АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. В настоящее время многие торакальные хирурги пользуются классификацией, предложенной T. Naruke [15].

С учетом анатомического строения бронхиального дерева, известных путей лимфооттока, топического расположения органов и структур средостения, технических особенностей операций на легком представляем адаптированную русифицированную систематизацию лимфатических узлов легкого и средостения.

I. Внутрилегочные узлы:

легочные (пульмональные);

бронхолегочные (бронхопульмональные);

корневые.

II. Верхние средостенные узлы:

трахеобронхиальные;

паратрахеальные;

претрахеальные;

субаортальные;

парааортальные;

ретротрахеальные;

передние средостенные;

наивысшие средостенные.

III. Нижние средостенные узлы:

бифуркационные (нижние трахеобронхиальные);

параэзофагеальные;

узлы легочной связки.

Легочные лимфатические узлы (lymph nodes pulmonales) располагаются внутри легкого у корней сегментов, окружают сегментарные и субсегментарные бронхи, принимая лимфу от сегментов легкого. По классификации Т. Naruke описанные узлы соответствуют субсегментарным (#14) и сегментарным (#13).

Бронхолегочные лимфатические узлы (lymph nodes bronchopulmonales) располагаются вокруг (долевые - #12) и между (интерлобарные - #11) долевых бронхов. Бронхолегочные узлы получают лимфу от доли(ей) легких соответствующей стороны. Выносящие лимфу сосуды анастомозируют между собой, создавая возможность дальнейшего поступления лимфы как в корневые, так и в трахеобронхиальные (для верхней доли справа), субаортальные (для 1, 2, 3 сегментов верхней доли слева) и бифуркационные узлы (для средней и нижних долей).

Корневые лимфатические узлы (lymph nodes hilar) локализуются в клетчатке корня легкого: по передней, верхней и задней стенкам главных бронхов, вокруг легочной артерии и легочных вен соответствующих сторон (#10). Зона локализации корневых лимфатических узлов спереди ограничена диафрагмальным, сзади - блуждающим нервом, сверху - нижней стенкой непарной вены, снизу -

нижней легочной веной. Некоторые авторы отдельно выделяют лимфатический узел нижней легочной вены, который прилежит к ее нижней стенке и, относясь к корневым, является пограничным со средостенными лимфатическими узлами легочной связки. Таким образом, в зависимости от локализации в группе корневых лимфатических узлов выделяют передние и задние, верхние и нижние. Корневые лимфатические узлы получают лимфу от всего легкого, направляя ее из передне-верхних узлов по лимфатическим сосудам вдоль легочной артерии

в верхние трахеобронхиальные, а из задне-нижних - в нижние трахеобронхиальные (бифуркационные).

Группы пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов составляют лимфатическую систему легкого и нередко в литературе имеют название - внутрилегочные лимфатические узлы. Дальнейший ток лимфы происходит через средостенные (медиастинальные) лимфатические узлы.

Нижние трахеобронхиальные узлы (lymph nodes tracheobronchiales inferiores) располагаются под бифуркацией трахеи в ее развилке, между главными бронхами, и относятся к среднему средостению. Их чаще называют бифуркационными, а по классификации T. Naruke - cубкаринальными (#7). Спереди эта группа узлов прилежит к перикарду над левым предсердием, а сзади - к пищеводу. По существу это центральные лимфатические узлы для нижних долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от легких, сердца, пищевода, перикарда, а также от пульмональных и бронхолегочных лимфатических узлов нижних долей. Выносящие лимфу сосуды идут к следующим группам средостенных узлов: верхним трахеобронхиальным (правым и левым), пре- и ретротрахеальным, а также часть сосудов впадают непосредственно в грудной лимфатический проток.

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (lymph nodes tracheobronchiales superiores) располагаются латеральнее трахеи у места отхождения главного бронха соответствующей стороны (#4). Вверх (краниально) с обеих сторон от трахеи эти узлы плавно переходят в паратрахеальные, вниз - в корневые. Условной верхней границей между двумя группами средостенных лимфатических узлов справа является верхняя стенка непарной вены у места ее впадения

в верхнюю полую. Таким образом, правые трахеобронхиальные узлы медиально выполняют угол, образованный трахеей и главным бронхом, а латерально прилежат к медиальной стенке непарной вены. Левые трахеобронхиальные узлы медиально прилежат к трахее и главному бронху у места формирования одноименного угла, спереди - к артериальной связке и начальному отделу левой легочной артерии, сзади - к пищеводу.

К верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам лимфа поступает от нижних трахеобронхиальных (бифуркационных), бронхопульмональных верхней доли и корневых соответствующих сторон, а также трахеи и пищевода. Выносящие лимфу сосуды идут в пара, пре- и ретротрахеальные узлы и непосредственно анастомозируют с лимфатическим протоком.

Паратрахеальные лимфатические узлы (lymph nodes paratracheales) расположены цепочкой и залегают в клетчатке по бокам от трахеи (#2). Верхняя граница правых и левых лимфатических узлов данной группы проходит по уровню пересечения трахеи левой плечеголовной веной, передняя и задняя - на уровне условных линий, проведенных в сагиттальной плоскости по передней и задней стенкам трахеи соответственно.

Правые паратрахеальные лимфатические узлы спереди прилежат к задней стенке верхней полой вены, медиально - к боковой стенке трахеи, сзади граничат

с блуждающим нервом, а латерально покрыты медиастинальной плеврой. Нижняя граница - верхняя стенка непарной вены.

Слева данная группа выражена слабо и представлена небольшими единичными лимфатическими узлами, прилежащими к дуге аорты, начальному отделу левой общей сонной артерии, трахее и пищеводу. Особенностью лимфатического аппарата левого легкого является наличие дополнительных групп узлов, обусловленных анатомическим строением органов средостения: парааортальных, субаортальных.

Парааортальные лимфатические узлы (lymph nodes paraaortic) относятся

к переднему средостению и локализуются в клетчатке слева от восходящего отдела аорты и ее дуги (#6). Зона данной группы медиастинальных узлов ограничена сзади диафрагмальным нервом, а спереди, сверху и снизу - условными линиями, проведенными по передней стенке восходящего отдела аорты, верхней стенке дуги аорты, верхней стенке левой легочной артерии соответственно. Лимфоотток от парааортальных узлов возможен в пре- и левые паратрахеальные и передние средостенные.

Субаортальные лимфатические узлы (lymph nodes subaortic) расположены

в заднем средостении, так называемом подаортальном окне, которое ограничено медиально - артериальной связкой, сверху - нижней стенкой дуги аорты, снизу -

легочной артерией, сзади - передней стенкой нисходящего отдела аорты (#5). Данные лимфатические узлы непосредственно граничат каудально с корневыми и краниально с левыми трахеобронхиальными, что обусловливает лимфотток в данной зоне. Через субаортальную зону проходят полунепарная вена и блуждающий нерв, с отходящим от него возвратным, иннервирующем левую голосовую связку.

Претрахеальные лимфатические узлы (lymph nodes pretracheales) локализуются в клетчатке впереди трахеи, от ее бифуркации до уровня пересечения трахеи левой безымянной веной (#3). Богатая сеть лимфатических анастомозов, общность путей лимфоттока обусловливают интимную связь с узлами паратрахеальной клетчатки, преимущественно правой стороны и бифуркационной зоны.

Пара- и претрахеальные лимфатические узлы получают лимфу от узлов предыдущих групп, расположенных каудально, т.е. верхних и нижних трахеобронхиальных, а также от трахеи и ретростернальной клетчатки. Отсюда лимфа направляется в наивысшие средостенные узлы и грудной лимфатический проток.

Наивысшие средостенные лимфатические узлы (lymph nodes mediastinal superior) локализуются вокруг трахеи, вдоль общих сонных артерий, яремных вен и возвратных нервов выше уровня пересечения трахеи левой плечеголовной веной (#1). В эту группу узлов впадают лимфатические сосуды от гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя части грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные (надключичные) узлы, а также непосредственно в лимфатический проток.

Передние средостенные лимфатические узлы (lymph nodes mediastinales anterior) располагаются в переднем средостении в верхнем межплевральном поле, кпереди от верхней полой вены, легочного ствола, восходящего отдела аорты (#3a). Условная верхняя граница - левая плечеголовная вена. В эти узлы лимфа оттекает от трахеи, легких, сердца, перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие лимфу сосуды идут к глубоким шейным и трахеальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в правый и левый яремный лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной проток, и

в некоторых случаях непосредственно в подключичную и внутреннюю яремную вены в венозном углу, у места их слияния.

Задние средостенные лимфатические узлы (lymph nodes mediastinales posterior) располагаются вокруг пищевода, около грудного отдела аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы и пищевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в правые, левые и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток. К данной группе узлов относятся параэзофагеальные, ретротрахеальные и предпозвоночные. Последняя группа лимфатических узлов заднего средостения не является регионарной для легких.

Параэзофагеальные лимфатические узлы (lymph nodes paraesophageal) расположены по бокам от пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, т.е. в среднем и нижнем этажах (#8).

Ретротрахеальные лимфатические узлы (lymph nodes retrotracheal) залегают вдоль пищевода за трахеей (#3р) - в верхнезаднем средостении.

Лимфатические узлы легочных связок (lymph nodes ligamentum pulmonales) находятся в дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные связки (#9). Топографически расположены парамедиастинально в заднем средостении, на 2 - 3 см ниже уровня отхождения нижней легочной вены и до диафрагмы.

К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легкого. Отток лимфы от данной группы узлов происходит в задние средостенные лимфатические узлы.

Существующая закономерность и последовательность лимфооттока предопределяет этапность регионарного лимфогенного метастазирования рака легкого.

В некоторых ситуациях (ранее перенесенные воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается: метастазы поражают лимфатические узлы следующего (высшего) этапа, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), или метастазы выявляются в нижних средостенных узлах при локализации опухоли в верхних долях, т.е. против тока лимфы (ретроградное метастазирование).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1920 | Нарушение авторских прав