АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Ингаляционный оксид азота

Ингаляционный оксид азота (iNO) является селективным вазодилататором, так как вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации крови. Кроме того, iNO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных ОРДС с недостаточностью правого желудочка. Ингаляционный NO также обладает потенциалом уменьшать интерстициальный отек легкого и снижать секвестрацию нейтрофилов в ткани легких.

Клиническая эффективность iNO доказана во многих исследованиях: iNO значительно улучшал показатели оксигенации у больных с ОРДС, однако не приводил к улучшению других показателей - длительности пребывания больных в ОИТ и выживаемости. Тем не менее у больных ОРДС с тяжелой рефрактерной гипоксемией и дисфункцией правого желудочка вследствие легочной гипертензии терапия iNO может иметь решающее значение. В настоящее время использование iNO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO₂/FiO₂ <120) и высоким легочным сопротивлением (>400 динxсxсм⁵). Критерием положительного ответа на терапию NO служит повышение PaO₂/FiO₂, как минимум на 20%, отвечают на лечение 40 - 70% больных. Дозы iNO при ОРДС составляют 2 - 40 ppm (частиц на миллион), чаще всего 2 - 10 ppm. Эффективность iNO зависит от степени рекрутирования альвеол и выраженности воспалительного процесса.

Препараты сурфактанта

Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у взрослых с ОРДС. У больных ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Такие изменения повышают склонность альвеол к «затоплению» и спадению, что приводит к снижению легочного комплайнса и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта, ввиду наличия у них антибактериальных свойств, способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии. Сурфактант назначается эндотрахеально: либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. Бронхоскопические инстиляции бычьего сурфактанта в дозе 100 мг/кг 4 раза в сутки значительно улучшали показатели оксигенации в течение 120 ч и, возможно, способны улучшить выживаемость больных ОРДС. Напротив, в крупном (более 700 больных) рандомизированном исследовании не было показано влияния ингаляционного синтетического сурфактанта на выживаемость больных ОРДС, поэтому изучение данной группы препаратов пока продолжается. Возможно, что эффект терапии препаратами сурфактанта зависит от их природы, дозы, способа и времени назначения. В настоящее время наиболее перспективными считаются препараты сурфактанта, имеющие в своем составе апопротеины (синтетические или рекомбинантные), так как благодаря им препараты приобретают поверхностно-активные свойства, близкие к нативным сурфактантам, и противовоспалительную активность.

Глюкокортикостероиды

Несмотря на имеющуюся точку приложения ГКС при ОРДС (действие на провоспалительные цитокины), их эффективность в ранней фазе ОРДС фактически равна нулю. Более того, в некоторых исследованиях были продемонстрированы повышенный риск развития инфекционных осложнений и даже повышение летальности больных ОРДС при назначении ГКС. Следует учитывать, что в ранних исследованиях ГКС назначались в относительно больших дозах (до 120 мг/кг/сут) и в течение относительно короткого времени (2 - 5 дней), тогда как ГКС могут оказаться эффективными на поздних стадиях ОРДС (позже 5 - 10 дней). В одном из исследований была показана эффективность метилпреднизолона в «стрессовых» дозах (от 2 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы, длительность терапии 32 дня) у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС: наблюдалось уменьшение полиорганной недостаточности и улучшение выживаемости больных (88% против 38% в контрольной группе). В исследовании ARDS Network, в котором изучалась такая же схема применения ГКС у 180 больных ОРДС (7 - 14-й дни), летальность больных оказалась сходной в группе ГКС и в группе сравнения: 29,2 и 28,6%.

Антиоксиданты

Существуют веские доказательства роли свободных радикалов в патогенезе ОПЛ/ОРДС: доказано их повреждающее действие на протеины клеток и матрикса, липиды и нуклеиновые кислоты. Системы антиоксидантной защиты у больных ОРДС истощены: так, значительно снижена концентрация в БАЛ глутатиона - одного из наиболее активных компонентов антиоксидантной защиты. Назначение предшественников глутатиона (N-ацетилцистеина и процистеина) усиливает синтез эндогенного глутатиона. В ряде рандомизированных исследований было показано, что назначение средних доз N-ацетилцистеина (70 мг/кг/сут) и процистеина (63 мг/кг/сут) ускоряет разрешение ОПЛ/ОРДС, повышает сердечный выброс, однако не влияет на выживаемость больных.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав