 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ (НАРУШЕНИЯ)Чтобы подтвердить наличие заболевания, приводящего к нарушению функции дыхания, используют клинико-анамнестические сведения, физикальное обследование, лабораторно-инструментальные методы исследований. Центральной фигурой в постановке клинического диагноза всегда остается врач. Современные подходы к постановке диагноза БОД представлены в соответствующих главах настоящего руководства. Несмотря на сформулированные в них четкие диагностические критерии, существует вероятность неправильно оценить тяжесть нарушений и симптомов: одышки, сухих хрипов, других параметров (недооценка или переоценка). Смещение оценок в ту или иную сторону может исходить и от пациента. Так, длительно болеющие часто недооценивают тяжесть своего состояния, а эмоционально лабильные пациенты переоценивают тяжесть симптомов. Эти трудности следует принимать во внимание, приступая к медицинской оценке нарушений. Врач должен определить все клинические и физиологические параметры, дать общую суммарную оценку полученных результатов. Наиболее полное представление о степени нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с клиническими проявлениями дают функциональные методы исследования. Функциональные методы не могут быть способом первичной постановки диагноза при какой-либо нозологической форме, но помогут оценить отдельные синдромы нарушения ФВД. С современных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативен такой показатель, как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ<sub>1</sub>), для больных с рестриктивным типом нарушений - объем форсированного выдоха (ОФВ) [19, 21, 22]. Для оценки ФВД чаще всего используют спирометрию, которую проводят на специальном оборудовании в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) по стандартизации спирометрии. При проведении данного метода исследования необходимо четко соблюдать условия проведения (следует напомнить, что перед исследованием нельзя курить в течение 1 ч, принимать пищу в течение 2 ч, измерения проводить в положении сидя, не принимать по возможности в течение 6 ч бронходилататоры короткого действия и в течение 24 ч - пролонгированного действия) [1, 20, 24]. Оценка ФВД особенно информативна при постановке диагноза БА у пациентов старше 5 лет и включает определение ОФВ<sub>1</sub>, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей. В руководстве Американской медицинской ассоциации (АМА) особо выделено, что критерии тяжести нарушений при БА базируются на данных спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ<sub>1</sub>, ФЖЕЛ/ОФВ<sub>1</sub>), или определении диффузионной способности легких (ДСЛ, или диффузионная способность легких по моноксиду углерода - DL<sub>CO</sub>), или уровне максимального потребления кислорода при физической нагрузке (VO<sub>2</sub>max) [24]. Значимость этих данных не равноценна: если с помощью спирометрии возможно хорошо документировать тяжелое нарушение, то результаты ДСЛ уже не могут существенно изменить эту оценку. Кроме того, определение ДСЛ в России практически не осуществляют в амбулаторной практике изза высокой стоимости оборудования и ограниченного числа хорошо обученных специалистов. Но в соответствии со стандартами Управления социальной защиты США, метод ДСЛ рекомендован АТS для определения полной утраты трудоспособности для больных с ХОБЛ и диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (ДПЗЛ) известной и неизвестной этиологии, пороговый уровень ДСЛ при этом составляет 40% от должных величин. Как уже описано выше, тяжесть одышки, как субъективный признак, и данные рентгенологического исследования имеют меньшее значение для оценки нарушения, чем спирометрия. Не рассматривают в качестве обязательного стандарта при оценке нарушений и процедуру измерения газового состава крови, но снижение парциального давления (РаО<sub>2</sub>) ниже 55 мм рт.ст. (при измерении индивидуального показателя в условиях, соответствующих измерению в покое на уровне моря) - несомненный критерий тяжелого нарушения. Снижение РаО<sub>2</sub> < 60 мм рт.ст. может иметь решающее значение для оценки гипоксемии, обусловленной такими процессами, как артериальная легочная гипертензия, легочное сердце, нарастающая тяжелая гипоксемия под действием физической нагрузки при эритроцитозе (РаО<sub>2</sub> в норме 90 - 100 мм рт.ст., или 12,0 - 13,3 кПа). Сдвиги этого показателя могут быть обусловлены патологией, приводящей к изменению ФВД и дыхательной функции крови, нарушениями тканевого метаболизма, в частности тканевой гипоксией. Тесты с физической нагрузкой тоже не обязательны, особенно в тех случаях, когда тяжесть нарушения документирована спирографией или ДСЛ. Но данный тест может быть полезным тогда, когда субъективные жалобы больного не соответствуют полученным при классической спирометрии данным или когда при проведении тестирования пациент не может сделать максимальное и адекватное дыхательное усилие. Таким образом, для оценки нарушения можно использовать какой-то один показатель, если он низкий, и не проводить исследование других параметров. Это правило применимо к БА, на примере которой будут представлены подходы к рейтинговой оценке нарушений. Как правило, исследование начинают со спирометрии, которая позволяет оценивать такие физиологические параметры, важные для БА, как тяжесть, обратимость обструкции, бронхиальная гиперреактивность. С помощью спирометрии оценивают тяжесть обструкции у пациента в период нормального самочувствия после введения бронходилататора следующим образом: 1. легкая степень: ОФВ<sub>1</sub> 770% от должного объема; 2. средняя степень: ОФВ<sub>1</sub> = 50 - 69% от должного объема; 3. тяжелая степень: ОФВ<sub>1</sub> 50% от должного объема. Спирометрия позволяет также определить возможность обратимости обструкции. Для этого проводят тесты с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 - 800 мкг у взрослых, 200 мкг у детей, тербуталин в дозе до 1000 мкг у взрослых, ипратропия бромид - до 80 мкг). При улучшении ОФВ<sub>1</sub> на 15% (в ATS на 12%) или по крайней мере на 200 мл констатируют возможность обратимости обструкции. При улучшении ОФВ<sub>1</sub> менее чем на 15% (в руководстве ATS на 12%) назначают пробную стероидную терапию (не менее 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день или преднизолона 30 - 40 мг в течение 1 - 2 нед). Улучшение ОФВ<sub>1</sub> на 20% при назначении стероидов подтверждает обратимость обструкции, характерной для БА. Если ОФВ<sub>1</sub> равен в нижней границе нормы или выше, то определяют бронхиальную гиперреактивность, для чего проводят нагрузочные тесты. В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены как концентрация агента, вызывающего падение ОФВ<sub>1</sub> на 20% (или РС 20). Наличие гиперреактивности констатируют тогда, когда РС 20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В клинической практике и педиатрии используют тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки происходит снижение ОФВ<sub>1</sub> на 15% или более от исходного уровня. Чтобы определить степень тяжести нарушений, в клиническом руководстве АТS рекомендуют определять их рейтинг (ранг). При ранжировании нарушений во внимание принимают как физиологические параметры, а именно тяжесть обструкции - изменения показателя ОФВ<sub>1</sub> (степень дыхательных расстройств, или максимально достигаемая пациентом величина после применения бронходилататора, выраженная в процентах должных величин), изменения обратимости ОФВ<sub>1</sub> (или степень бронхиальной гиперреактивности), так и клинические параметры (минимальный объем фармакотерапии, необходимый для сохранения стабильного состояния). При ранжировании нарушений (физиологические параметры) в случае изменения показателя ОФВ<sub>1</sub> (FEV<sub>1</sub>) после введения бронходилататора (% от должных величин) дают следующую оценку в баллах от 0 до 4:
- 0 баллов - нижняя граница нормы или выше; - 1 балл - 70 (нижняя граница нормы); - 2 балла - 60 - 69; - 3 балла - 50 - 59; - 4 балла - менее 50. Следующая ступень ранжирования нарушений по физиологическим параметрам - определение баллов, связанных со степенью обратимости бронхиальной обструкции или с бронхиальной гиперреактивностью. Необходимость использовать тест на обратимость бронхообструкции или тест на гиперреактивность дыхательных путей при ранжировании степени нарушения зависит от исходного ОФВ<sub>1</sub>. Если ОФВ<sub>1</sub> (FEV<sub>1</sub>) 70%, определяют бронхиальную гиперреактивность; если ОФВ<sub>1</sub> (FEV<sub>1</sub>) < 70%, определяют обратимость обструкции. Обратимость бронхообструкции рассчитывают так: [(ОФВ<sub>1</sub> после бронхолитика - ОФВ<sub>1</sub> до бронхолитика) *100%]:: ОФВ<sub>1</sub> до бронхолитика. Степень бронхиальной гиперреактивности определяют по показателю РС 20. Ответ дыхательных путей выражается как концентрация агента, провоцирующая падение ОФВ<sub>1</sub> на 20% от наихудшего предшествовавшего исследования. Используют логарифмическую шкалу, при этом оценивают две последние точки. Формула линейного изменения кривой РС 20 от логарифма кривой доза - ответ высчитывают по следующей формуле: РС 20 = antilog C<sub>1</sub>+(log C<sub>2</sub> - log C<sub>1</sub>) x (20 - R<sub>1</sub>):(R<sub>2</sub> - R<sub>1</sub>). Ранжирование нарушений (физиологические параметры) по изменению обратимости ОФВ<sub>1</sub> осуществляют с присвоением баллов от 0 до 3: --- 0 баллов - изменение ОФВ<sub>1</sub> < 10%; --- 1 балл - 10 - 19%; --- 2 балла - 20 - 29%; --- 3 балла - более 30%. Степень бронхиальной реактивности по РС 20 ранжируют следующим образом: --- 0 баллов - РС 20 мг/мл (или его эквивалент) > 8; --- 1 балл - 8,0 - 0,6; --- 2 балла - 0,6 - 0,125; --- 3 балла - ≤,125. Следующий этап ранжирования тяжести нарушений включает клинические параметры. Симптомы - клинический компонент диагноза БА, но по причине их субъективной природы они не могут быть критерием для ранжирования нарушения. Частоту обострений, требующих срочного амбулаторного лечения или госпитализации, широко используют в определении степени нарушений. Однако на фоне современной противовоспалительной терапии частота обращений за срочной амбулаторной помощью или госпитализацией скорее указывает на неадекватность лечения и неудачи при достижении целей лечения. Наиболее надежны показатели тяжести заболевания и наиболее полезные показатели для оценки нарушения - характер и объем фармакотерапии, необходимой для контроля заболевания. - 0 баллов - пациент, у которого фармакотерапия отсутствует; - 1 балл - ситуационное (не ежедневное) применение бронхорасширяющих препаратов и/или кромоны - стабилизаторы тучных клеток (не ежедневно); - 2 балла - ежедневное использование бронхорасширяющих препаратов, и/или ежедневное использование кромонов, и/или ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) < 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС; - 3 балла - ежедневная потребность в приеме бронхорасширяющих препаратов и ежедневный прием высоких доз ИГКС - более 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС либо 1 - 3 раза в год системные ГКС; - 4 балла - ежедневная потребность в бронходилататорах на фоне приема высоких доз ГКС - суточная доза БДП>1000 мкг, или эквипотентные дозы других ИГКС, или регулярный прием системных ГКС. При ранжировании принимают во внимание то обстоятельство, что перечисленные препараты необходимы минимумом для контроля БА, и снижение их дозировки приводит к обострению болезни и ухудшению легочной функции. Далее следует общая оценка нарушения по сумме выявленных баллов, или суммарный рейтинг - попытка стандартизировать метод, позволяющий количественно выразить влияние болезни на жизнь субъекта, а не количественно оценить тяжесть самого заболевания. Чтобы описать тяжесть течения заболевания, используют шкалу клинической тяжести симптомов, описанную в других главах данного клинического руководства. Степень нарушения высчитывают как сумму баллов трех параметров: показателей ОФВ<sub>1</sub> после введения бронходилататора (0 - 4 балла), степени обратимости бронхиальной обструкции или бронхиальной гиперреактивности (0 - 3 балла) и потребности в медикаментозном лечении (0 - 4 балла). Класс нарушения имеет градации от 0 до V (V - абсолютное нарушение/ограничение жизнедеятельности определяют как неконтролируемую БА). Шкала класса нарушений в рекомендациях ATS: - 0 - 0 баллов; - I - 1 - 3 балла; - II - 4 - 6 баллов; - III - 7 - 9 баллов; - IV - 10 - 11 баллов; - V - неконтролируемая БА: несмотря на лечение пероральным преднизолоном 20 мг, ОФВ<sub>1</sub> остается ниже предельных 50%. Представленная шкала класса нарушений может быть экстраполирована на шкалу нарушений функции дыхания в отечественных классификациях, критериях и методических рекомендациях, а именно [7]: --- I класс нарушений можно рассматривать как незначительные; --- II класс - как умеренные; --- III класс - как значительные; --- IV - V класс - как значительно выраженные изменения. type: dkli00495 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1108 | Нарушение авторских прав |