АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Узловой зоб

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все опухолевидные образования щитовидной железе, отличающиеся от остальной ткани по строению и составу. Под термином «узел» в клинической практике понимают новообразование в щитовидной железе любого размера, которое имеет капсулу и определяется пальпаторно или при помощи методов инструментального исследования. Различают: по числу образований — одиночный (солита́рный) узел и многоузловой зоб; по характеру — доброкачественные и злокачественные узлы.

Узлы щитовидной железы обнаруживают у 4% населения США, при этом выявление рака щитовидной железы достигает 12.000 в год.

Рис. Видимый на глаз одиночный узел щитовидной железы.

Величина пальпируемого узла обычно начинается с 1 см, с помощью УЗИ прииспользования высокочастотного датчика можно обнаружить узлы менее 1 см. Кроме того на УЗИ можно определить капсулу узла.

При всем многообразии различных узлов, представленных в различных классификациях, причинами узлового зоба в подавляющем большинстве случаев являются:

Коллоидные узлы - 60%

Аденомы (эпителиальные доброкачественные опухоли) - 15%

Кисты - 10%.

Рак (из всех раков в 80% он является папиллярным) - 10%.

Одна из основных задач врача в работе с больными узловым зобом это дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными формами узлового зоба. Цель - это ранняя диагностика злокачественного поражения щитовидной железы, профилактика запущенных и неоперабельных случаев.

Коллоидный узел, в этом случае происходит локальное увеличение размеров и числа фолликулов, переполненных коллоидом. Иными словами коллоидный зоб это не опухоль, а изменение тиреоидных клеток, на каком-то определенном участке. Измененные фолликулы заключены в капсулу. В некоторых случаях возможно развитие некроза и формирование кисты.Если фолликулы маленьких размеров, тогда говорят о микрофолликулярном коллоидном зобе, если фолликулы крупные – макрофолликулярный коллоидный зоб щитовидной железы. Встречается смешанный вариант с фолликулами разных размеров – макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Фолликулы переполняются коллоидом, который выглядит как уплотнившееся слизеподобное вещество, которое при разрезе узла выделяется в виде буро-желтых масс.

Если в щитовидной железе происходит разрастание эпителиальной ткани, тогда говорят о развитии пролиферирующего коллоидного зоба.

Рис. Одиночный коллоидный узел во время операции.

Сам по себе коллоидный зоб не относится ни к воспалительным, ни к аутоиммунным заболеваниям. Толчком к нарушению обменных процессов в щитовидной железе,скорее всего, является дефицит йода.Процесс может не ограничиться, каким-либо определенным участком и у больного может возникнуть многоузловой коллоидный зоб (два и более узлов).

Аденома щитовидной железы – это доброкачественная опухоль эпителиального происхождения характеризующееся появлением узла в щитовидной железе овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Характерно медленное развитие, но узел может достигать крупных размеров со сдавлением органов шеи.

Морфологически выделяют несколько типов аденом, наиболее часто встречаются папиллярные, также бывают фолликулярные и другие. Кроме того выделяют Токсическую аденому щитовидной железы или болезнь Пламмера, способную продуцировать повышенное количество тиреоидных гормонов и приводить к тиреотоксикозу (см. ниже).

Кисты щитовидной железы: Если рассматривать макроскопически, то щитовидная железа состоит из ацинусов и везикул, которые называются фолликулами и вместе образуют псевдодольки, окружённый сетью капилляров. Фолликулы внутри полые, заполненные жидкостью и выстланные тиреоидными клетками. Жидкость представляет собой коллоид - белковое вещество, содержащеетиреоглобулин - протогормон железы. При нарушении оттока этого вещества, в фолликулах начинает постепенно накапливаться жидкость, что ведёт к увеличению самого фолликула и образованию кисты щитовидной железы. Такое развитие заболевания может быть связано с тиреоидитом, в результате гиперплазии и/или дистрофии фолликул, некротических изменений в центе коллоидного узла или же кровоизлияния, например в результате травмы.

При больших кистах обязательно следует делать пункционную биопсию. Кисты меньше сантиметра можно просто наблюдать. Кисты могут вести себя по- разному: иногда годами сохраняют один размер и обнаруживаются случайно на УЗИ. Иногда быстро вырастают, а могут спонтанно исчезать. Возможно нагноение кисты и превращение ее в абсцесс. Для лечения кист выполняют пункцию, эвакуацию коллоида и проведение склерозирующейтерапии этанолом. Оперативному лечению подлежать большие кисты, которые быстро накапливают жидкость или при подозрении на малигнизацию.

Клиническое течение узлового зоба характеризуется малосимптомностью. Исключение составляют больные с нарушением функции щитовидной железы. При наличии «горячего» узла способного к повышенной выработке гормонов (болезнь Пламмера) возникают все признаки тиреотоксикоза: потливость при горячей коже, потеря массы тела, сердцебиение, тремор рук, слабость и утомляемостьна фоне повышенной эмоциональной возбудимости.

Но в большинстве случаев для узлового зоба характерен эутиреоз, в этом случае клинические проявления возникают только тогда, когда узел легко прощупывается или виден визуально. При больших узлах могут возникать признаки механического воздействия, в таких случаях могут появляться: кашель, «першение» в горле, одышка, затруднение глотания, стридорозное дыхание, но преимущественно эти признаки встречаются у больных с загрудинным или с затрахеальным расположением узлов.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При обследовании больных с узловым зобом в обязательном порядке проводиться исследование крови на содержание в крови ТТГ, Т₃, Т₄, специфических антител (см. раздел лабораторная диагностика), но они будут изменены только при наличии гормонально активных (горячих) образований щитовидной железы. Большее значение имеет инструментальная диагностика, основное задача,которых – это исключение раковой природы заболевания.

Основными (обязательными) методами являются:

} УЗИ щитовидной железы и органов шеи

} Тонкоигольная аспирационная биопсия узла.

При необходимости эти методы могут быть дополнены:

} Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет уточнить гормональную активность узла.

} Rg-графия пищевода с барием

} МСКТ и МРТ органов шеи и верхнего средостения

Кроме того в случае выполнения оперативного вмешательства по поводу узлового зоба, наиболее точным методом дифференциальной диагностики между раком и доброкачественной опухолью является выполнение: экспресс гистологического исследование. Данное исследование предполагает замораживание, экспресс окрашивание и изучение срезов ткани узла под микроскопом непосредственно во время операции. И только, когда природа этого узла будет точно установлена, выбирается тот или иной вариант окончания операции: доброкачественная опухоль будет удалена в пределах здоровых тканей, обнаружение рака предполагает выполнение тотальной струмэктомии.

Лечение: основное показание к операции по поводу узлового зоба это угроза малигнизации, большие размеры узла со сдавлением органов и тканей шеи или когда это носит выраженный косметический дефект.Операция показана также при быстром росте узла.

Раньше диагноз «узлового зоба» подразумевал абсолютную необходимость оперативного лечения, так как любой узел рассматривался, как облигатный предрак. Но УЗИ+ тонкоигольная биопсия резко изменили это положение, хирурги стали придерживаться дифференциального подхода по отношению к узловому зобу, прежде всего в зависимости от морфологической структуры образования. Количество «профилактических» операций значительно уменьшилось.

Лечение коллоидного зоба. В настоящее время доказано, что вероятность малигнизации коллоидного зоба крайне низка. Операция показана при узловых образованиях большого размера, наличии компрессионного синдрома (сдавление трахеи, пищевода), а также при быстром росте узлового образования. Оптимальной операцией являетсяудаление доли, в которой имеется узел (гемитереоидэктомия). При узлах диаметром 2 см и меньше нет необходимости в оперативном вмешательстве, достаточно наблюдения и контроля УЗИ 1-2 раза в год. В последнее время для таких узлов разработаны малоинвазивные методы – лазерное воздействие под контролем УЗИ,когда производиться локальная тепловая деструкция измененных тканей железы. А также используется деструкция узла с помощью этилового спирта, который вызывает тромбоз сосудов узлового образования, в итоге возникает некроз клеток образования с последующим замещением соединительной тканью.

Киста щитовидной железы. Оптимальный метод лечения – пункция кисты, аспирация ее содержимого с последующим склерозированием этиловым спиртом. Если капсула кисты тонкая эффективность метода приближается к 100%. При толстой капсуле возможен рецидив кисты. Операция показана при накоплении жидкости после 2-х и 3-х кратной пункции; наличие толстой фибринозной капсулы либо многокамерной полости кисты.

Фолликулярная и папиллярная аденома щитовидной железы Учитывая высокий риск малигнизации, а также трудности дифференциальной диагностики с фолликулярным раком, показано оперативное лечение - удаление доли в которой имеется аденома (гемитереоидэктомия).

Тиреотоксическая аденома щитовидной железы (Болезнь Пламмера). Лечиться оперативно. После компенсации тиреотоксикоза консервативными средствами, выполняется операция - удаление доли в которой имеется аденома (гемитереоидэктомия).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2593 | Нарушение авторских прав