АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) - орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV - VI шейных позвонков, у новорожденных - III - IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань соединяется с гортаноглоткой, и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу - переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки, которая на уровне трети печатки перстневидного хряща переходит в пищевод. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань - подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в IV стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитации не выявляется.

Интенсивный рост гортани наблюдается в пубертатном возрасте, а вместе с этим происходит изменение голоса - мутация. У мальчиков гортань увеличивается

на ²/₃, а у девочек на ¹/₂ от начальной величины. У мальчиков 12 - 13 лет длина голосовых складок равна 13 - 14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6 - 8 мм, а к 25 годам достигает 20 - 25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее, а у взрослых женщин достигают длины 18 - 20 мм.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами - перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами - черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Хрящи гортани имеют различную гистологическую структуру. Щитовидный, перстневидный хрящи и большая часть черпаловидного хряща являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой отросток черпаловидного хряща - эластическими. Только гиалиновые хрящи с возрастом подвержены эндохондральному окостенению. Окостенение хрящей гортани наблюдается у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин: так, начало процесса оссификации у мужчин отмечается в возрасте около 20 лет, а у женщин - в 22 года. Окончательная оссификация хрящей гортани наступает у мужчин в возрасте 45 - 50 лет, у женщин -

к 75 годам. Именно с этими особенностями связан более высокий риск переломов хрящей гортани при травмах и развития хондроперихондрита гортани у мужчин.

В гортани имеются многочисленные связки.

Важно помнить о перстнетрахеальной связке (lig. cricotracheale), при помощи которой гортань связана с трахеей. Проводя трахеостомию, эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка оказывает давление на перстневидный хрящ, что может вызвать его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Связка между щитовидным и перстневидным хрящом называется конической (lig. conicum). Рассечение этой связки - коникотомию проводят в экстренных состояниях, когда необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей при остром стенозе гортани и угрозе асфиксии.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.).

К наружным мышцам гортани относятся:

*грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) - парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань;

*грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. Данная мышца опускает гортань книзу;

*щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Эта мышца укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом поднимая гортань кверху.

К наружным мышцам гортани также относятся лопаточно-подъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и в функциональном отношении подразделяются на 4 группы: 1-я группа - мышцы, расширяющие просвет голосовой щели; 2-я группа - мышцы, суживающие просвет голосовой щели; 3-я группа - мышцы, напрягающие голосовые складки; 4-я группа - мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на три этажа (рис. 8-67).

path: pictures/0867.png

Рис. 8-67. Строение гортани.

1 - верхний этаж (преддверие гортани); 2 - средний этаж (область голосовых складок); 3 - нижний этаж (подскладочное пространство).

Верхний этаж - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен от входа в гортань до голосовых складок. В толще складки преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricularis). При невозможности участия голосовых складок в процессе голосообразования вестибулярные мышцы гипертрофируются, и при фонации происходит смыкание вестибулярных складок -

возникает так называемый вестибулярно-складковый голос. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, распространяющиеся под кожу и служащие резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие «голосовая складка» включают голосовую мышцу, голосовую связку и покрывающую их слизистую оболочку. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляет собой подскладочное пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек которой, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы - многорядным мерцательным эпителием.

В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: 1 - гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок; 2 - передняя поверхность черпаловидных хрящей и промежуток между голосовыми отростками этих хрящей; 3 - в подскладочном отделе гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы первых двух рефлексогенных зон воспринимают тактильные, химические, температурные и другие раздражения и обеспечивают защитную и дыхательную функции гортани. Для рецепторов третьей рефлексогенной зоны специфическим раздражителем является меняющееся давление выдыхаемого воздуха, и эта рефлексогенная зона наряду с первой и второй зонами обеспечивает фонаторную функцию гортани.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами - верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены. Лимфатические узлы нижней системы находятся перед перстнещитовидной связкой или на перешейке щитовидной железы и впадают в лимфатические узлы претрахеального пространства и вдоль внутренней яремной вены. Верхние и нижние сети анастомозируют между собой через немногочисленные лимфатические сосуды голосовых складок. В связи с тем что в верхней системе лимфатическая сеть значительно выражена, при раке преддверия гортани метастазы возникают рано и часто.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва.

Сдавление или повреждение возвратных гортанных нервов приводит к нарушению подвижности голосовых складок (парезы или параличи гортани), что проявляется ухудшением голоса и дыхания. Это может произойти при патологических процессах в грудной полости, где проходит левый возвратный нерв (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, митральный стеноз, опухоли верхушки легкого, средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических узлов), а также при хирургических вмешательствах на сердце, легких, сонных артериях. На первом месте по частоте возникновения параличей гортани стоят операции на щитовидной железе.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2014 | Нарушение авторских прав