АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Комплекс лечебных мер включает антифунгальную терапию, устранение или уменьшение выраженности факторов риска и хирургическое удаление пораженных тканей

Комплекс лечебных мер включает антифунгальную терапию, устранение или уменьшение выраженности факторов риска и хирургическое удаление пораженных тканей. При выявлении диагностических признаков ИА лечение должно быть начато незамедлительно. Кроме лечения установленного заболевания возможно назначение эмпирической АФТ (в ситуациях, когда имеется высокий риск ИА, есть предполагаемые клинические признаки, но лабораторное подтверждение отсутствует) или превентивной АФТ (когда высок риск ИА, есть предполагаемые лабораторные признаки, но нет клинических признаков).

Возбудители ИА чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину, резистентны к флуконазолу и кетоконазолу. Вторичная резистентность развивается редко, описана при длительном применении итраконазола. Препаратом выбора для лечения ИА является вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (при массе тела <40 кг) или 400 мг/сут (при массе тела больше 40 кг).

Альтернативные препараты:

* каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут;

* амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;

* липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

* у клинически стабильных больных - итраконазол по 600 мг/сут - 4 дня, затем по 400 мг/сут в течение 2 - 6 мес.

Комбинированную терапию проводят каспофунгином в сочетании с вориконазолом или липидным амфотерицином В.

Амфотерицин В не рекомендуют больным с выраженным нарушением функции почек. Применение амфотерицина В нежелательно у пациентов, получающих циклоспорин А, в связи с высоким риском нефротоксичности. При необходимости использования амфотерицина В в таких случаях его стартовая доза составляет 0,8 мг/кг/сут с последующим повышением до 1,0 мг/кг/сут. Показано тщательное мониторирование функции почек и уровня циклоспорина в сыворотке крови. Для уменьшения нефротоксичности применяют гидратацию физиологическим раствором, восполнение дефицита калия и магния, а также отменяют другие нефотоксичные препараты. Совместное применение фуросемида и амфотерицина В повышает нефротоксичность последнего. При проведении хронического гемодиализа амфотерицин В используют в обычной дозе - 1 - 1,5 мг/кг/сут.

Липидный комплекс амфотерицина В назначают вместо обычного амфотерицина В пациентам с почечной недостаточностью при неэффективности стандартного амфотерицина В, его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Итраконазол обычно назначают при стабилизации состояния больного после начального применения вориконазола, амфотерицина В или каспофунгина. В связи с вариабельной биодоступностью капсул рекомендуют пероральный прием раствора итраконазола. Кроме того, итраконазол назначают при стабильном состоянии больного и отсутствии предикторов летального исхода ИА. При назначении итраконазола необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия. Например, одновременное применение рифампицина и других индукторов ферментов цитохрома Р-450 приводит к резкому снижению концентрации итраконазола в плазме и тканях. Дозу циклоспорина А при назначении итраконазола следует уменьшить вдвое, а затем тщательно мониторировать уровень циклоспорина А в плазме.

Оценку эффекта антифунгальной терапии, если не отмечено быстрого ухудшения состояния, следует проводить на 4 - 7-е сутки. При неэффективности начального лечения применяют альтернативные препараты или комбинации антимикотиков с разными механизмами действия.

Антифунгальную терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также до завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, до достижения полной ремиссии - 60 дней. Обычно антифунгальную терапию продолжают не менее 3 мес. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение.

Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением основного заболевания, коррекцией нейтропении, а также отменой или снижением дозы ГКС или иммуносупрессоров.

Основным показанием к резекции пораженного участка легкого является высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов). Массивное легочное кровотечение является непосредственной причиной летального исхода у 10 - 15% больных ИА. Основной причиной легочных кровотечений при ИА считают связанное с ангиотропизмом Aspergillus spp. поражение сосудов. Легочные кровотечения обычно возникают после завершения периода нейтропении, когда выделяемые гранулоцитами протеолитические ферменты способствуют деструкции тканей в очагах ИА. Частота осложнений при проведении оперативного вмешательства во время нейтропении невелика. Во время и после хирургического вмешательства необходимо продолжать применение антимикотиков.

Удаление одиночных очагов поражения легких одновременно со вторичной антифунгальной профилактикой уменьшает риск рецидива ИА. В этих случаях хирургическое вмешательство проводят после завершения периода нейтропении и стабилизации состояния больного на фоне антифунгальной терапии.

Наконец, получение материала из периферически расположенного очага поражения может способствовать установлению диагноза, особенно при неэффективности других диагностических мероприятий.

При микозах легких, обусловленных резистентными к антимикотикам возбудителями, например зигомикозе, удаление очага поражения является важнейшим условием успешного лечения.

Эмпирическую АФТ проводят у больных с высоким риском развития ИА и предполагаемыми его клиническими признаками до получения лабораторного подтверждения диагноза. В настоящее время установлена эффективность эмпирической АФТ у пациентов с рефрактерной к антибиотикам фебрильной нейтропенией. У других категорий больных эффективность АФТ не определена.

У больных с нейтропенией показанием к проведению эмпирической АФТ является сочетание агранулоцитоза (количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови <0,5x10⁹/л) и рефрактерной к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия лихорадки неясной этиологии продолжительностью более 4 сут. Препаратом выбора для эмпирической АФТ при фебрильной нейтропении является каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут. Продолжительность эмпирической АФТ должна составлять не менее 7 дней после нормализации температуры тела, а также до завершения периода нейтропении (когда уровень нейтрофилов составит >1,0x10⁹/л).

Альтернативными препаратами для эмпирической АФТ являются:

* липосомальный амфотерицин В 1 - 3 мг/кг/сут;

* вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела более 40 кг);

* амфотерицин В 0,6 - 0,7 мг/кг/сут.

Превентивную АФТ проводят у больных с высоким риском развития ИА при выявлении предполагаемых лабораторных и инструментальных признаков (например, аспергиллезного антигена в сыворотке крови и симптома «ореола» на КТ легких) еще до появления клинических признаков (лихорадка, кашель и пр.). Несмотря на то что превентивную АФТ активно применяют в различных центрах, ее эффективность не доказана в контролируемых исследованиях. Обычно используют применяемые схемы лечения ИА. Превентивную АФТ продолжают до исчезновения лабораторных и инструментальных признаков ИА, а также до тех пор, пока не завершится период высокого риска развития аспергиллеза, например агранулоцитоза.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав