АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Характер и объем оперативного вмешательства при карциноидных опухолях отличаются от таковых при раке легкого

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Характер и объем оперативного вмешательства при карциноидных опухолях отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость выполнения пневмонэктомии возникает в 3 раза реже, ее удельный вес составляет 7 - 16% [5, 9, 65, 71]. Такой объем операции при центральном карциноиде обусловлен вторичными необратимыми гнойновоспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. Во-вторых, при карциноидах линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 0,5 - 1 см без риска развития локального рецидива. В третьих, основными оперативными вмешательствами при карциноидах являются органосохраняющие операции типа лобэктомии (67 - 71,8%) [9, 11, 65, 71]. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения принципов онкологического радикализма, т.е. удаления клетчатки с регионарными лимфатическими узлами, включая средостенные.

Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (N+) зависит от морфологического подтипа карциноида [9]. Метастазы (включая микрометастазы) в лимфатических узлах выявляют в целом у 36% больных, при типичном внутрилегочные узлы (N1) поражаются у 27%, при атипичном - у 85%, а средо-стенные (N2) - у каждого четвертого при атипичном карциноиде. Рецидив в регионарных лимфатических узлах наблюдается у 5,4% оперированных [71].

В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение было проведено у 223 пациентов с бронхолегочным карциноидом. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей, высокодифференцированный (типичный) диагностирован у 119, умереннодифференцированный (атипичный) - у 50 и низкодифференцированный (анаплазированный, комбинированный) - у 54 больных.

В оценке степени распространенности опухолевого процесса нами использована Международная классификация рака легкого по системе TNM: I стадия диагностирована у 32%, II - у 41%, III - у 26%, IV - у 2% больных. Следует отметить, что нескольким пациентам операции были выполнены повторно по поводу рецидива заболевания. Регионарные метастазы (N+) в целом выявлены в 24,7% наблюдений: у 3% - при типичном, у 17,5% - при атипичном и у 74% -

при анаплазированном карциноиде. Следует отметить, что при размере опухоли

в пределах Т1 метастазы в лимфатических узлах были выявлены у 9,3%, при Т2 -

у 31,4%, при Т3 - у 59,4% пациентов. Все пациенты были радикально оперированы с обязательным удалением клетчатки с ипсилатеральными средостенными лимфатическими узлами. Преобладали органосохраняющие операции (83,9%): лоб-/

билобэктомия - 40,3%, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов - 30,3%, сублобарные резекции (сегментэктомия и атипичная резекция) - у 4,7%. При центральных карциноидных опухолях выполняли сверхорганосохраняющие вмешательства типа изолированной резекции и пластики бронхов с моно или полибронхиальными анастомозами (6,8%), т.е. с сохранением всего легкого (рис. 9-19). Пневмонэктомия по вынужденным показаниям выполненау 16,2%, пробная торакотомия с учетом распространенности процесса - у 1,6%.

path: pictures/0919a.png

path: pictures/0919b.png

Рис. 9-19. Бронхопластическая операция при типичном центральном карциноиде легкого.

а - этап изолированной резекции левого главного бронха с последующим формированием полибронхиальных анастомозов. Отсеченные верхнедолевой и нижнедолевой бронхи взяты на держалки. В просвете дистальной трети главного бронха карциноидная опухоль (рядом с кончиком зажима).

б - макропрепарат - резецированный участок главного бронха с опухолью (смешанная форма роста с преобладанием эндобронхиального компонента).

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения без учета гистологического типа опухоли составляет 81%: при типичном карциноиде - 100% и атипичном - 90%. Отдаленные результаты лечения больных с низкодифференцированной формой карциноида (анаплазированный) малоутешительны: более



5 лет живут 37%, причем этот срок переживают лишь пациенты без метастазов (N0) или с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1).

Аналогичные отдаленные результаты хирургического лечения приводят и зарубежные хирурги, считая гистологическую форму основным прогностическим признаком [10, 25, 47, 54, 55]. При атипичном карциноиде более 5 лет при I стадии переживают 71%, при II - 46%, а при III - 37% больных [52]. В своих наблюдениях G. Cardillo и соавт. (2004) отмечают 100% 5летнюю выживаемость при отсут-ствии регионарных метастазов (N0), независимо от типа карциноида. Однако при N1 таковые показатели достоверно разнятся при типичном и атипичном карциноиде, 90% и 78,8% соответственно. Худшие 5летние результаты отмечены в группе больных с атипичным карциноидом при N2 (22,2%) [7]. Показатели 10летней выживаемости при I стадии удовлетворительны [14] и существенно не отличаются при типичном (87,3%) и атипичном (73,5%) карциноиде [9]. Общая 15летняя выживаемость достигает 76% [25].

Таким образом, карциноиды - наиболее благоприятно протекающие злокачественные опухоли легкого. Морфологические подтипы карциноида отличаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. При центральной клинико-анатомичекой форме опухоли наиболее общие клинические проявления и рентгенологические признаки связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Основным методом лечения следует признать хирургический. Большинству пациентов удается выполнить органосохраняющие операции, а часто и сверхорганосохраняющие эндоскопические или полостные вмешательства с сохранением всей легочной паренхимы. Значительному числу больных удается продлить жизнь на 15 лет и более.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Самсонов В.А. Карциноидные опухоли легкого: клинико-морфологическая характеристика, диагностика. Арх. пат., 1995, 4, с.20-24.

2.Харченко В.П., Галли-Оглы Г.А., Гваришвили А.А., Алипченко Л.А. Карциноидные опухоли легких. Арх. пат.. 1996, 4, с. 48-58.

3.Успенский Л.В., Аблицов Ю.А., Рыбин В.Н. и др. Карциноиды легких. Хирургия, 1999, 5, с. 49-52.

4.Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды (клиника, диагностика, хирургия). М., 2000, 208 с.

5.Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Соколов В.В. и др. Карциноидные и злокачественные неэпителиальные опухоли легких. Российский онкологический журнал, 2002, N 4, c. 4-10.

6.Rena O., Filosso P.L., Ruffini E., Ollaro A. Bronchopulmonary carcinoid tumours. Minerva. Chir., 2002,Aug; 57(4):403-23.

7.Cardillo G., Sera F., Di Martino M., et al. Bronchial carcinoid tumors: nodal status and long-term survival after resection. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1781-5.

8.Quaedvlieg PFHJ, Visser O, Lamers CBHW, et al. Epidemiology and survival in patients with carcinoid disease in the Netherlands. An epidemiological study with 2391 patients. Ann Oncol, 2001; 12: 1295 - 300.

9.Fiala P., Petraskova K., Cernohorsky S. et al. Bronchial carcinoid tumors: long-term outcome after surgery. Neoplasma, 2003;50(1):60-5.

10.McCaughan BC, Martini N, Bains MS. Bronchial carcinoids. Review of 124 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 8 - 17.

11.Cooper WA, Thourani VH, Gal AA, Lee RB, Mansour KA, Miller JI. The surgical spectrum of pulmonary neuroendocrine neoplasms. Chest 2001; 119: 114 - 8.

12.Godwin JD, II. Carcinoid tumors: an analysis of 2837 cases. Cancer 1975; 36:560-569.

13.Grote TH, Macon WR, Davis B, Greco FA, Johnson DH. Atypical carcinoid of the lung: a distinct clinicopathologic entity. Chest 1988; 93:370-375.

14.Harpole DH, Jr, Feldman JM, Buchanan S, Young WG, Wolfe WG. Bronchial carcinoid tumors: a retrospective analysis of 126 patients. Ann Thorac Surg 1992; 54:50-55.

15.Kayser K, Kayser C, Rahn W, Bovin NV, Gabius H-J. Carcinoid tumors of the lung: immuno- and ligandohistochemistry, analysis of integrated optical density, syntactic structure analysis, clinical data, and prognosis of patients treated surgically. J Surg Oncol 1996; 63: 99 - 106.

16.Erasmus JJ, McAdams HP, Patz EF Jr, Coleman RE, Ahuja V, Goodman PC. Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 1369 - 73.

17.Cote M.L., Wenzlaff A.S., Philip P.A., Schwartz A.G. Secondary cancers after a lung carcinoid primary: a population-based analysis.Lung Cancer, 2006,Jun;52(3):273-9.

18.Paladugu RR, Benfield JR, Pak HY, Ross RK, Teplitz RL. Bronchopulmonary Kulchitzky cell carcinoma: a new classification scheme for typical and atypical carcinoids. Cancer 1985; 55:1303-1311.

19.Warren WH, Faber LP, Gould VE. Neuroendocrine neoplasms of the lung: a clinicopathologic update. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:321-332.

20.UICC. TNM classification of malignant tumours, 5th and 6th eds. Geneva: UICC, 1997 and 2002.

21.Бебезов Б.Х. Карциноидные опухоли легкого (клиника, диагностика, хирургическое лечение и прогноз). Автореф. дисс.... кан. мед. наук. М., 1998, 19 с.

22.Forster BB, Müller NL, Miller RR, Nelems B, Evans KG. Neuroendocrine carcinomas of the lung: clinical, radiologic, and pathologic correlation. Radiology 1989; 170:441-445.

23.Travis W.D., Gal A.A., Colby T.V. et al. Reproducibility of neuroendocrine lung tumor classification. Hum. Pathol., 1998, 29, 272-279.

24.Colby T.V., Koss M.N., Travis W.D. Carcinoid and other neuroendocrine tumors. In: Colby TV, Koss MN, Travis WD, eds. Atlas of tumor pathology: tumors of the lower respiratory tract, fasc 13, ser 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1995; 287-317.

25.Ducrocq X, Thomas P, Massard G, et al. Operative risk and prognostic factors of typical bronchial carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 1998; 65:1410-1414.

26.Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Neoplasms of pulmonary neuroendocrine cells. In: Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP, eds. Diagnosis of diseases of the chest. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1991; 1476-1497.

27.Rosado de Christenson ML, Abbott GF, Kirejczyk WM, Galvin JR, Travis WD. Thoracic carcinoids: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1999; 19:707-736.

28.Fink G, Krelbaum T, Yellin A, et al. Pulmonary carcinoid: presentation, diagnosis, and outcome in 142 cases in Israel and review of 640 cases from the literature. Chest 2001; 119: 1647 - 51.

29.Filosso PL, Rena O, Donati G, et al. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 303 - 9.

30.Dusmet ME, McKneally MF. Pulmonary and thymic carcinoid tumors. World J Surg 1996; 20:189-195.

31.Melmon KL, Sjoersma A, Mason DT. Distinctive clinical and therapeutic aspects of the syndrome associated with bronchial carcinoid tumors. Am J Med 1965; 39:568-581.

32.Buck JL, Sobin LH. Carcinoids of the gastrointestinal tract. RadioGraphics 1990; 10:1081-1095.

33.Karmy-Jones R, Vallières E. Carcinoid crisis after biopsy of a bronchial carcinoid. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1403 - 5.

34.Godshall D. The carcinoid syndrome: an unusual cause of valvular heart disease. J Emerg Med 2001; 21: 21 - 5.

35.Hage R., Brutel de la Rivière A., Seldenrijk C. et al. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article.Annals of Surgical Oncology 10:697-704 (2003)

36.Melmed S, Ziel FH, Braunstein GD, Downs T, Frohman LA. Medical management of acromegaly due to ectopic production of growth hormone-releasing hormone by a carcinoid tumor. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 395 - 9.

37.Aniszewski JP, Young WF Jr, Thompson GB, Grant CS, Van Heerden JA. Cushing syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg 2001; 25: 934 - 40.

38.Shin MS, Berland LL, Myers JL, Clary G, Zorn GL. CT demonstration of an ossifying bronchial carcinoid simulating broncholithiasis. AJR Am J Roentgenol 1989; 153:51-52.

39.Squerzanti A., Basteri V., Antinolfi G. et al. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. Radiol Med (Torino) 2002,Oct; 104(4):273-84.

40.Müller NL, Miller RR. Neuroendocrine carcinomas of the lung. Semin Roentgenol 1990; 25:96-104.

41.Zidi A., Douira W., Hantous-Zannad S. et al. Imaging of bronchial carcinoid tumors: 20 cases. Rev Pneumol Clin, 2006,Dec;62(6 Pt 1):380-5.

42.Jeung Mi-Y., Gasser B., Gangi A. et al. Bronchial Carcinoid Tumors of the Thorax: Spectrum of Radiologic Findings. Radiographics. 2002;22:351-365.

43.Magid D, Siegelman SS, Eggleston JC, Fishman EK, Zerhouni EA. Pulmonary carcinoid tumors: CT assessment. J Comput Assist Tomogr 1989; 13:244-247

44.Naidich DP. CT/MR correlation in the evaluation of tracheobronchial neoplasia. Radiol Clin North Am 1990; 28:555-571.

45.Aronchick JM, Wexler JA, Christen B, Miller W, Epstein D, Gefter WB. Computed tomography of bronchial carcinoid. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:71-74.

46.Webb WR, Gamsu G, Birnberg FA. CT appearance of bronchial carcinoid with recurrent pneumonia and hyperplastic hilar lymphadenopathy. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:707-709.

47.Gould PM, Bonner JA, Sawyer TE, Deschamps C, Lange CM, Li H. Bronchial carcinoid tumors: importance of prognostic factors that influence patterns of recurrence and overall survival. Radiology 1998; 208:181-185.

48.Paillas W., Mono-Sibilot D., Lantuejoul S. et al. Bronchial carcinoid tumors: role of imaging for diagnosis and local staging. J.Radiol.,2004,Oct;85(10 Pt 1):1711-9.

49.Erasmus JJ, McAdams HP, Patz EF, Jr, Coleman RE, Ahuja V, Goodman PC. Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1369-1373.

50.Taal BG, Hoefnagel CA, Valdes Olmos RA, Boot H, Beijnen JH. Palliative effect of metaiodobenzylguanidine in metastatic carcinoid tumors. J Clin Oncol 1996; 14: 1829 - 38.

51.Todd TR, Cooper JD, Weissberg D, Delarue NC, Pearson FG. Bronchial carcinoid tumors: twenty yearsexperience. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:532-536.

52.Beasley MB, Thunnissen FBJM, Brambilla E, et al. Pulmonary atypical carcinoid: predictors of survival in 106 cases. Hum Pathol, 2000; 31: 1255 - 65.

53.Schereurs AJ, Westermann CJ, van den Bosch JM, Vanderschueren RG, Brutel de la Rivière A, Knaepen PJ. A twenty-five-year follow-up of ninety-three resected typical carcinoid tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1470-1475.

54.Martini N, Zaman MB, Bain MS, et al. Treatment and prognosis in bronchial carcinoids involving regional lymph nodes. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1-7.

55.Marty-Ané CH, Costes V, Pujol JL, Alauzen M, Baldet P, Mary H. Carcinoid tumors of the lung: do atypical features require aggressive management?. Ann Thorac Surg 1995; 59:78-83.

56.Carretta A, Ceresoli GL, Arrigoni G, et al. Diagnostic and therapeutic management of neuroendocrine lung tumors: a clinical study of 44 cases. Lung Cancer 2000; 29: 217 - 25.

57.Nakamura Y, Shimokawa S, Ishibe R, Ikee T, Taire A. Pulmonary carcinoid found in a patient who presented with initial symptoms of brain metastasis: report of a case. Surg Today 2001; 31: 510 - 2.

58.Öberg K. Chemotherapy and biotherapy in the treatment of neuroendocrine tumours. Ann Oncol 2001; 12: S111 - 4.

59.Mills SE, Cooper PH, Walker AN, Kron IL. Atypical carcinoid tumor of the lung. A clinicopathologic study of 17 cases. Am J Surg Pathol 1982; 6: 643 - 54.

60.Grote TH, Macon WR, Davis B, Greco AF, Johnson DH. Atypical carcinoid of the lung. A distinct clinicopathologic entity. Chest 1988; 93: 370 - 5.

61.Moertel CG, Kvols LK, O’Connell MJ, Rubin J. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 1991; 68: 227 - 32.

62.Janson ET, Oberg K: Long-term management of the carcinoid syndrome: Treatment with octreotide alone and in combination with alpha-interferon. Acta Oncol 32:225-229, 1993

63.Granberg D, Eriksson B, Wilander E, et al. Experience in treatment of metastatic pulmonary carcinoid tumors. Ann Oncol 2001; 12: 1383 - 91.

64.Oberg K, Ericksson B: The role of interferon in the management of carcinoid tumors. Acta Oncol 30:519-522, 1991.

65.Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. ГЕОТАР Медицина, 2000, 600 с.

66.Соколов В.В., Телегина Л.В. , Филоненко Е.В. и др. Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия у больной с множественными карциноидами гортани, трахеи и бронхов. Российский онкологический журнал 4, 2006, с.45-47

67.Sutedja G, Golding RP, Postmus PE. High resolution computed tomography in patients referred for intraluminal bronchoscopic therapy with curative intent. Eur Respir J 1996; 9: 1020 - 3.

68.Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T, Inai K, Dohi K. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999; 115: 1500 - 6.

69.Van Boxem TJ, Golding RP, Venmans BJ, Postmus PE, Sutedja TG. High-resolution CT in patients with intraluminal typical bronchial carcinoid tumors treated with bronchoscopic therapy. Chest 2000; 117: 125 - 8.

70.Codrington H, Sutedja T, Golding R, van Mourik J, Risse E, Postmus PE. Unusual pulmonary lesions: case 2. Endobronchial carcinoid of the lung. J Clin Oncol 2002; 20: 2747 - 8.

71.Mineo T.C., Guggino G., Mineo D. et al. Relevance of lymph node micrometastases in radically resected endobronchial carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 2005, Aug;80(2):428-32.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli41256645

: 09.3. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, К.И. Колбанов

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IV

type: dkli00023


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 774 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 | 944 | 945 | 946 | 947 | 948 | 949 | 950 | 951 | 952 | 953 | 954 | 955 | 956 | 957 | 958 | 959 | 960 | 961 | 962 | 963 | 964 | 965 | 966 | 967 | 968 | 969 | 970 | 971 | 972 | 973 | 974 | 975 | 976 | 977 | 978 | 979 | 980 | 981 | 982 | 983 | 984 | 985 | 986 | 987 | 988 | 989 | 990 | 991 | 992 | 993 | 994 | 995 | 996 | 997 | 998 | 999 | 1000 | 1001 | 1002 | 1003 | 1004 | 1005 | 1006 | 1007 | 1008 | 1009 | 1010 | 1011 | 1012 | 1013 | 1014 | 1015 | 1016 | 1017 | 1018 | 1019 | 1020 | 1021 | 1022 | 1023 | 1024 | 1025 | 1026 | 1027 | 1028 | 1029 | 1030 | 1031 | 1032 | 1033 | 1034 | 1035 | 1036 | 1037 | 1038 | 1039 | 1040 | 1041 | 1042 | 1043 | 1044 | 1045 | 1046 | 1047 | 1048 | 1049 | 1050 | 1051 | 1052 | 1053 | 1054 | 1055 | 1056 | 1057 | 1058 | 1059 | 1060 | 1061 | 1062 | 1063 | 1064 | 1065 | 1066 | 1067 | 1068 | 1069 | 1070 | 1071 | 1072 | 1073 | 1074 | 1075 | 1076 | 1077 | 1078 | 1079 | 1080 | 1081 | 1082 | 1083 | 1084 | 1085 | 1086 | 1087 | 1088 | 1089 | 1090 | 1091 | 1092 | 1093 | 1094 | 1095 | 1096 | 1097 | 1098 | 1099 | 1100 | 1101 | 1102 | 1103 | 1104 | 1105 | 1106 | 1107 | 1108 | 1109 | 1110 | 1111 | 1112 | 1113 | 1114 | 1115 | 1116 | 1117 | 1118 | 1119 | 1120 | 1121 | 1122 | 1123 | 1124 | 1125 | 1126 | 1127 | 1128 | 1129 | 1130 | 1131 | 1132 | 1133 | 1134 | 1135 | 1136 | 1137 | 1138 | 1139 | 1140 | 1141 | 1142 | 1143 | 1144 | 1145 | 1146 | 1147 | 1148 | 1149 | 1150 | 1151 | 1152 | 1153 | 1154 | 1155 | 1156 | 1157 | 1158 | 1159 | 1160 | 1161 | 1162 | 1163 | 1164 | 1165 | 1166 | 1167 | 1168 | 1169 | 1170 | 1171 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)