АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА. Широкая распространенность НП (в особенности у хирургических больных, пациентов с тяжелой механической и термической травмой

Широкая распространенность НП (в особенности у хирургических больных, пациентов с тяжелой механической и термической травмой, при нарушениях сознания) в сочетании с увеличением сроков госпитализации и материальных затрат, а также наличие высокой атрибутивной летальности диктуют необходимость разработать и внедрить меры профилактики НП.

Если принять во внимание факторы риска и патогенез НП, становится очевидным, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, уменьшающих вероятность контаминации и инфицирования, а также усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента. Наиболее высокую степень обоснованности имеют следующие направления профилактики НП [49, 50].

Обучение персонала правилам ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию или питание через желудочный зонд, должно быть направлено на то, чтобы предупредить действие факторов, провоцирующих развитие пневмонии. Наиболее важно соблюдать угол наклона головного конца кровати (30⁰; - 40⁰;), периодически контролировать положение желудочного зонда, перистальтику и усвоение вводимой смеси, давление в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, обрабатывать кожные покровы.

Прерывание путей передачи инфекции:

---использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;

---ежедневная стерилизация небулайзеров;

---смена увлажнителей при их контаминации;

---своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;

---использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;

---стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента; не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще чем каждые 48 ч;

---тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;

---смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.

Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом. Этому способствуют правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мыть руки перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимы выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина. Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОИТ по принципу «один пациент - одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных полирезистентными бактериями (например, MRSA).

Ограничение использования лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования. Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка. Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значительно сокращает частоту развития НП за счет ограничения транслокации микрофлоры в дыхательные пути. Важным подспорьем этому служат использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника. При профилактике развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н₂-блокаторам и сукральфату, причем первые являются препаратами выбора.

Эпидемиологический контроль заключается в наблюдении за пациентами из группы риска развития нозокомиальных инфекций, в учете их распространенности, анализе этиологической структуры возбудителей, характера и частоты антибиотикорезистентности. Для контроля распространенности НП следует ориентироваться на стандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко-дней или на 1000 дней ИВЛ.

Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта. Классическая схема деконтаминации основана на назначении энтерально (через зонд) вводимых неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработке ротоглотки содержащей эти препараты пастой в сочетании с парентеральным введением антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин). Главная цель селективной деконтаминации - предотвратить избыточную колонизацию ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, предупредить первичное и вторичное эндогенное инфицирование.

Сочетание системного назначения антибиотиков с селективной деконтаминацией сопровождается статистически значимым уменьшением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности у пациентов с ОИТ, находящихся на ИВЛ. Влияние селективной деконтаминации на летальность у больных терапевтического профиля не доказано. Возможно, это связано со значительно меньшей обратимостью основного патологического процесса (острые нарушения мозгового кровообращения, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острая печеночная недостаточность и др.), а также с выведением из анализа некоторых категорий хирургических больных, в том числе с высоким риском развития осложнений (операции на пищеводе и сердце, трансплантация печени).

Проведение селективной деконтаминации можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но с потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение селективной деконтаминации в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано как с экономической точки зрения, так и с позиций экологических последствий для данного ОИТ.

Риск развития НП уменьшается при проведении антисептической деконтаминации зубных пластинок с помощью их обработки 0,2% хлоргексидиновым гелем (трижды в сутки) в течение всего периода проведения ИВЛ.

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Не доказано, насколько эффективно системное назначение антибактериальных препаратов для профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ. Цефалоспорины I - III поколения, уменьшая риск ранней НП, одновременно способствуют развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грамотрицательными бактериями и MRSA. Отсутствуют и рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы. В основу индивидуально принятого решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Cинопальников А.И. Определение, классификация и эпидемиология внебольничной пневмонии. В кн.: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г.Чучалина, А.И. Синопальникова - М.: Издательство «Атмосфера», 2005; c. 7-14.

2.Mason CM, Weinacker AB, Shellito JF. Host defense netwoirks in the lung: an overview. In: Respiratory infections / Eds: MS Niederman, GA Sarosi, J Glassroth. - 2nd ed. 2001, pp. 3-12. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

3.Avian influenza. Postgraduate course ERS (Munich, 2006). Breathe 2006; 3: 175-181.

4.Синопальников А.И., Воробьев А.В. Тяжелый острый респираторный синдром: новые фрагменты головоломки. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2004; 6: 108-123.

5.Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

6.Wunderink RG, Mutlu GM. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine. Eds: GJ Laurent, SD Shapiro. 2006, vol. 3, pp. 402-407. The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford, UK.

7.Mandell L, Bartlett J, Dowell S, et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:1405-33.

8.British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available at: www.brit-thoracic.org.uk.

9.Craven DE, Palladio R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis North Am 2004; 18: 939-962.

10.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химотер 2006; 8: 54-86.

11.National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.

12.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

13.Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.

14.Чучалин А.Г. Пульмонология. Белая книга. М., 2003.

15.Зубков М.Н., Стецюк О.У., Козлов Р.С., Страчунский Л.С. Этиология и микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний. В кн.: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. - М.: Экономика и информатика, 2002, c. 9-48.

16.Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathoges in adults patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184.

17.Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В., и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999 - 2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2006; 8:33-47.

18.Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред Ф.И.Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59.

19.Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.

20.Синопальников А.И., Андреева И.В., Стецюк О.У. Пневмония в домах престарелых: современный взгляд на проблему. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2007; 9: 4-19.

21.Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.

22.Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore). 1990;69:307-316.

23.Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

24. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003; 58: 377-382.

25.Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Iinfect Dis 2003; 36: 389-395;

26.Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 637-644.

27.Синопальников А.И. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. В кн.: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. - М.: Экономика и информатика, 2002, c. 364-386.

28.Koivula I., Sten M., Makela P.H. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994; 96: 313-320.

29.Hedlund J., Kalin M., Ortquist A. Recurrence of pneumonia in middle-aged and elderly after hospital-treated pneumonia: aetiology and predisposing conditions. Scand J Infect Dis 1997; 29: 387-392.

30.Jefferson TO, Demicheli V, Deeks JJ, et al. Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults. Cohrane Database Syst Rev 2002; 3: CD001169.

31.Jefferson TO, Demicheli V, Deeks JJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults. Cohrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001265.

32.Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR April 20, 2001; Vol 50 (RR4).

33.Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal Morbid Wkly Rep 1997; 46(R-8): 1-24.

34.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2005; 7: 4-31.

35.American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America Guidelines of the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

36.Torres A, Valencia M, Sellares J. Nosocomial pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine. Eds: GJ Laurent, SD Shapiro. 2006, vol. 3, pp. 440-446. The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford, UK.

37. Vincent JL. Ventilator-associated pneumonia. J Hosp Infect 2004; 57: 272-280.

38.Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165: 867-903.

39.Kollef MH. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital-acquired infections. Am J Med 2003; 115: 582-594.

40.Teasdale G, Jannett B, Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 13;2(7872): 81-83.

41.Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. Nosocomial pneumonia: emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 421-429.

42.Baughman RP. Contemporary diagnosis and management of nosocomial pneumonias. Newtown, Pennsylvania: Handbooks in Health Care Co. 2005, 144 p.

43.Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinacal diagnosis of ventilator-associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54: 867-873.

44.Fagon JL, Chastre J, Wolf M, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-assiociated pneumonia. Ann Intern Med 2000; 132: 621-630.

45.Shorr AF, Sherner JH, Jackson WL, et al. Invasive approaches to diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2005; 33: 46-53.

46.Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-1129.

47.Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determination of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31 (Suppl 4): S131-S138.

48.Niderman MS. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? Crit Care Med 2004; 32: 2344-2345.

49.Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: 1396-1405.

50.A Guide to Infection Control in the Hospital. - 2nd ed. R Wenzel, T Brewer, J-P Butzler, editors. London: BC Decker Inc; 2002.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli14144307

: 07.3. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, С.В. Заремба

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.II

type: dkli00151

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 972 | Нарушение авторских прав