 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДАГлавной задачей лечения ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, так как выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Назначение кислорода является одним из основных методов терапии ДН. Кроме того, улучшение транспорта О<sub>2</sub> может быть достигнуто за счет использования положительного давления в дыхательных путях, применения некоторых лекарственных средств, изменения положения больного, оптимизации сердечного выброса и гематокрита, респираторной поддержки. Показания к ургентной кислородотерапии: --- документированная гипоксемия: у взрослых и детей старше 28 дней PaO<sub>2</sub> <60 мм рт.ст. или SaO<sub>2</sub> <90% (при дыхании воздухом); ---подозрение на гипоксемию в неотложных ситуациях; ---тяжелая травма; --- острый инфаркт миокарда; --- краткосрочная терапия (например, восстановление после анестезии). Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 17-5.<sub> </sub>Абсолютных противопоказаний к терапии O<sub>2</sub> нет. Таблица 17-5. Показания к длительной кислородотерапии
Целью кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО<sub>2</sub> 60 - 70 мм рт.ст. или SaO<sub>2</sub> 90 - 93%. Из-за сигмовидной формы кривой диссоциации оксигемоглобина повышение РаО<sub>2</sub> более 60 мм рт.ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaO<sub>2 </sub>и содержания кислорода в артериальной крови. Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента (табл. 17-6). Самой простой и удобной системой доставки О<sub>2</sub> являются носовые канюли. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO<sub>2</sub> до 24 - 40% при потоке О<sub>2</sub> 1 - 5 л/мин. Носовые канюли являются наиболее часто используемой системой при терапии ХДН, а также находят широкое применение в острых ситуациях. Простая лицевая маска позволяет создавать FiO<sub>2</sub> 35 - 50% при потоке кислорода 6 - 10 л/мин. Для обеспечения «вымывания» СО<sub>2</sub> рекомендуется поток О<sub>2</sub> более 5 л/мин. Маска предпочтительна для больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной чувствительностью слизистой носа. Маска Вентури способна обеспечивать довольно точные значения FiO<sub>2</sub> (например, 24, 28, 31, 35, 40%), не зависящие от минутной вентиляции больного. Принцип работы маски основан на эффекте Вентури: кислород, проходя через узкое отверстие, создает область пониженного давления, куда устремляется воздух. Маска Вентури признана наиболее безопасным и эффективным способом доставки кислорода у больных с гиперкапнической ДН. Однако при тяжелой гипоксемии и потребности в FiO<sub>2</sub> >50% и канюли, и простая маска могут оказаться неэффективными. В данной ситуации используют маски с расходным мешком (нереверсивные маски), позволяющие при плотной подгонке маски к лицу достигать FiO<sub>2</sub> до 90% (однако плотное крепление маски некомфортно и плохо переносится). Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO<sub>2</sub>, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке. Таблица 17-6. Средства доставки кислорода
Использование положительного давления в дыхательных путях возможно как при спонтанном дыхании больного - метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP), так и при проведении респираторной поддержки - положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure - PEEP). Отличием между СРАР и РЕЕР является создание давления на вдохе и выдохе при СРАР и только на выдохе - при РЕЕР. СРАР проводится при помощи герметичной носовой (или лицевой) маски и генератора воздушного потока. CPAP находит применение в качестве самостоятельного метода при ДН у больных с синдромом ночного апноэ сна, трахеомаляцией, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких. Доказанные эффекты СРАР - это предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионного дисбаланса и внутрилегочного шунтового кровотока, повышение оксигенации и комплайнса легких, перераспределение жидкости в ткани легких. Важным механизмом действия СРАР служит усиление клиренса бронхиального секрета за счет повышения коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, создания давления за областью обструкции и «выталкивания» секрета в проксимальные дыхательные пути. Препаратом, улучшающим вентиляционно-перфузионные отношения, является ингаляционный оксид азота (NO). NO - селективный вазодилататор, так как он вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации. Кроме того, NO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных ДН с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка. Ингаляционный NO также обладает потенциалом уменьшать формирование интерстициального отека легких и снижает секвестрацию нейтрофилов в ткани легких. В настоящее время использование ингаляционного NO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> <120) и высоким легочным сопротивлением (>400 динxсxсм<sup>5</sup>), критерием ответа на NO является повышение PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>, как минимум, на 20%. Средние дозы NO при ОРДС составляют 5 - 20 ppm (частиц на миллион). Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у взрослых с ОРДС. У больных ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта, ввиду наличия у них антибактериальных свойств, способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии. Эффект терапии зависит от природы препаратов, дозы, способа и времени назначения. Сурфактант назначается эндотрахеально: либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. У взрослых больных требуется довольно большой объем раствора сурфактанта (150 - 200 мл), что может приводить к засорению фильтров респиратора. Улучшение оксигенации при некоторых формах ОДН (ОРДС) может быть достигнуто за счет прональной позиции - положения больного на животе. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением вентиляционно-перфузионного баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких, мобилизацией бронхиального секрета. Длительность прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации использовать ее до 20 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. Придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного баланса и улучшению оксигенации у больных с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия и др.). Под действием силы тяжести перфузия перераспределяется в сторону здорового легкого, снижаясь в «больном» легком (с плохой вентиляцией). Кроме того, за счет компрессии «нижнего» здорового легкого и уменьшения в нем комплайнса происходит повышение вентиляции в пораженном легком. Положение на здоровом боку хорошо переносится больными и не приводит к негативным явлениям со стороны системной гемодинамики. Задачей гемодинамической поддержки при ДН является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии. При наличии гипотензии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей крови (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков. Для поддержания гематокрита в пределах 40 - 45% и улучшения транспорта кислорода кровью рекомендовано использование трансфузии эритроцитарной массы. Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к повышению вязкости крови, снижает перфузию центральной нервной системы и может снизить сердечный выброс. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 859 | Нарушение авторских прав |