АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах

Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. Резкий рост заболеваемости БА произошел во 2-й половине прошедшего столетия, когда за 50-летний период с 1930-х по 1980-е годы произошло 7 - 10-кратное увеличение ее распространенности, регистрируемое в США и странах Европы как среди детского, так и взрослого населения [4, 5]. Тенденция роста частоты БА сохранялась и в дальнейшем, вплоть да настоящего времени. Обобщая результаты исследований, проведенных в два последних десятилетия, можно отметить, что за этот временной промежуток во многих странах мира произошло еще примерно двукратное увеличение распространенности БА [6, 7, 8, 9]. Относительно увеличения числа больных БА не составляет исключения и Россия. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ распространенность БА в России всего лишь за 4-летний период с 1991 по 1994 г. возросла на 32,3% [10], а с 1998 по 2002 гг. отмечается дальнейший рост этого показателя еще на 28,2% [11].

Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить и еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции БА. Отмечается нарастание ее тяжелых форм [8, 12], что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных [13] и смертности, причиной которой является астма [14, 15]. Таким образом, к настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности БА и более тяжелом ее течении.

Несмотря на однонаправленную динамику, показатели распространенности БА, как свидетельствуют многочисленные исследования, варьируют в широком диапазоне. Поэтому важнейшими задачами, которые призвана решать эпидемиология, являются сравнительное изучение заболеваемости астмой в различных климатогеографических зонах как внутри отдельных стран, так и между ними, оценка взаимоотношений между генетическими факторами, образом жизни, внешнесредовыми факторами и распространенностью этого заболевания [10, 12, 16].

Сложность сравнительной оценки распространенности БА долгое время состояла в том, что не было четкого эпидемиологического определения заболевания, отсутствовали универсальные диагностические критерии и стандартные инструменты для описательной эпидемиологии астмы [8, 10, 17]. Вследствие этого результаты многих исследований трудно сравнимы, так как в них использовались различные методы и нестандартизованные вопросники, являющиеся важнейшим эпидемиологическим инструментом. На преодоление указанных методологических трудностей направлены разработанные и проводимые в последнее десятилетие во многих странах мира международные программы по изучению распространенности БА на основе стандартизованных методик: ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in child-hood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) [16, 18]. Опубликованные результаты этих исследований, обобщающие данные о распространенности симптомов БА среди детей в 56 и взрослых в 22 странах [19, 20], подтвердили два широко обсуждающихся в настоящее время обстоятельства. Во-первых, высокую распространенность БА как среди детей, так и взрослых, а во-вторых, большую вариабельность частоты симптомов заболевания не только между различными странами, но и среди отдельных их регионов, что связано, по-видимому, с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями.

Обобщенные результаты международных исследований по программе ISAAC показали, что распространенность основного симптома текущей БА - свистящего затрудненного дыхания - в среднем составляет 11,3% для младшей возрастной группы и несколько больше - 13,8% для подростков. При этом различия между странами достигают многократных значений. Наибольшая распространенность симптомов БА регистрируется в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, минимальные показатели отмечены в Индонезии, Греции, Тайване, Албании. Характеризуя структуру тяжести БА у детей, следует отметить, что по данным эпидемиологических исследований примерно у 70% больных астма носит легкий характер, в 25% случаев она характеризуется среднетяжелым и в 5% - тяжелым течением [21].

В России первые исследования по программе ISAAC были выполнены в 1993 - 1998 гг. в Москве, Новосибирске, Иркутске, Наро-Фоминске [21, 22, 23, 24, 25] и к настоящему времени проведены во многих регионах страны [26]. Результаты эпидемиологических исследований с использованием стандартизованных вопросников и единой методологии убедительно показали высокую распространенность БА в России среди детей как младшего возраста, так и подростков, сопоставимую с общемировыми показателями и, в частности, северо-восточноевропейскими странами. Так, частота текущих признаков БА (свистящее затрудненное дыхание за последние 12 мес) в популяции школьников 13 - 14 лет составила в среднем 9,7%, варьируя в разных регионах более чем в 2 раза [26].

Анализ результатов эпидемиологических исследований свидетельствует еще об одной важной закономерности. Во многих странах, включая и Россию, частота симптомов текущей астмы в 1,5 - 6 раз выше, чем «когда-либо диагностированная астма», что может свидетельствовать о гиподиагностике врачами БА или о низкой специфичности вопросника. Исследования, проведенные в России [23, 27] и ряде других стран, где выполнялось клиническое обследование детей в рамках эпидемиологического исследования, показывают, что на самом деле имеется широко распространенная гиподиагностика БА врачами общей практики. Основной причиной гиподиагностики БА, по мнению как отечественных, так и зарубежных исследователей, является недооценка легких и редких эпизодов заболевания, что приводит к поздней диагностике, когда имеет место уже среднетяжелое или тяжелое течение астмы. При этом подчеркивается, что неадекватная диагностика ведет и к неадекватному лечению БА.

Для БА у взрослых характерны те же закономерности, что и в детском возрасте: высокая вариабельность показателей распространенности и меньшая частота астмы, диагностированной врачами, по сравнению с результатами эпидемиологических исследований.

В табл. 8-25 приводятся показатели распространенности симптомов БА среди 20 - 44-летних лиц, полученные в результате исследований, выполненных по программе ECRHS в 48 центрах 22 стран [17]. Из представленных данных видно, что различия в частоте симптомов БА между разными странами достигают 7 - 11-кратных значений. Еще в большей степени - в 16 раз - различается частота приема противоастматических препаратов.

Таблица 8-25. Распространенность симптомов БА среди лиц 20 - 44летнего возраста по данным исследований ECRHS [17]

По уровню распространенности БА среди взрослого населения соотношение разных стран остается примерно таким же, как и для «детской» астмы. Наиболее высокие показатели распространенности астмы в пределах 11 - 14% характерны для Англии, Австралии, Новой Зеландии, в 1,5 - 2 раза ниже частота БА в странах Западной Европы и Скандинавии и, наконец, еще более редко (в пределах 2 - 3%) астма регистрируется в Албании, Турции, Чехии, Румынии.

При оценке распространенности БА среди взрослого населения в России следует отметить низкие показатели, определяемые на основании обращаемости за медицинской помощью. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в 1994 г. распространенность БА в РФ составила 410 на 100 000 населения (0,41%) [10]. Несмотря на увеличение этого показателя в последующие годы, распространенность БА на 100 000 взрослого населения в 2002 г. достигла 659 (0,66%) [28], что значительно ниже, чем в странах Европы.

Истинную распространенность БА среди взрослого населения в России позволяют оценить эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске с использованием вопросников ECRHS и по унифицированной методологии [25, 29, 30, 31]. На 1-м этапе исследования в случайных выборках взрослого населения этих городов проводился анкетный скрининг. Ответившим положительно хотя бы на один из вопросов скринингового вопросника на 2-м этапе проводилось клинико-функциональное исследование, включающее оценку ФВД и обратимости бронхиальной обструкции при ее наличии, в сомнительных случаях - 2-недельную пикфлоуметрию и/или тест на бронхиальную гиперреактивность, аллергологическое обследование [25, 30].

Результаты анкетного скрининга показали, что астмоподобные симптомы, и в частности свистящее дыхание, отмечают 15 - 16% российских респондентов. Эти данные хорошо согласуются с результатами исследований по программе ECRHS, согласно которым симптомы БА среди взрослого населения большинства европейских стран выявляются в 12 - 17%, а их частота ниже в России только по сравнению с такими странами, как Англия, Австралия и Новая Зеландия [17].

Несмотря на то, что показатель распространенности симптомов астмы является важным популяционным параметром заболевания, позволяющим проводить сравнительную оценку между отдельными странами и регионами, для полной эпидемиологической характеристики БА он недостаточен, так как астмоподобные симптомы могут быть обусловлены и другими бронхообструктивными заболеваниями, в частности ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией. Такому подходу наиболее полно соответствует известный клинический постулат о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» [32]. Поэтому наиболее точно о распространенности астмы в изучаемой популяции можно судить по таким показателям, как «текущая» и/или «диагностированная» БА [33]. Критериями текущей БА в эпидемиологических исследованиях являются: 1) сочетание одного из симптомов БА с бронхиальной гиперреактивностью, подтвержденной в гистаминовом или метахолиновом тесте; 2) сочетание свистящего дыхания с ночными эпизодами астмы, или приступами удушья, либо с приемом противоастматических препаратов.

Важное значение в эпидемиологии БА имеет определение бронхиальной гиперреактивности (БГР), выявленной с помощью гистаминового или метахолинового тестов и являющейся диагностическим маркером заболевания [10, 19, 32]. В настоящее время накоплены убедительные данные о целесообразности применения метода суточной пикфлоуметрии, проводимой в течение 1 - 2 нед, для выявления вариабельности бронхиальной проходимости, которая в условиях эпидемиологических исследований БА может рассматриваться как клинико-функциональный эквивалент бронхиальной гиперреактивности, выявляемой в ингаляционном тесте с гистамином или метахолином [34, 35].

Таким образом, «текущая» БА интерпретируется как симптомокомплекс в течение последнего года (хрипы, стеснение в груди, кашель, одышка), ассоциированный с гиперреактивностью дыхательных путей, что позволяет выделить лиц с клинически значимой БА, требующей назначения базисной терапии [32]. С этих позиций 2-й этап исследования, включающий клинико-функциональное обследование пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, является очень важным, поскольку позволяет диагностировать текущую БА и исключить другие заболевания с бронхообструктивным синдромом.

Результаты углубленного клинического обследования пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, свидетельствуют, что далеко не у всех из них речь идет о БА. Так, распространенность текущей БА, по данным эпидемиологических исследований, составила в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске достаточно близкие показатели: соответственно 6,3%, 7,3%, 6,2% и 5,6%, что хорошо корреспондирует с данными по другим странам (табл. 8-26).

Таблица 8-26. Показатели распространенности симптомов и текущей бронхиальной астмы у взрослых, %

Вместе с тем так же, как и при детской БА, эпидемиологические показатели ее распространенности значительно превосходят данные официальной медицинской статистики. По экспертной оценке А.Г. Чучалина, основанной на сопоставлении результатов эпидемиологических исследований и данных медицинской статистики по обращаемости, общее число больных БА в России приближается к 7 млн человек, тогда как по официальной статистике в пределах 1 млн.

Каковы же возможные причины указанных различий? Сравнение структуры тяжести клинически диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании и у больных, наблюдающихся участковыми врачами, показало, что в первом случае преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6 - 7% [27, 30], тогда как среди наблюдающихся больных в поликлиниках преобладает БА тяжелого и среднетяжелого течения. Отсюда становится очевидной гиподиагностика БА легкого течения, т.е. в ранних стадиях заболевания. Подтверждает гиподиагностику астмы и то обстоятельство, что почти в половине случаев (48%) диагноз БА при эпидемиологическом исследовании был выставлен впервые [30].

Вместе с тем заниженные показатели заболеваемости БА связаны не только с гиподиагностикой ее легких форм, с которыми больные часто не обращаются к врачу. Экспертная оценка амбулаторных карт больных БА, выявленных в ходе исследования, показала, что 29% из них систематически наблюдались у врачей, но по поводу различных вариантов бронхита, главным образом хронического обструктивного, или ХОБЛ [25]. Близкие результаты получены и другими авторами [36]. Причинами ошибочной диагностики (в том числе гиподиагностики) являются недооценка анамнеза, переоценка значимости «классического» приступа удушья в качестве основного критерия БА, недостаточное использование в повседневной практике методов оценки обратимости бронхиальной обструкции (пробы с бронхолитиком, определения суточной вариабельности ПСВ с помощью пикфлоуметрии) и, наконец, недостаточное аллергологическое обследование. В связи с этим одной из важных мер, направленных на профилактику тяжелых форм БА и своевременность назначаемой терапии, является совершенствование диагностики болезни в ее ранних стадиях.

Касаясь возрастных аспектов эпидемиологии БА среди взрослого населения, следует отметить, что большинство исследований ограничивается молодым возрастом (до 44 лет), поскольку специфичность вопросников в старшей возрастной группе снижается в связи с нарастанием частоты ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний [25, 36, 37]. Поэтому неудивительно, что распространенность БА среди пожилых и лиц старческого возраста остается наименее изученной проблемой. При клиническом обследовании пожилых пациентов БА также часто не диагностируется, так как врачи нередко предпочитают «возрастно-обусловленные» заболевания, такие как ХОБЛ [38], что связано с неоправданно широко распространенными представлениями о низкой частоте астмы у пожилых и ее гиподиагностикой [37, 39]. Вместе с тем те немногочисленные исследования, которые имеются, свидетельствуют об обратном. Так, в двух исследованиях, проведенных в разных городах США [37, 40], среди лиц пожилого возраста (5201 и 1223 чел.) БА была выявлена в 6 - 9%. Одна треть больных на момент исследования регулярно пользовалась бронхолитиками, 14% - ингаляционными и 10% - пероральными ГКС. Аналогичные результаты получены среди французских пенсионеров: частота когда-либо диагностированной БА в случайной выборке из 3777 человек старше 65 лет составила 6,1%, из которых 40,3% имели признаки текущей астмы [41]. Авторы проведенных исследований подчеркивают, что БA у пожилых и стариков имеет истоки не только в молодом возрасте, но нередки случаи, когда она дебютирует и после 60 лет [42, 43]. При характеристике БА у пожилых и при поздно возникшей астме отмечается, что для нее присущи те же маркерные признаки, что и у больных молодого возраста: обратимость бронхиальной обструкции в пробе с бронхолитиками, вариабельность суточной ПСВ при пикфлоуметрии, бронхиальная гиперреактивность по результатам ингаляционного теста с гистамином или метахолином [37, 38]. Вопреки распространенному мнению, в ряде работ показано, что аллергия по данным prick-теста и определения специфических IgE встречается у пожилых больных БА в 29 - 72% [44, 45].

С приведенными данными хорошо согласуются результаты отечественных эпидемиологических исследований. Так, в московской популяции БА после 45 лет встречалась в 1,5 раза чаще, чем в молодом возрасте. Среди мужчин распространенность БА была максимальной в возрасте 45 лет - 54 года (8,9%), а среди женщин -

в возрасте 55 лет - 64 года (8,2%) [29]. В Санкт-Петербурге наибольшая частота астмы среди женщин (11,1%) зафиксирована в возрасте 45 лет - 59 года, а у мужчин старше 25 лет - среди лиц старше 60 лет (4,2%). В целом же БА несколько чаще болеют женщины, особенно это заметно в старших возрастных группах [25, 30].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1420 | Нарушение авторских прав