АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗЛ ПРИ СС

ИЗЛ при СС характеризуется развитием воспалительного процесса в альвеолах, происходят утолщение мембраны и/или структурные изменения микроциркуляторного русла, что, повидимому, является отличительной чертой склеродермического процесса в легких. Легочный фиброз развивается после воспаления альвеол, которое сопровождается пролиферацией фибробластов. Усиленное образование стимулированными фибробластами белков экстрацеллюлярного матрикса (соединительной ткани) происходит под влиянием ростовых факторов и цитокинов, таких, как трансформирующий фактор роста - бета, фактор роста тромбоцитов, инсулиновый фактор роста - 1 и др. Именно цитокинам отводится центральная роль в развитии фиброза при СС. При прогрессировании болезни эти изменения приводят к развитию ИЗЛ и вторичной ЛГ [20].

НИП у больных СС встречается чаще других морфологических типов и характеризуется воспалением и фиброзом различной степени выраженности, в ряде случаев преобладает воспалительный компонент, однако в подавляющем большинстве преобладают фиброзные изменения. ОИП отличается вариабельностью изменений в тканях, тогда как гистологическая картина НИП более мономорфна, характеризуется преобладанием воспалительных изменений, отсутствием фибробластных фокусов и сотовой деформации. Следует отметить, что в различных биоптатах одного и того же больного СС могут быть обнаружены два разных морфологических типа, даже при исследовании нескольких биопсий в пределах одной доли легкого, поэтому дифференциальная диагностика НИП от ОИП трудна и не всегда возможна, особенно в стадии фиброза. ИЗЛ при СС представлено более широким спектром морфологических вариантов по сравнению с другими СЗСТ. При изучении биоптатов легких, полученных хирургическим путем у 80 больных СС, установлено следующее распределение морфологических типов: в 62 случаях была обнаружена НИП, в 6 - ОИП, в 6 - неклассифицируемый фиброз как конечная стадия процесса, в 4 - бронхиолит и в 1 - организующаяся пневмония. [21].

Исследование ФВД у больных СС выявляет рестриктивные нарушения и уменьшение DL_СО, которое обнаруживается у 90% больных СС, в ряде случаев без соответствующих изменений ФЖЕЛ. Значительные рестриктивные нарушения коррелируют с легочным фиброзом, одышкой, низкой частотой обнаружения антицентромерных антител и наличием антиScl70. Исследование ФВД является обязательным методом обследования больных СС, так как рентгенография органов грудной клетки или клинические симптомы не позволяют рано диагностировать поражение легких.

Изменения на КТВР в рамках ИЗЛ обнаруживаются у более чем 85% больных СС. Типичными являются утолщение междольковых септ, субплевральные кисты и сотовая деформация структуры легких. Дополнительные изменения включают субплевральные микроузелки, расширение мелких дыхательных путей (бронхоэктазы и бронхиолоэктазы) и изменения по типу «матового стекла», выраженность последних коррелирует с наличием воспаления альвеол и сниженным DL_со. При сравнительном изучении особенностей КТ легких у больных СС и ИИП было показано, что при СС фиброз не столь грубый, а относительная доля участков «матового стекла» больше, чем у больных с идиопатическим легочным фиброзом [22].

БАЛ проводят для исключения инфекции и оценки темпов прогрессирования ИЗЛ при СС. У больных СС с поражением легких в БАЛ увеличено содержание различных типов клеток (включая альвеолярные макрофаги, CD(8)⁺Tклетки, тучные клетки, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), а также иммунных комплексов. В проспективных исследованиях БАЛ оказался полезным предиктором течения интерстициального поражения легких при СС. Подтверждение активного альвеолита с помощью БАЛ в дальнейшем ассоциировалось с усугублением одышки, отрицательной рентгенологической динамикой, снижением ФЖЕЛ и DL_СО.

Радионуклидное сканирование легких с технецием 99m диэтилен-триамин-пентацетатом (^99mTDTPA) позволяет определить клиренс вдыхаемого ^99mTDTPA, который служит индексом проницаемости легочного эпителия. Увеличение клиренса ^99mTDTPA может быть чувствительным маркером воспаления, а нормальный клиренс, в свою очередь, позволяет исключить воспаление. У больных с изолированным снижением DL_СО обнаружение ускоренного клиренса ⁹⁹^mTDTPA позволяет отличить начальные стадии фиброзирующих процессов в интерстиции легких от изолированного поражения сосудов легких. Исследование с ⁹⁹^mTDTPA может быть рекомендовано для больных с изолированным снижением диффузионной способности легких и нормальными показателями ФЖЕЛ, а также как дополнение к КТ с целью дифференциальной диагностики сосудистого поражения и ранних стадий ИЗЛ [23].

Относительно новый чувствительный неинвазивный метод выявления ранних стадий поражения легких и оценки воспалительного компонента при ИЗЛ - определение концентрации выдыхаемого оксида азота. В ряде исследований показано увеличение ее у больных СС с ИЗЛ, но не с ЛГ.

Возможности ранней диагностики легочного фиброза могут быть расширены при исследовании белков, синтезируемых в клетках респираторного тракта. К ним относят гликопротеин KL6, экспрессируемый преимущественно альвеолоцитами II типа и дыхательным бронхиолярном эпителием, и сурфактантные протеины, которые продуцируются альвеолярными пневмоцитами II типа и относятся к подгруппе коллектина суперсемейства лектина ССтипа. Показано, что они являются более чувствительным маркером легочного фиброза при СС, чем KL6, при этом KL6 обладает более высокой специфичностью. Сывороточные уровни ряда цитокинов также коррелируют с легочным фиброзом и обладают большей чувствительностью в определении активности фиброзного процесса по сравнению с KL6 или сурфактантными протеинами при СС. Дополнение инструментального обследования определением лабораторных маркеров повышает качество диагностики и мониторирования активности легочного фиброза при СС [24].

Необходимо начинать терапию ИЗЛ, ассоциированного с СС, как можно раньше, до развития необратимых изменений. В настоящее время доказано, что при ИЗЛ у больных СС с помощью комплексной терапии иммуносупрессивными средствами (циклофосфамидом) и ГКС можно добиться остановки прогрессирования процесса и даже улучшения [19, 25]. Активно разрабатываются новые терапевтические подходы - трансплантация стволовых клеток (изолированно или с циклофосфамидом), антитела к цитокинам, испытываются новые иммуносупрессанты.

type: dkli00281

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1062 | Нарушение авторских прав