. Перечислим наиболее частые причины смерти после легочной тромбэндартериоэктомии: остановка сердца, полиорганная недостаточность, кровотечение из медиастинальных сосудов, массивное легочное кровотечение, сепсис [24, 26 - 29]. Серьезное реперфузионное повреждение легких, высокая легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка вносят наиболее существенный вклад в интраоперационную смертность в большом ряде наблюдений [20]. С развитием программы легочной тромбэндартериоэктомии в Медицинском центре СанДиего начиная с 1970 г. отмечается стойкое снижение смертности у пациентов с ХТЭЛГ. У первых 200 пациентов, оперированных в период с 1970 по 1990 г., показатель смертности составлял 17%. В группе из 500 пациентов с ХТЭЛГ за период с 1994 по 1998 гг. смертность снизилась до 8,8%, а с 1998 по 2002 гг. у такого же количества пациентов - до 4,4% [20]. Наблюдение 532 пациентов с ХТЭЛГ в течение 19 лет после тромбэндартериоэктомии продемонстрировало 6летнюю выживаемость у 75% пациентов. Такие обнадеживающие результаты доказывают эффективность легочной тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ при условии наличия абсолютных показаний для операции и тщательного отбора больных. Огромное значение для достижения положительных результатов при данном виде оперативного вмешательства играют серьезное дооперационное обследование пациентов, наличие определенного хирургического опыта и грамотное ведение в послеоперационном периоде. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Ball KP, Goodwin JF, Harrison CV. Massive thrombotic occlusion of the large pulmonary arteries. Circulation. 1956;14:766-783 2.Owen WR, Thomas WA, Castleman B, Bland EF. Unrecognized emboli to the lungs with subsequent cor pulmonale. N Engl J Med. 1953;249:919-926 3.Hollister LE, Cull VL. The syndrome of chronic thrombosis of the major pulmonary arteries. Am J Med. 1956;21:312-320 4.Carroll D. Chronic obstruction of major pulmonary arteries. Am J Med. 1950;9:175-185 5.Hurwitt ES, Schein CJ, Rifkin H, Lebendiger A. A surgical approach to the problem of chronic pulmonary artery obstruction due to thrombosis or stenosis. Ann Surg. 1958;147:157-165 6. Houk VN, Hufnagel CH, McClenathan JE, Moser KM. Chronic thrombotic obstruction of major pulmonary arteries: report of a case successfully treated by thromboendarterectomy and a review of the literature. Am J Med. 1963;35:269-282 7.Synder WA, Kent DC, Baisch BF. Successful endarterectomy of chronically occluded pulmonary artery: clinical report and physiologic studies. J Thorac Cardiovasc Surg. 1963;45:482-489 8.Castleman B, McNeeley BU, Scannell G. Case records of the Massachusetts General Hospital, Case 32 - 1964. N Engl J Med. 1964;271:40-50 9. Moser KM, Houk VN, Jones RC, Hufnagel CH. Chronic, massive thrombotic obstruction of pulmonary arteries: analysis of four operated cases. Circulation. 1965;32:377-385 10.Nash ES, Shapiro S, Landau A, Barnard CN. Successful thromboembolectomy in long-standing thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax. 1966;23:121-130 11.Moor GF, Sabiston Jr. DC. Embolectomy for chronic pulmonary embolism and pulmonary hypertension: case report and review of the problem. Circulation. 1970;41:701-708 12.Cabrol C, Cabrol A, Acar J, Gandjbakhch I, Guiraudon G, Laughlin L, et al. Surgical correction of chronic postembolic obstructions of the pulmonary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76:620-628 13.Sabiston Jr. DC, Wolfe WG, Oldham Jr. HN, Wechsler AS, Crawford Jr. FA, Jones KW, et al. Surgical management of chronic pulmonary embolism. Ann Surg. 1977;185:699-712 14.Utley JR, Spragg RG, Long WB, Moser KM. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic obstruction: recent surgical experience. Surgery. 1982;92:1096-1102 15.Chitwood WR, Sabiston Jr. DC, Wechsler AS. Surgical treatment of chronic unresolved pulmonary embolism. Clin Chest Med. 1984;5:507-536 16.Daily PO, Dembitsky WP, Peterson KL, Moser KM. Modifications of techniques and early results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;93:221-233 17.Moser KM, Daily PO, Peterson K, Dembitsky W, Vapnek JM, Shure D, et al. Thromboendarterectomy for chronic, major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension: immediate and long-term results in 42 patients. Ann Intern Med. 1987;107:560-565 18.Daily PO, Dembitsky WP, Iversen S. Technique of pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Card Surg. 1989;4:10-24 19.Daily PO, Dembitsky WP, Daily RP. Dissectors for pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1991;51:842-843 20.Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg. 2003;76:1457-1464 21. Zund G, Pretre R, Niederhauser U, Vogt PR, Turina MI. Improved exposure of the pulmonary arteries for thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1998;66:1821-1823 22.Simonneau G, Azarian R, Brenot F, Dartevelle PG, Musset D, Duroux P. Surgical management of unresolved pulmonary embolism: a personal series of 72 patients. Chest. 1995;107:52S-55S 23.Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser I, et al. Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg. 1996;61:1788-1792 24. Hartz RS, Byme JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1996;62:1255-1259 25.Nakajima N, Masuda M, Mogi K. The surgical treatment for chronic pulmonary thromboembolism - our surgical experience and current review of the literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1997;3:15-21 26.Gilbert TB, Gaine SP, Rubin LJ, Sequeira AJ. Short-term outcome and predictors of adverse events following pulmonary thromboendarterectomy. World J Surg. 1998;22:1029-1032 27.Ando M, Okita Y, Tagusari O, Kitamura S, Nakanishi N, Kyotani S. Surgical treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension under profound hypothermia and circulatory arrest in 24 patients. J Card Surg. 1999;14:377-385 28.Rubens F, Wells P, Bencze S, Bourke M. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Can Respir J. 2000;7:49-57 29.D'Armini AM, Cattadori B, Monterosso C, Klersy C, Emmi V, Piovella F, et al. Pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic pulmonary hypertension: hemodynamic characteristics and changes. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;18:696-702 30.Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Kim NH. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24:273-285 31.Dalen JE, Albert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 1975;17:259-270 32.Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A, Jorfeldt L. Pulmonary embolism. One-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation. 1999;99:1325-1330 33.Peterson KL. Acute pulmonary embolism: has its evolution been redefined?. Circulation. 1999;99:1280-1283 34.Wartski M, Collignon M-A. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombotic agents. J Nucl Med. 2000;41:1043-1048 35.Meignan M, Rosso J, Gauthier H, Brunengo F, Claudel S, Sagnard L, et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 2000;160:159-164 36.Ryu JH, Olson EJ, Pellikka PA. Clinical recognition of pulmonary embolism: problem of unrecognized and asymptomatic cases. Mayo Clin Proc. 1998;73:873-879 37.Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest. 1982;81:151-158 38.Fedullo PF, Rubin LJ, Kerr KM, Auger WR, Channick RN. The natural history of acute and chronic thromboembolic disease: the search for the missing link. Eur Resp J. 2000;15:435-437 39.Egermayer P, Peacock AJ. Is pulmonary embolism a common cause of pulmonary hypertension? Limitations of the embolic hypothesis. Eur Resp J. 2000;15:440-448 40.Rich S, Levitsky S, Brundage BH. Pulmonary hypertension from chronic pulmonary thromboembolism. Ann Intern Med. 1988;108:425-434 41.Olman MA, Marsh JJ, Lang IM, Moser KM, Binder BR, Schleef RR. The endogenous fibrinolytic system in chronic large-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 1992;86:1241-1248 42.Auger WR, Permpikul P, Moser KM. Lupus anticoagulant, heparin use, and thrombocytopenia in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a preliminary report. Am J Med. 1995;99:392-396 43.Wolf M, Soyer-Neumann C, Parent F, Eschwege V, Jaillet H, Meyer D, et al. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2000;15:395-399 44.Sompradeekul S, Fedullo PF, Le DT. Congenital and acquired thrombophilias in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. [abstract] Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:A358 45.Moser KM, Bloor CM. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1993;103:685-692 46.Kim H, Yung GL, Marsh JJ, Konopka RG, Pedersen CA, Chiles PG, et al. Pulmonary vascular remodeling distal to pulmonary artery ligation is accompanied by upregulation of endothelin receptors and nitric oxide synthase. Exp Lung Res. 2000;26:287-301 47.Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, Porada A, Wojciak S, Sobkowicz B, et al. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest. 2001;119:818-823 48.Auger WR, Moser KM. Pulmonary flow murmurs: a distinctive physical sign found in chronic pulmonary thromboembolic disease. [abstract] Clin Res. 1989;37:145A 49.Morris TA, Auger WR, Ysrael MZ, Olson LK, Channick RN, Fedullo PF, et al. Parenchymal scarring is associated with restrictive spirometric defects in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1996;110:399-403 50.Steenhuis LH, Groen HJM, Koeter GH, van der Mark THW. Diffusion capacity and haemodynamics in primary and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2000;16:276-281 51.Elliott CG, Colby TV, Hill T, Crapo RO. Pulmonary veno-occlusive disease associated with severe reduction of single-breath carbon monoxide diffusing capacity. Respiration (Herrlisheim). 1988;53:262-266 52.Steen VD, Graham G, Conte C, Owens G, Medsger Jr. TA. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1992;35:765-770 53.Kapitan KS, Buchbinder M, Wagner PD, Moser KM. Mechanisms of hypoxemia in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis. 1989;139:1149-1154 54.Dittrich HC, McCann HA, Blanchard DG. Cardiac structure and function in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Card Imaging. 1994;8:18-27 55. Fedullo PF, Auger WR, Moser KM, Watt CN, Buchbinder M, Peterson KL. Hemodynamic response to exercise in patients with chronic, major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis. 1990;141:A890 56.Lisbona R, Kreisman H, Novales-Diaz J, Derbekyan V. Perfusion lung scanning: differentiation of primary from thromboembolic pulmonary hypertension. AJR Am J Roentgenol. 1985;144:27-30 57.Rich S, Pietra GG, Kieras K, Hart K, Brundage BH. Primary pulmonary hypertension: radiographic and scintigraphic patterns of histologic subtypes. Ann Intern Med. 1986;105:499-502 58.Powe JE, Palevsky HI, McCarthy KE, Alavi A. Pulmonary arterial hypertension: value of perfusion scintigraphy. Radiology. 1987;164:727-730 59.Ryan KL, Fedullo PF, Davis GB, Vasquez TE, Moser KM. Perfusion scan findings understate the severity of angiographic and hemodynamic compromise in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1988;93:1180-1185 60.Bailey CL, Channick RN, Auger WR, Fedullo PF, Kerr KM, Yung GL, et al. “High probability” perfusion lung scans in pulmonary venoocclusive disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1974-1978
document: $pr: version: 01-2007.1 codepage: windows-1251 type: klinrek id: kli16001103 : 10.8. ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФИЛИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ meta: author: fio[ru]: С.И. Овчаренко codes: next: type: dklinrek code: III.V Важность проблемы венозного тромбоза и легочной эмболии в практике врачей многих специальностей не вызывает сомнений. Тромбоз и эмболия возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и являются одними из наиболее грозных для жизни осложнений различных заболеваний. Значимость проблемы также объясняется высокой частотой встречаемости в популяции тромбозов и их осложнений [1 - 3]. По данным отчета рабочей группы Европейского общества кардиологов за 2000 г., ежегодная частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в странах Запада составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения соответственно [4, 5]. Хотя заболевания, связанные с тромбообразованием, были известны за 2000 лет до н.э. и сам термин «тромбоз» (от греч. thrombos - сгусток) введен еще Галеном, впервые четкое представление о тромбозе как внутрисосудистом свертывании крови, ведущем к закупориванию просвета сосуда, было создано Р. Вирховым (1859 г.). В XX столетии частота диагностирования тромбозов резко возросла, что обусловлено как увеличением средней продолжительности жизни и гиподинамии в развитых странах, так и улучшением технической оснащенности медицинских учреждений [6]. Следует уточнить, что тромбозы могут быть как артериальные, так и венозные. Однако артериальные тромбозы встречаются достаточно редко, венозные же составляют подавляющее большинство и включают в себя ТГВ и тесно с ними связанную ТЭЛА. Применительно к пульмонологии понятие тромбоза непосредственно связано с понятием тромбоэмболии легочной артерии. Единое понимание этих двух патологических состояний позволяет осуществлять адекватный патогенетический подход к профилактике и лечению как тромбоза, так и эмболии [3]. ТЭЛА - это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови [3].
Значимость ТЭЛА в клинической практике подтверждается следующими фактами: ТЭЛА - одна из ведущих причин смерти в европейских странах и США [7, 8]; третья по частоте причина смерти населения от сердечнососудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта; ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара [9, 10]. ТЭЛА - наиболее распространенное и опасное осложнение многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов. По данным эпидемиологических исследований риск венозного тромбоза у терапевтических больных сравним с таковым у хирургических больных. 75% летальных исходов у госпитализированных больных вследствие ТЭЛА возникают у больных терапевтического профиля. Частота обнаружения ТГВ у больных инсультом составляет 56%, инфарктом миокарда - 22%, заболеваниями общетерапевтического профиля - 17 % [11]. Согласно результатам Фрамингемского исследования, среди больных, наблюдавшихся с 1951 по 1976 гг. с фатальной ТЭЛА, 82% страдали терапевтическими заболеваниями и лишь 18% - хирургическими, однако при жизни подозрение на ТЭЛА как вероятную причину смерти было сделано в отношении 64% хирургических и лишь 26% терапевтических пациентов [12]. Эти факты еще раз подчеркивают необходимость большой настороженности врачей терапевтического профиля в отношении возможной ТЭЛА. В подавляющем большинстве случаев (около 70 - 90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошнобедренного сегмента. Значительно реже (3 - 10%) источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых полостях сердца [4, 5, 8, 13]. В настоящее время принято рассматривать ТЭЛА и ТГВ как проявления одного заболевания [7, 8]. ТГВ нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА [13]. Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза повышают риск развития ТЭЛА [14]. Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий, который встречается редко и возникает in situ в их дистальных ветвях в условиях застоя крови и полицитемии, например при пороках сердца [3]. Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных приведены в табл. 10-19, 10-20. Отдельно следует рассмотреть возникновение тромбозов и ТЭЛА у женщин, что обусловлено физиологическими особенностями женского организма. При использовании оральных контрацептивов вероятность ТГВ увеличивается в 4 - 5 раз [7, 12], способствуя росту тромбоэмболических осложнений. Вероятность тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы, многократно возрастает при наследственной предрасположенности к тромбозам (лейденовская мутация повышает их риск в 30 раз) [7]. Табл. 10-19. Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных [15]
Табл. 10-20. Стратификация риска ТГВ у нехирургических больных (с учетом основных и дополнительных факторов риска)
У беременных ТЭЛА возникает нечасто, однако является важной причиной материнской смертности. Риск тромбоэмболии при беременности возрастает в 5 - 6 раз [12, 16]. Частота ТГВ при беременности составляет примерно 0,5 на 1000. Риск его повышается примерно в 4 раза после родов и в 20 раз после кесарева сечения. Частота ТЭЛА варьирует от 1 на 1000 до 1 на 3000 родов [4, 5]. К повышению риска тромбозов и эмболии в 2 - 4 раза приводит гормонозаместительная терапия после менопаузы, однако исходный риск их низкий, поэтому большинство экспертов полагают, что наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе не является абсолютным противопоказанием к гормональной терапии, особенно при высоком риске коронарного атеросклероза [4, 5, 12]. Известно, что риск венозных тромбозов на гормонозаместительной терапии резко возрастает при наличии врожденных тромбофилий [12]. Несмотря на большое количество факторов риска развития ТГВ, особого внимания заслуживает рассмотрение достаточно нередкого состояния - тромбофилии. Частота тромбофилии у больных с ТГВ составляет около 8% [8]. Следует напомнить, что при недостатке факторов свертывающей системы возникает кровоточивость, одним из примеров которой является гемофилия. Это наследственное заболевание широко известно ввиду того, что им страдали многие члены королевских семей Европы, в том числе последний наследник российского престола царевич Алексей Романов. При недостатке же факторов противосвертывающей и фибринолитической систем возникает опасность чрезмерного роста сгустка крови, которая в противоположность гемофилии называется тромбофилией. Причина тромбофилии заключается в том, что первоначальный стимул, инициирующий свертывание крови, недостаточно сдерживается противосвертывающими механизмами либо тем, что система фибринолиза не справляется своевременно со своими функциями. Таким образом, к давно укоренившемуся в медицине понятию «гемофилия» можно прибавить антитезу «тромбофилия» для обозначения наследственных или приобретенных нарушений механизмов гемостаза, которые предрасполагают к тромбозу. Четкая временная граница между прежней расплывчатой склонностью к тромбообразованию и современной, имеющей конкретное молекулярное обоснование тромбофилией обозначилась в 1995 г. на XV Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим) и на XIII собрании европейского и африканского отделений Международного общества гематологов (Стамбул) [6]. В настоящее время не существует единого общепризнанного определения термина «тромбофилия». Приводим наиболее часто встречающиеся дефиниции. Под термином тромбофилия (thrombophilia; тромбо + греч. philia - любовь, склонность) понимают патологическое состояние, характеризующееся значительным повышением свертываемости крови, проявляющееся признаками тромбоза. Тромбофилия - врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам [17]. К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии [18]. В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам предложил считать тромбофилию «любым нарушением механизмов свертывания крови, которое предрасполагает к тромбозу». Это определение широко распространилось, но имеет существенные недостатки. По мере открытия новых заболеваний стало ясно, что многие носители дефектных генов остаются здоровыми. Несмотря на то что постоянно описывают все новые предрасполагающие к тромбозу состояния, даже тщательными лабораторными исследованиями не удается установить истинную причину примерно половины всех случаев тромбоза. В связи с этим в США о тромбофилии говорят не с лабораторных, а с клинических позиций, устанавливая этот диагноз больным, у которых венозный тромбоз развивается на фоне полного благополучия или под действием незначительного предрасполагающего фактора, а также тем, у кого венозный тромбоз рецидивирует или развивается в раннем возрасте. Такой подход более удобен для практического врача: когда отклонения лабораторных показателей сочетаются с доказанными случаями тромбоза в семейном анамнезе, больному больше угрожает тромбоз, чем если бы у него были только отклонения лабораторных показателей<sup> </sup>[19]. Термин «тромбофилия «; не должен заменяться, как это иногда делается, термином «гиперкоагуляционное состояние», поскольку многие виды тромбофилии характеризуются не повышением свертываемости крови, а ее снижением (при дисфибриногенемиях, дефиците фактора XII, антифосфолипидном синдроме и др.), либо нарушениями не в гемокоагуляции, а в других звеньях системы гемостаза [18]. В настоящее время выделено большое число первичных (генетически обусловленных) и вторичных (приобретенных, симптоматических) тромбофилий, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру нарушений в системе гемостаза, осложнениям и прогнозу. Общепринятой классификацией тромбофилий считается классификация, предложенная З.С. Баркаганом (1996), согласно которой выделяют следующие формы. 1. Гемореологические формы: ---миелопролиферативные болезни (полицитемии, тромбоцитемии); ---полиглобулии (идиопатические (семейные) и вторичные); ---нарушения объема и формы эритроцитов (гемоглобинопатии, ферментопатии и др.); ---формы, связанные с гипервискозностью плазмы (парапротеинемии, гаммапатии, гиперфибриногенемия). 2. Формы, обусловленные нарушениями сосудистотромбоцитарного гемостаза: ---гипертромбоцитозы (первичные, симптоматические, неопластические); ---гиперагрегационные формы; ---высокий уровень и полимерность фактора Виллебранда (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура); ---синдромы вязких (липких) тромбоцитов (диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия). 3. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов: ---дефицит и аномалии антитромбина III; ---дефицит и аномалии протеинов C и S; ---дефицит кофактора II гепарина; ---гиперпродукция богатого гистидином гликопротеина; ---комбинированные формы антикоагулянтной недостаточности. 4. Формы, связанные с первичным дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями плазменных факторов свертывания крови: ---фактор V (мутация «Лейден»); ---симптоматические дисфибриногенемии; ---аномалия фактора II; ---тромбогенные дисфибриногенемии; ---повышение уровня и активации фактора VII; ---гиперпродукция и повышение уровня в плазме фактора VIII; ---наследственный дефицит XII фактора. 5. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза: ---дефицит и аномалия плазминогена, тканевого активатора плазминогена; ---избыток ингибиторов ТАП (PAI 1 или альфа<sub>2</sub>антиплазмина). 6. Формы аутоиммунного и инфекционноиммунного генеза: ---антифосфолипидный синдром; ---тромбоэндокардиты; ---тромбоваскулиты и др. 7. Паранеопластические тромботические синдромы: ---синдром Труссо и др.; ---при хирургических и химиотерапевтических вмешательствах. 8. Метаболические формы (при обменных заболеваниях): ---гиперлипидемии; ---диабет; ---гипергомоцистеинемия. 9. Ятрогенные формы: ---медикаментозные (при приеме гормональных противозачаточных препаратов, лечении активаторами плазминогена, гепаринами, химиотерапией); ---при катетеризации и хирургическом лечении на сосудах и сердце; ---при протезировании сосудов и клапанов сердца, установке кавальных фильтров; ---при трансплантациях стволовых костномозговых клеток (веноокклюзионная болезнь). 10. Комбинированные формы тромбофилий. Из всех систематизированных З.С. Баркаганом тромбофилий особенно сложны в диагностике генетические формы нарушения гемостаза, поскольку, кроме развития собственно тромбозов, они не имеют никаких клинических проявлений. Заподозрить подобную патологию можно, лишь предварительно исключив другие, более часто встречающиеся заболевания (см. выше). В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам разделил наследственные нарушения свертывания, при которых реально существует повышенная тенденция к тромбозу, и нарушения, которые только вероятно связаны с тромбофилией. Согласно этому разделению наиболее частыми причинами тромбофилии являются дефицит антитромбина III, дефицит протеина S, дефицит протеина С. Кроме этого, в 90е годы была открыта лейденовская мутация V фактора (F.V. Leiden) (выявлена и описана группой ученых, работавших под руководством Dahlback в г. Лейдене, Нидерланды). Последняя стала наиболее часто выявляться как причина развития тромбофилии, нередко сочетаясь с другими генетическими дефектами. Таким образом, именно эти 4 формы наследственного расстройства гемостаза прежде всего следует включать в круг дифференциальной диагностики при подозрении на тромбофилию: дефицит антитромбина III (открыт в 1965 г.), дефицит протеина S (1984 г.), дефицит протеина С (1987), лейденовская мутация V фактора (1993). Эти 4 формы относят к так называемым «точным» дефектам гемостаза. Менее вероятные факторы: дефицит плазминогена; дефицит активатора плазминогена; дефицит кофактора гепарина II; дефицит XII фактора; избыток ингибитора фибринолиза; высокий уровень гликопротеина плазмы, богатого гистидином; дисфибриногенемия; гомоцистенемия. При ближайшем рассмотрении роли «точных» дефектов гемостаза становится вполне очевидным, что из 4 выделенных основных наследственных форм, тесно ассоциированных с повышенным риском тромбообразования, безусловно доминирует лейденовская мутация (табл. 10-21), причем как в популяции в целом, так и у пациентов с тромбозами вообще, а также и среди больных с тромбозами в сочетании с отягощенным семейным анамнезом. Таблица 10-21. Частота встречаемости «точных» дефектов гемостаза, % [20]
Эпидемиология лейденовской мутации. Лейденовская мутация чаще встречается среди представителей европейской расы и почти не обнаруживается у аборигенов Африки, Австралии, американских индейцев, в азиатской популяции (Китай, Япония, страны ЮгоВосточной Азии). Она довольно часто встречается именно у европейцев (до 5%) при отсутствии клинических симптомов тромбоза [21]. Вместе с тем в европейской популяции пациентов с тромбозами лейденовская мутация является самым частым нарушением гемостаза [20]. Лейденовская мутация была выявлена в 11 - 21% случаев у больных с первым эпизодом венозного тромбоза [12, 21]. V фактор свертывающей системы крови в норме инактивируется путем расщепления в 506, 306 и т.д. позициях посредством компонентов противосвертывающей системы, в том числе протеином С в 506й позиции. Таким образом, не возникает повышения уровня V фактора в крови и условий для повышенного тромбообразования. Мутация гена (замена в позиции 1691 аденина на гуанин), кодирующего V фактор свертывания крови, приводит к замещению в его молекуле аргинина глутамином в положении 506 (А rg 506 Gln). Это один из трех участков V фактора, в которых он расщепляется естественным антикоагулянтом - активированным протеином С. Лейденовская мутация V фактора приводит к тому, что активированная форма V фактора (Va) становится относительно устойчивой к расщепляющему действию активированного протеина С. Это ведет к повышению концентрации V фактора в крови и клинически проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и эмболиями. Известны и другие, более редкие мутации гена V фактора: кембриджская мутация (FV Cambridge) c заменой аргинина на треонин в 306м положении V фактора, гонконгская мутация (FV HongKong) c заменой аргинина на глицин в 306м положении V фактора [16]. Другой вариант - аллель HR 2 гена, кодирующего V фактор: сам по себе он встречается чаще у пациентов с устойчивостью к активированному протеину С, а в сочетании с лейденовской мутацией усугубляет риск тромбоза [22]. Однако в связи с тем что расщепление молекулы V фактора в позиции 506 происходит почти в 10 раз быстрее, чем в других локусах, именно мутация «Лейден» имеет среди них наибольшее клиническое значение. Лейденовская мутация многократно повышает риск венозных тромбозов и эмболий в следующих случаях [20]: ---у гетерозигот в 7 раз; ---при гомозиготности (1 - 2 случая на 10 тыс. человек) риск тромбозов увеличивается до 10 раз по сравнению с гетерозиготами; ---у женщин, принимающих оральные контрацептивы, в 28 - 30 раз; ---при беременности; ---при «положительном» семейном анамнезе; ---риск увеличивается с возрастом; ---при оперативных вмешательствах, тяжелых заболеваниях или иммобилизации; ---при наличии других врожденных или приобретенных нарушений противосвертывающей системы. Фактор V «Лейдена» может обнаруживаться в 4 - 6,5% у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией; у этой же категории людей менее чем в 5% случаев обнаруживается наследственный дефицит антитромбина III и протеинов C и S. Все это позволяет трактовать данную группу пациентов как страдающих тромбофилией [23]. Существуют следующие клинические ориентиры для выявления генетических форм тромбофилий: тромбозы в молодом возрасте (до 40 - 45 лет), рецидивирующий и беспричинный их характер (ТЭЛА, инфаркты без признаков атеросклероза, инсульты без предшествующей артериальной гипертонии, тромбозы сосудов конечностей) [20], наличие положительного семейного тромботического анамнеза [16], возможность необычной локализации тромбозов (мезентериальные, церебральные) [16], тромбозы после травмы [16]. Кроме этого, у женщин прибавляются и иные ориентиры: тромбозы на ранних сроках беременности, тромбозы на фоне приема оральных контрацептивов (риск повышается в 4 - 6 раз), привычное невынашивание, гестозы, отягощенный семейный акушерский анамнез, мертворождения в анамнезе, задержка внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[16]. type: dkli00262 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1486 | Нарушение авторских прав |