АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. В дифференциально-диагностический ряд в первую очередь следует ставить фиброзирующие альвеолиты (хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов) и бронхиальную астму. Проведение рентгенологического и бронхологического исследований легко исключает наличие фиброзирующих альвеолитов, для которых типичны интерстициальная инфильтрация легочной ткани, лимфоцитарный (а иногда и эозинофильно-лимфоцитарный) характер бронхоальвеолярного смыва и соответствующие результаты чрезбронхиальной внутрилегочной биопсии (гранулемы, инфильтрация иммунокомпетентными клетками).

Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Мало того, существовавшая многие годы терминологическая неопределенность по меньшей мере не вносила ясности и простоты в лечебно-диагностический процесс и способствовала возникновению большого числа погрешностей как в диагностике, так и в лечении этих двух широко распространенных болезней. К началу нового тысячелетия (2000 - 2002) появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Конечно, в крайних позициях, т. е. при ярко выраженных (классических) клинико-лабораторных признаках БА и ХОБЛ, дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто.

Общим для этих заболеваний являются хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен, но оно не аллергическое воспаление. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же, как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но, в отличие от БА, воспаление при ХОБЛ этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких«;, что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не свойственно классической БА. И, наконец, рассмотрим клинические проявления. Для БА характерны волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ - неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости. Основные пункты для современной диагностики этих двух болезней представлены в табл. 8-13.

Таблица 8-13. Ведущие отправные пункты диагностики БА и ХОБЛ

Для больных БА характерен классический список факторов риска - аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленном загрязнении и некоторых производственных факторах (силиций, кадмий).

Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.

Важнейшим компонентом диагностики является анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерны волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии. Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. У больных БА чувствительность к минимальным симптомам болезни высока, что в большинстве случаев заставляет их без промедления обращаться за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни - кашель, проявляющийся по утрам, обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка, а это обычно происходит через 8 - 10 лет после появления первого признака болезни - кашля. Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.

Изменения функции внешнего дыхания также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний - волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.

Особую (и весьма существенную - до 25%) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний.

Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики больных БА и ХОБЛ, что позволяет существенно избежать большого количества стандартных ошибок.

На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой. Приведенная ниже табл. 8-14 суммирует основные отличительные признаки этих заболеваний, позволяющих легко избежать диагностических ошибок.

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При I стадии - это выявление отличий от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. Это в первую очередь различные варианты хронических бронхитов и полисинуситов. В подобных ситуациях помогает применение специальных фармакологических тестов на выявление бронхиальной гиперреактивности и тестов с физической нагрузкой, а также наблюдение за динамикой ОФВ₁. Особые сложности возникают при проведении дифференциального диагноза у больных с III стадией ХОБЛ. Сложность заключается не только в тяжести больных и

Таблица 8-14. Отличительные от ХОБЛ признаки некоторых хронических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой (по GOLD)

выраженности необратимых изменений, но и в большом наборе сосуществующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена), которые нередко возникают во второй половине жизни, особенно при длительном воздействии факторов экологической агрессии, ставших для больных привычным явлением.

В этих ситуациях необходимо выявлять ведущее заболевание, приносящее в момент обследования максимальные неудобства больному. При формулировании диагноза следует указывать стадию, фазу заболевания (стабильная или обострение) и осложнения. Следует подчеркнуть, что указание в диагнозе эмфиземы или хронического бронхита нецелесообразно, поскольку это обязательные компоненты ХОБЛ, не отражают весь объем патологических состояний в паренхиме легких и воздухоносных путях, поэтому их не используют в формулировке (GOLD,2006).

type: dkli00138

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1599 | Нарушение авторских прав